Читать книгу: «Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга», страница 43

Вчера умерла женщина, которую я отказался повторно оперировать по поводу рецидивирующего кровотечения из варикозных вен дна желудка. Для получения «second opinion» я порекомендовал родственникам близкого им по бурской крови доктора Р., который больную и прооперировал – после проксимальной резекции желудка она так и не пришла в сознание и умерла, три недели проведя в отделении интенсивной терапии.

Теперь, похоже, настала моя очередь… Игнат Монсон и терапевт доктор Омар неделю лечили по поводу парааппендикулярного абсцесса женщину со спинномозговым рассеянным склерозом, параличом ног, пролежнями в области крестца. Монсон вскрыл абсцесс через небольшой кожный разрез и вставил туда тонкий катетер, но опорожнение гнойника было явно недостаточным. Монсон на уик-энд возил своих детишек в Крюгер-парк и просил меня приглядеть за больной. Я смотрел её в субботу и воскресенье, и написал мою рекомендацию Монсону – сделать дренирующий разрез побольше.

Раз-два в год Игнат проводит курсы ATLS – за какую-то там плату обучает врачей провинции американской системе подхода к оказанию помощи больным с травмой. Курсы занимают Игната с 8:00 утра до 7:00 вечера в течение четырёх дней – на лечение частных больных при таком раскладе времени не остаётся, поэтому Игнат обратился ко мне с просьбой вторично прооперировать его больную. Ну, я, сгоряча-то, согласился было: перевёл больную в отделение интенсивной терапии (ICU) – больная, по-моему, пребывала в септическом шоке – и попросил Марию, жену Игната, оценить возможности больной перенести операцию.

«Рындин, она умирает» – сказала Мария, посмотрев больную, но от дачи наркоза для операции, к моему удивлению, не отказалась, – «Давай попробуем подготовить её. Завтра весь день я буду занята на ATLS-курсах с Монсоном⁸⁶, мы сможем оперировать её только после 7 вечера».

День подготовки в ICU состояния больной существенно не улучшил. Я выяснил, что, хотя пациентка была госпитализирована из дома престарелых, у неё есть дочь. Связался с ней: «Мефру, мама ваша в очень плохом состоянии. Доктор Монсон попросил меня вторично оперировать её. Сегодня она настолько плоха, что об операции речи быть не может. Мы вернёмся к оценке её состояния завтра. Но в любом случае риск операции крайне велик – ваша мама может умереть во время операции и вскоре после неё. Что вы думаете по этому поводу?»

У меня была надежда, что хоть дочь откажется от операции, но женщина разочаровала меня: «Хорошо, доктор, do your best». Это чёртово «do your best» вовсе не означает «делайте так, как вы считаете лучше для больной». Это чёртово «do your best» можно повернуть, как дышло, в любую сторону – и за врача, и против него.

Перспектива иметь Марию недосягаемой в течение всего дня – они выключают мобильники во время занятий ATLS – меня не очень устраивала, я ведь тоже могу быть занят на операции в провинциальном госпитале. К кому же должны будут обращаться сёстры ICU, если больная резко поплохеет? На следуюшее утро я обратился к главе местной анестезиологической мафии буров: «Доктор Смит, вы для меня – «топ» анестезиологической мысли в провинции. Посмотрите, пжста, больную и скажите своё мнение – можно ли её оперировать»?

Мафиози, похоже, никогда ни одному больному не отказал в общем обезболивании для операции – он только иногда требовал какое-то время для подготовки больного к такому сражению. Он и в этот раз не оправдал моих надежд: «Доктор Рындин, дайте нам ночь на подготовку – у больной очень низкий калий крови, а завтра после обеда мы можем обеспечить вам наркоз». И этот не поддержал меня…

