Читать книгу: «Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга», страница 45
172. Артериовенозная фистула
Звонок Тхлелане:
– Какие у тебя планы на конец дня?
– Тхлелане, мне не продлили контракта, поэтому у меня теперь один план – ждать твоего приглашения на операцию.
– Да-а-а-а? – удивляется мой чёрный друг. – Ладно, мы об этом потом поговорим. Сейчас у меня есть один больной с хронической почечной недостаточностью, которому нужно сформировать артериовенозную фистулу на запястье. Я тебе позвоню, когда больного привезут в операционную.
Артериовенозная фистула нужна больным с почечной недостаточностью для подсоединения их к аппарату «искусственная почка». Эта операция относится к области микрохирургии сосудов – она требует аккуратности исполнения и большого терпения. Достаточно сказать, что кубинского темперамента доктор Игнат Монсон дважды пытался выполнить эту операцию и в обоих случаях завершал их на манер чукчи: «А-а-а, ба-ААА-алин, опять не получилася…»
Монсон зарёкся браться за выполнение этих фистул.
На формирование артериовенозных фистул у Лоуэна с моей помощью уходило сначала три часа, сейчас мы приноровились делать быстрее. Это имеет смысл: хирург за такую операцию получает около 400 долларов США, ассистент – около 100.
Сложности формирования артериовенозной фистулы на запястье больного значительно варьируют в зависимости от размера местных вен, одну из которых нужно соединить с лучевой артерией. Мы применяли различные способы вшивания вены в артерию – конец вены в бок артерии, сшивали сосуды «бок в бок»… Успех был переменный. До сегодняшнего дня мы соединяли сосуды непрерывным швом с использованием тончайшего Пролена 0–6. Сегодня Лоуэн захватил с собой очки-лупы и решил шить Проленом 0–7. В ходе операции избранную вену мы пересекли максимально дистально от зоны планируемого анастомоза с артерией и сообща решили сшивать сосуды «бок в бок». По ходу работу я предложил Тхлелане шить отдельными узловыми швами:
– У меня такое впечатление, что непрерывный шов суживает устье анастомоза/ фистулы…
Сказано – сделано. Небольшую течь в линии соустья остановили путём приложения гемостатической губки и придавливания пальцем на 5 минут. Зашили кожу.
Тхлелане щупает запястье пациента:
– Она пульсирует!!!
Довольные мы расходимся.
Оперировали во вторник, а в пятницу утром мне звонит Тхлелане: «Слава, я еду из Луи Трихардта. Ты помнишь больного с нашей последней артериовенозной фистулой? Ему стали сейчас проводить гемодиализ с подключением к «искусственной почке», и у него возникло кровотечение из области нашей фистулы. Его сейчас везут из отделения «искусственной почки» в приёмное. Ты можешь им заняться? Я буду примерно через 40 минут».
Именно для таких вот случаев частному хирургу нужны напарники!
У меня был аналогичный случай с ребёнком, который закровил через 6 часов после моей операции на лёгком. Я тогда находился за 200 км от Полокване на пути к профессору Мохлала для ассистирования при его операции на сердце. Тогда меня выручил доктор Игнат Монсон – он был моим ассистентом при операции у ребёнка.
Кардиоторакальный хирург Чауке из Претории решил гастролировать с торакальными операциями в Полокване. Через несколько часов после первой операции в частном госпитале, когда доктор Чауке был почти уже в Претории, у больного возникло внутриплевральное кровотечение. Чауке позвонил мне, но я был занят на операции в провинциальном госпитале.
В случае смерти больного Чауке никогда бы не оправдался перед судом или Медицинским Советом ЮАР – хирургические гастроли не очень здесь приветствуют именно из-за возможности таких ситуаций. Я позже позвонил Чауке и предложил ему своё сотрудничество, но он предпочёл вообще отказаться от операций в Полокване.