Звоню доктору Р., тому самому «second opinion», который прекрасно сопроводил на тот свет больную с цирррозом печени и кровотечением из варикозных вен дна желудка: «Доктор, у меня для вас есть очень дерьмовый случай – вы ж понимаете, что ни один хирург не направит коллеге хорошего больного. Больная, похоже, просто подошла к терминальной стадии своей болезни, но, с другой стороны, не совсем прилично позволять ей умереть с большим гнойником в правой подвздошной области. Тут, я бы сказал, политическое дело. Больная, как мне кажется, умрёт в любом случае. Но одно дело, если она умрет в руках Монсона-Ортеги или моих, скажут: «Ах, эта кубино-русская мафия невежественных врачей». Совсем другое дело, если она умрёт в ваших руках, люди будут восхвалять ваше имя: «Ну, уж если даже сам доктор Р. и Смит не помогли, значит Бог так решил».

Молодой бур любезно посмотрел больную и дал рекомендации, примерно такие, которые я написал для Монсона в уик-энд: «Расширить разрез, промыть гнойную полость и широко задренировать».

«Док, я не могу злоупотреблять вашей добротой за несчастную оплату консультации – операция и последующее наблюдение за больной в ICU принесёт вам значительно большее финансовое удовлетворение за моральный ущерб вовлечения в это мерзкое дело. Берёте больную?»

«Oh, yes, I can do it for you». Это был тот редкий случай, когда дурацкое выражение «I can do it for you» отражает истинный смысл ситуации: он берёт больную на себя и будет её оперировать ради моего спасения, но никак не ради спасения больной. Ну, как тут не быть благодарным?

У меня вообще дурной глаз: если я сказал «Больной помрёт», нет силы, которая может избавить несчастного от смерти. Больную прооперировали вчера, она на аппарате искусственной вентиляции лёгких. Опытные сёстры ICU говорили мне и до операции: «Док, если мы посадим эту больную на аппарат, мы её не снимем с него», – а эти тётки знают, о чём они говорят.

Я был бы счастлив ошибиться. Но сейчас речь не обо мне, а родственниках такого рода критических больных.

В книжке по юридическим аспектам медицины ЮАР написано чёрным по белому: «Взаимоотношения врача и пациента – их частное дело. …Принимаясь за лечение больного, врач не даёт никаких гарантий на излечение – он берёт на себя обязательство делать всё, что в его силах для этого». Обращаю внимание – «в его силах». Это значит, применительно к данному случаю, в силах доктора Рындина, в Африке, в ЮАР, в провинции Лимпопо, а не в силах медицины вообще, в руках российского Хирурга-от-Бога Dr. Genius’a, который недавно осчастливил клинику Мэйо своим 20-минутным визитом.

Я заметил, что большинство любящих родственников панически боятся взять на себя решение вопроса «Будем продолжать агонию нашей любимой мамы/ бабушки или мужа/папы/дедушки либо дадим им без мучений завершить их жизненный путь»?

Другие очень быстро устают даже от непродолжительной фатальной болезни любимых людей и срываются на врачах: «Ах, делайте всё, что вы считаете нужным». В их глазах я читаю только два решения: либо бабушка или дедушка становятся, как и прежде, не требующими от них никаких особых забот, а если нет – то пусть они поскорее умирают.

Вот тут и наступает время выхода на сцену «Хирурга-от-Бога». Ловко манипулируя на бесстыдстве родичей, Хирург-от-Бога оперирует уставшего от жизни больного (вместе с предоперационной «реанимацией» это потянет долларов на пятьсот), далее без особого напряжения ведёт его в ICU (по скромнейшим расценкам страховых компаний ЮАР, каждый день 10-минутный визит приносит ему 50 долларов) – на круг двухнедельная проводка такого больного от первой консультации до смерти приносит хирургу 1,5–2 тыс долларов.

Чеченец Бекхан Хациев во время дискуссии на эту тему нашёл подходящую цитату Льва Толстого (лень искать книгу для точности цитирования): «Современная медицина нарушила торжество умирания».

Я бы добавил: «… развратила человеческий разум ложной надеждой на бессмертие».