Я прибыл в приёмное через 5 минут. Больного туда доставили из находящегося через дорогу отделения гемодиализа через 15 минут после моего прихода. Наш пациент, одноногий тучный чёрный мужчина, сидел в инвалидной коляске, пихаемой чёрным санитаром. Белая медсестра двумя руками в перчатках сжимала окровавленные салфетки на правом запястье пациента.
Выяснилось, что наш больной стал пользоваться костылями уже на другой день после формирования артериовенозной фистулы – это не очень хорошо для заживления сосудистого соустья. В момент гемодиализа больному вводили какое-то количество гепарина – это снижает скорость образования кровяного тромба в случае развития течи в артериовенозной фистуле. При мне измеряли больному артериальное давление – 240/120 мм рт. ст. Не очень хорошо для ещё неокрепшего сосудистого соустья, потревоженного физическими нагрузками, в условиях сниженной свёртываемости крови.
– Мистер, вас нужно оперировать срочно – ушить течь в артериовенозном соединении. ОК?
– ОК. А где доктор Лоуэн?
– Доктор Лоуэн на пути к нам. Я ему помогал во время первой операции три дня назад. Я начну операцию, а там и доктор Лоуэн подъедет. Хорошо?
Под местной анестезией раскрываю зону анастомоза, и тут появляется Тхлелане.
Кровит небольшая дырочка в анастомозе. Тхлелане накладывает только один шов Пролена 0–7 – кровотечение останавливается.
– Уфффф! – облегчённо вздыхаю я, – Тхлелане, а я уже подумывал о простой перевязке сосудов. Я никогда раньше не видел зону артерио-венозной фистулы через три дня после формирования.
– И я тоже не видел, – счастливо улыбается Тхлелане.
Мы ждём ещё 15 минут: больной не кровит – и мы расходимся.
Через два часа опять звонит Тхлелане:
– Слава, он опять кровит. Ты в городе? Если кровотечение не остановится чрез полчаса, я его опять возьму в операционную.
– ОК, мой друг, я к твоим услугам.
Через полчаса опять взяли больного в операционную. Появился опытный анестезиолог доктор Таки, который мастерски сделал больному проводниковую анестезию. Интересен его подход: на границе верхней и средней третей плеча, на внутренней поверхности его Таки прощупал артерию, ввёл иглу – убедился, что игла в сосуде.
Затем он проколол артерии насквозь и ввёл 20 мл 1% раствора лигнокаина. Анестезия получилась великолепной! Мы открыли рану – большая гематома, но никакого «живого» кровотечения. «Артериальное систолическое давление снизилось с 240 до 140 мм рт. ст. – вот кровотечение и прекратилось». Прокоагулировали все подозрительные участки в ране. Подложили ещё гемостатической губки и ушили рану.
– Слава, я сегодня дежурю в Манквенге, мне нужно ехать оперировать там больного. Ты посмотришь больного в случае чего, а?
– ОК, Тхлелане!
Меня к больному не вызывали. Утром он был в порядке.
Держим хвост пистолетом!
173. Моральная поддержка друзей
С тайным замыслом отвлечь меня от грустных дум Татьяна приглашает к нам «расписать-пулечку-на-двадцатку» Мишу Пупышева – сибирского профессора по хирургии толстой и прямой кишки. Профессор «упал» – и получил четыре взятки… от сопереживания, наверное. Стал сучить ногами и объявил девятирную на червах: я не жадный и не совсем уж бедный, но завистовал – профессор остался без четырёх… Мы играем по 10 ЮАРовских цента за вист (= 0,14 цента США), но и при такой символической финансовой ответственности за хулиганство Миша умудрился проиграть 10 долларов – небольшая цена за доставление другу удовольствия.
* * *
Приглашены на обед к персу Саиду Резаи – перебравшемуся к нам из Буловайо (Зимбабве) анестезиологу.
Этого парня 60 лет из Ирана я предпочитаю называть персом за его пристрастие к кофе-по-ирландски (кофе и виски 50 %: 50 %) во время игры в шахматы. У Саида красивая жена персианка и два сына под стать матери, которые приехали на каникулы из кейптауновского университета.