165. Слава! Ты забрался в такую жопу

Вот вам, господа коллеги и граждане налогоплательщики, пример открытого представления противоречивой хирургической тактики одним доктором (В. Рындиным) на постоянно действующем M&M meeting’e в виртуальной курительной зале Russian Surginet’a – и снимания с него исподнего для общественной порки другим доктором (неким Мишей К.).

Всё началось с моего в вольном стиле изложения ситуации в операционной частного госпиталя, куда меня позвал мой друг Тхлелане для подзаработать полсотню баксов – помочь ему в удалении жёлчного пузыря у очень больной и такой же толстой тётки.

Я далеко не ас в хирургии этой области, но Тхлелане и ещё хуже: во всех предыдущих операциях по удалению жёлчного пузыря он отдавал мне 70 % работы по самому опасному этапу операции – выделению-превязке пузырного протока и пузырной артерии, выделению самого пузыря из его ложа.

Важность такой степени доверия трудно переоценить: африканцы не склонны доверять белым. А в ЮАР сам нынешний президент учит своих детей: «Нельзя доверять белым»! Ну, их история научила такой форме защитной философии.

В тот день Тхлелане был максимально осторожен – вхождение в живот заняло у него в два раза больше времени, нежели обычное его архинеторопливое оперирование. В области жёлчного пузыря мы встретили воспалительную массу – к пузырю подпаялись большой сальник и петли кишок… После продвижения в животе со скростью 1 см/15 мин мы наконец-то увидели стенку жёлчного пузыря – она была зловеще чёрного цвета. Это состояние называется гангреной жёлчного пузыря – в Европах и Америках такие запущенные случаи встречаются часто, а для нас это большая редкость. Тхлелане был в шоке.

– Что будем делать, доктор?

Вся область печёночно-дуоденальной связки с находящимися в ней портальной веной, общим жёлчным протоком, печёночной артерией была представлена довольно плотными воспалительными сращениями – работать в таких условиях по программе удаления жёлчного пузыря можно только опытному хирургу. Любая неуверенность, неправильное движение может привести к повреждению упомянутых структур, что чревато серьёзными проблемами для здоровья, а то и для жизни больного. Давать советы здесь трудно – любое осложнение действия, предпринятого по твоему совету, может навсегда испортить хорошие партнёрские отношения.

Если ты уверен в себе, просто предложи взять операцию на себя. Я знал, что Тхелане не справится с ситуацией, а я сам не был готов взять на себя непростой случай – к этому нужно быть психологически готовым ещё до операции.

– Тхлелане, есть гениальное решение: открыть пузырь, опорожнить его, промыть и оставить в нём катетер Фолея (мягкая латексная трубка). Никакого риска! (Этот метод хорошо известен в хирургии с древних времён под названием холецистостомия.)

Моё предложение было с благодарностью принято и чудесно исполнено. Больная прошла после операции, как огурчик и была успешно выписана.

Так вот всё это я и доложил коллегам по Russian Surginet'у под флагом:

– Так вот забытым дедовским способом можно выходить из операционной ситуации, когда вы не очень уверены в себе.

Ну, асы печёночной хирургии потрепали меня чуток, но всё было довольно дружески. Даже с любыми российскими пряностями:

– Иди на (удаление) жёлчный пузырь от шейки (то есть сначала выделяй пузырную артерию, потом его проток, потом отдирай пузырь от его печёночного ложа). Не умеешь идти (работать) от шейки, иди (на удаление) от дна (сначала отдери пузырь от его печёночного ложа, а потом, держа его в руке, выделяй и перевязывай его артерию и проток). Не умеешь идти от дна, иди на… (понятно куда, да?).

По закону подлости – его ещё называют законом парности трудных клинических случаев – через некоторое время я был опять вовлечён в аналогичную ситуацию, но несколько в другой роли. Посмотрите, что из этого получилось.

Saturday, August 24, 2002 4:56 PM

Добрый день, дамы и господа хирургии!