«Обед прошёл в тёплой-и-дружественной обстановке…»
Общих тем для разговора не очень много. Выясняем, что «самовар» – персидское слово.
Я делаю изумлённые глаза:
– И «спутник» тоже?
По истощении тем для разговора я подшучиваю над Саидом по поводу его слабого умения играть в нарды. Саид принимает мой шутливый тон:
– Я тебе проигрывал на твоём поле. Давай сыграем сейчас на моём поле – ты увидишь настоящий персидский стиль игры.
Игра шла напряжённая – дети Саида переживали за отца. На последнем аккорде только чудо могло спасти меня от поражения. Это чудо приходит – мною брошенные кубики показывают две шестёрки и мою победу.
– Не печалься, Саид, нарды и шахматы – русские игры!
– Вах! Ты ничего не понимаешь – я проиграл тебе, гостю в моём доме, из уважения!
174. Опять M&M митинг
В застоявшуюся на какое-то время атмосферу Русского Суржинета один из докторов-западников с целью расшевелить народ бросил провокационный камушек «Гордоновские M&M: обучение на ошибках и осложнениях – оптимальный метод подготовки хирургов».
Особой реакции не было.
Небольшой рябью прошла немедленная реакция супер-славянофила: «А на хрена нам ихние M&M митинги? Обучать хирургии? Но почему именно по перечисленным Лео Гордоном темам? Или мы не знаем, какие темы актуальны в наших условиях? Так мы же отродясь так делаем! Чего тут нового? В нашей клинике все осложнения разбирались и обсуждались на утренних конференциях, все серьёзные осложнения обсуждались-разбирались на специальных конференциях, все летальные исходы – на клинико-анатомических конференциях, целью которых было не найти крайнего, а докопаться до сути вещей. Вот я и не пойму: какую новизну принес нам Лео Гордон?»
Лукавит достопочтенный славянофил. Ну, во-первых, «докопаться до сути вещей» в российских условиях и означает «найти крайнего». Он, «крайний», всегда есть. Или, по мнению начальства, должен быть при всех летальных осложнениях – там что-то не так отрезали-пришили, сям не досмотрели-упустили…
Во-вторых, печально, что значение Гордона из всех сил стараются принизить асы российского медицинского образования.
Вместе с тем, очевидно, что M&M митинги также отличаются от наших патологоанатомических конференций, как демократия от диктаторского режима, демократизации и… – как там сейчас общественно-политический строй в России называют?
Просто я не помню, чтобы кто-то из отечественных больших учёных разбирал свои собственные ошибки. Такое впечатление, что у них их совсем не бывает…
Нет, просто они моются и одеваются в стерильное у себя в кабинете, персональным лифтом спускаются в операционную, засовывают свой великий-божественный перст в заранее подготовленную сердечную полость и…
Всё…!
Затем со словами – Зашивайте! – удаляются вершить великие дела.
Утром забегают на 1–2 минуты взглянуть на больного в реанимации.
Это в рабской России всегда считалось образцом большой хирургии.
Какие уж тут осложнения у них… И если что и случается, то во всём стрелочники виноваты.
Вместе с тем, при честном разборе своих собственных осложнений высококвалифицированные и грамотные хирурги раскрывают на единственном наблюдении множество тем из программы, которую в ЮАР называют СМЕ (Continuation of Medical Education – продолжение медицинского образования) и к которой все врачи привязаны на всю свою профессиональную жизнь. Профессора должны не председательствовать на M&M митингах, а тихо сидеть в сторонке и, когда их спросят «Сан Саныч, отчего ваш больной помер?», примером своей открытости способствовать формированию у молодых врачей такой же – а ведь некоторые из нынешних молодых будут и главврачами, и начмедами, которые ныне царят на российских патологоанатомических конференциях.