У нас тут повеснело прилично – спать можно без тёплого одеяла, у меня в саду слива зацвела и псисы поют за 15 мин. до рассвета:-))

В прошедшую среду у меня на сердце чуток получшало от выволочки, которую мне устроили наши мастера гепатопанкреатодуоденальной хирургии за моё признание о холецистостомии.

А тут опять… Ассистировали мы недавно с Тхлелане Лоуэном старику Кронье на лапароскопической холецистэктомии у очередного чёрного Гаргантюа.

После пяти минут ковыряния в животе длинными щипцами-ножницами-гармоническим-скальпелем под визуальным контролем на телевизионном экране 72 см по диагонали дед Кронье сказал:

– Не-а, не пойдёт (лапароскопически) – открывайте её ребята (то есть делайте старинным путём).

Дед встал в сторонку, а мы открыли живот на полную катушку. А там всё так спаяно-перепаяно воспалительным инфильтратом, что я стал подумывать:

– Чё старый бур предложит???

И дед пролил бальзам на мою душу:

– Тхлелане, я тебе рекомендую просто поставить катетер Фолея в пузырь. А я себе пойду… (75-летнего хирурга с двумя искусственными тазобедренными суставами можно понять).

Вы мне можете не поверить, но у меня сердце зашлось:

– Сегодня же отобью депешу Мише К., который бессердечно лягнул меня за прошлую операцию – «… архаика какая-то!…».

Хочу подчеркнуть, что я всю операцию до того момента вёл себя «набрав в рот воды», то есть в принятии решения не принимал никакого участия.

При всём моём уважении к Михаилу и всем другим русскоязычным коллегам, которых я не имел чести видеть за операционным столом, я всё-таки деду Кронье доверяю больше – я его суждения и рукодеяния уже пять лет тут наблюдаю.

Б.Д. Савчук видел белые операционные бутцы, которые мне достались от старого американского хирурга – профессора Джона Тэйлора, работавшего со мной в Свазиленде дважды по 2 месяца. Их, может, и выбросить пора… Да только такого немногословного по хирургической тематике, но технически классного профессора хирургии я ещё не встречал. Я ему обещал, что постараюсь подрасти до его ботинок.

Частно практикующий country surgeon дед Кронье в чём-то схож с Джоном Тэйлором.

И никакие «эвиденсы» не изменят моего убеждения, что выбор, сделанный этим хирургом с опытом под 1000 лапароскопических холецистэктомий, – единственно правильный в нашей ситуации.

Героический дед ушёл, поскрипывая дорогостоящими шарнирами, а мы, два мушкетёра (эпитет предложен Тхлелане), пузырь вскрыли, опорожнили от детрита (никаких признаков жёлчи!!!), промыли до чистой воды, выудили все камушки и закончили операцию составлением катетера Фолея в пузыре.

У меня есть предчувствие, что нефункционирующий пузырь со временем просто превратится в фиброзный тяж и вряд ли когда-либо больной придёт к нам вновь.

* * *

В провинциальном госпитале пришло в негодность оборудование для лапароскопической хирургии. В четверг мы с Монсоном сделали мини-лапаротомию, и использовали для обработки пузырной артерии и протока клипсы, которые Джеймс Томпсон пользовал для лапароскопической холецистэктомии. Пузырь, правда, был сморщенный и маленький – «нихерит», одним словом.

Сейчас мне позвонил Тхлелане – завтра мы пойдём с ним на холецистэктомию. Попробуем опять мини-доступ с применением тех же клипс.

* * *

Monday, August 26, 2002 2:13 AM

BS! Слава!

Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться: ты начал ранкировать хирургов – этот тебе авторитет и № 1, а этот – нет.

Я тебе не авторитет, но прости меня, если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и так далее, то сделать холецистэктомию – это что два пальца…

Извини, но ты меня раззадорил. В такой ситуации холецистэктомия может быть выполнима на открытом пузыре даже с оставлением задней стенки пузыря на печени и с прошиванием пузырного протока изнутри.

Никакого дренажа, который всегда удлиняет пребывание больного в больнице и увеличивает риск инфекции, не нужно.

Ты – как та унтерофицерская вдова – сам себя высек.

У меня теперь очень серьезные сомнения в хирургической компетенции твоих «кумиров».

Monday, August 26, 2002 2:57 PM

Доктор К. возмущённо восклицает:

– А-а-а, блин – «Я тебе не авторитет…»?!?! Бу-бу-бу…:-)

Не разбухай, пжста, Миша.

Сам же писал: «…Кстати, один из уроков, который вновь прибывший учит (если, конечно, хочет) в Америке – это освобождение от догм и предубеждений…»

Так почему тебе (тама, в твоей разлюли-малина Америке) можно освобождаться от догм, а мене (туточки, в задолбанной Африке) нельзя даже выяснить элементарную истину: «имеет ли место холецистостомия в хирургическом лечении острого (!!!острого!!!) холецистита»???

Мой очень близкий друг, польский хирург, получивший тренинг в Англии, Андрей Маховский поддержал мою точку зрения, когда я в правомерности её (то есть в правомерности моей собственной позиции – NB! плииз!!!) стал сомневаться.

После дискуссий с тобой, опять же, я уже было утвердился, что «холецистостомия – бяка», но… Тут я увидел аналогичный подход выученика другой школы – ЮАРовской.

Повторяю, что мой опыт холецистэктомий ничтожен – в России меня сразу в торакальное отделение на «выучку» взяли, а в той части Африки, где я был до ЮАР, холецистит как-то не очень в моде.

Ну, а по поводу Вашего станса, Сэр, «… если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и т. д., то сделать холецистэктомию – это что два пальца…», тут уж позвольте мне, старому, Вам просто не поверить.

Я, пожалуй, согласился бы с твоим утверждением: «…Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться», если бы не…

Ты ведь помнишь в вашем англоязычном SURGENET’e какой-то достопочтимый американский профессор специализируется на реоперациях по поводу ятрогенных повреждений жёлчных протоков – у него счёт операций на сотни идёт. На сотни!!!

И ведь это в твоей разлюли-малина Америке, где полным-полно таких асов, которым «сделать холецистэктомию – это два пальца…» (Ну, тут Б.Д. Савчук сказал бы «помочить под краном», он при деле, а я – свободный хулиган, я высказываюсь прямо – обоссать!)

ТАК ОТКЕДОВА они, эти ятрогенные осложнения-то? А ведь таких узких специалистов по ятрогенным повреждениям в Юнайтед-Стейтс-оф-Америка наверняка не раз-два, а??? Значит, кормят их этими ятрогенными осложнениями те же самые американские асы – или я не прав, Миша???

На подозрение право имею, что вас там, в Юнайтед Стейтс, таких писунов таки прилично водится…

Хирургические сыны России, которые только начинают осваивать хирургию жёлчных путей, не писайте от страха, что вас кто-то там за бугром некрасиво обзовёт:

ЕСЛИ ВЫ НЕ УВЕРЕНЫ, ЧТО СМОЖЕТЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ УДАЛИТЬ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОМНИТЕ, ЧТО ЕСТЬ ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ ВЫХОД – ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ.

166. Романтика професии: наши родственники

И зачем только нас девки любят? Ох, если бы они знали, что составляет истинное счастье хирурга – ни в жизнь бы к себе ни одного хирурга не подпустили.

Возьмите торакальных хирургов. «Как же! Они сердце руками трогают… лёгкие оперируют…» Лабуда всё это. А известно ли вам, чего жаждет больше всего торакальный хирург от больного в первые дни после операции на лёгких??? Он жаждет увидеть откашливаемую пациентом гнойную мокроту – надежда на расправление оставшейся части лёгкого! Ах, какая романтика!

А с абдоминальными хирургами и ещё ужаснее… Каждый абдоминальный хирург с нетерпением ждёт… – ни в жизнь не догадаетесь! – когда больной пукать начнёт.

А уж когда у больного первый стул будет – тут хирургу можно расслабиться. Он может сказать родственникам:

– Операция прошла ОК!

Тут самое оно время пришло – брать с родственников деньги за операцию.

Кто делает это раньше, тот рискует.

Сложные с самого начала больные, больные с осложнениями занимают дневные и ночные мысли хирурга. Когда такой больной поправляется, он действительно становится твоим родным.

Лет 8 назад встретил я в какой-то местной газете историю про русского зоолога в Родезии, что ныне называется Зимбабве. Этот мой соотечественник нашёл свою чудесную нишу в этой части света, где с упоением тихо и мирно занимался лечением животных – вот уж настоящий Айболит!

Он погиб профессионально – по оплошности стал между слонихой и слонёнком. Оказывается, настоящие айболиты, как и сапёры, ошибаются в жизни только раз.

Честно говоря, мне даже трудно сказать, кому я больше обязан своим желанием зваться «доктор Айболит» – Чуковскому или этому русскому зоологу.

Более правильно мне называться буш-хирург – как окрестил меня американский профессор Глен Гельдхельд, но это не для русского уха.

Я не знаю имени упомянутого русского зоолога, но, наверное, кто-то где-то хранит его фотографии в компании с животными.

Потомки Рериха хранят его картины.

Афанасий Никитин во всех русских букварях изображён в компании с индусами. Миклухо-Маклай запечатлён с аборигенами островов его имени.

Мне нужно наклепать побольше фотографий с моими пациентами – пусть в семейные альбомы войдут мои черные родственники.

Вот на первом снимке – одна из моих «сестёр». Необычность её случая заключается в том, что она было доставлена в госпиталь через 30 часов после автомобильной аварии, в которой получила тупую травму живота. При ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии у больной выявлены множественные разрывы печени и селезёнки.

По всем канонам хирургии, особенно застарелой российской, больную нужно было срочно хватать на операционный стол и открывать живот. А в животе действовать по обстоятельствам – удалять селезёнку, шить и тампонировать печень… Может там ещё чё ни то найдешь…

Я бы так и поступил, если бы больная досталась мне прямо с места аварии. Но у меня было что-то около суток позади, а больная после проведенных реанимационных мероприятий была в относительно хорошем состоянии – без явных признаков продолжающегося кровотечения. А если кровотечение остановилось, то зачем зря открывать живот? Ведь это ж больно…

Не стал я открывать живот. На утренней конференции коллеги-хирурги камнями в меня не бросали – просто из сожаления («Старческая деменция, чё с него взять…»), но высказали предложения оперировать больную.

Послал я описание случая и все КТ-снимки на суд международного SURGINET'a – там мне немного заднее место пошлёпали, но не очень, по причине «Русский, чё с него взять…»

Хотя были и трезвые голоса в поддержку моей тактики.

Я выстоял – не пошёл на поводу у представителей международных хирургических гуру. Я плохо спал три недели – держал масть!

Трижды делал контрольные КТ-снимки.

Но тётку так и не оперировал.

Мой гость того времени, молодой чеченский доктор Бекхан Хациев, тоже не спал со мной эти дни – может выступить свидетелем. Как не оставить снимок о такой «родственнице» себе на память!

Ну, и Kick of Love – «Пинок Любви».

В результате пинка у молодой женщины произошли полный поперечный разрыв поджелудочной железы, разрыв селезёнки, повреждение левой почки, в результате чего она не функционировала – всё это было подтверждено ультразвуковой и рентгеновской компьютерными томографиями. Больная тоже поступила с опозданием что-то около недели.

Это дало мне право не тащить её немедленно на операционный стол. И опять я консультировался со всем миром. И опять некоторые умные-и-даже-очень-честные-умы международного сообщества хирургов советовали мне оттяпать девице поджелудочную железу, селезёнку и даже левую почку. Но я выдержал натиск – продержался с полными от страха штанами три недели. Выписал её. Она пришла ко мне через месяц – светится, зараза…