175. Как всегда – проклятый аппендицит
Я прекрасно понимаю, что зажигательное повествование Поля де Крюи о жизни-в-работе Антонио Левенгука, Луи Пастера, Роберта Коха, Ильи Мечникова и других «охотников за микробами» были более просты и понятны читателю, нежели приводимый ниже мой рассказ про бедного старого доктора Айболита, не справившегося с лечением «обыкновенного аппендицита». Но ведь книга-то Поля де Крюи была написана три четверти века назад. А за это время и медицинская наука стало много-много сложнее, да и люди, надо полагать, стали грамотнее. Таким образом, и пишущие-от-медицины не должны особо стесняться, и читающие-про-медицину должны чуток напрягаться.
В субботу звонит частный ДжиПи из ближайшего к нам чёрного таун-шипа Сешего:
– Доктор Рындин, у меня со вторника лежит больной с болями в животе и желтухой. Я хочу, чтобы ему сделали гастроскопию. Можно к вам прислать? У него есть медицинская страховка.
– Конечно, доктор. Если он ничего не ел сегодня, присылайте прямо сейчас в приёмное отделение Limpopo Medi-Clinic – частного госпиталя. Большое спасибо вам за такое направление.
Больного, школьного учителя мистера Маседи, доставили через полчаса. С первого взгляда была ясна крайняя степень тяжести его состояния: запавшие глаза свидетельствовали об обезвоженности, а желтуха и отсутствие мочи – о печёночной и почечной недостаточности. Спутанное сознание. Жалобы на боли в верхней половине живота и нижних отделах грудной клетки справа, постоянную диарею. Болен более недели – всё началось с желтухи, диареи, рвоты. Детально выяснить у жены развитие симптомов не удалось. Мама призналась, что давала пить больному какое-то традиционное лечебное зелье-«мути».
С настороженной мыслью «Его отравили эти традиционные хиллеры/киллеры или он уже был в таком состоянии до обращения к ним?» начинаю обследование больного.
Живот умеренно вздут, основная болезненность в правом подреберье – хирургический, можно сказать, живот. Но мне хирургически не нравится этот больной, и я подсознательно ищу возможность убежать от него:
– Что у него? Токсический гепатит? Септический шок на фоне перитонита?
Звоню умнейшему специалисту-терапевту, который прекрасен в делах реанимации:
– Доктор Яннаш, у меня не совсем ясный больной в тяжелейшем состоянии – печёночно-почечная недостаточность. Я возьму у него все анализы, включая пробы на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и гепатиты. Потом я попрошу рентгенолога сделать УЗИ живота для исключения внутрибрюшных или внутрипечёночных абсцессов. Могли бы вы посмотреть больного через час, когда все анализы будут готовы?
Ввожу в мочевой пузырь больного катетер Фолея: выделяется не более 100 мл бурой мутной мочи – это плохо. Сестра быстро ставит больному капельницу, а появившаяся через 5 минут после моей заявки лаборант делает забор крови.
Через полчаса из дома приезжает рентгенолог доктор ван дер Мерве для выполнения УЗИ. Господи, как же всё это не похоже на работу в провинциальном госпитале! Там при всём моём напоре на всё перечисленное у меня ушло бы не менее 4 часов, а без напора – все 12.
Вспоминаю свой первый восторг, обрушенный мною на профессора-рентгенолога С.Я. Морморштейна при виде высококачественных рентгенограмм 556 грудной клетки, привезенных мне в МНИОИ им. Герцена из Индии нашим моряком:
– Соломон Яковлевич, смотрите какие чудесные снимки!
– Как за деньги… – прозвучал спокойный тон мудрого Соломона.
Это было 35 лет назад…
Иду с больным в рентгеновское отделение.
Это отделение – независимое от госпиталя частное предприятие; такими же независимыми частными предприятиями являются аптека и лаборатории – все они выставляют пациенту (его страховой компании) отдельные счета. У нас в городе есть две группы рентгенологов-партнёров, две группы бизнесменов-лаборантов, с десяток аптек – полное соблюдение честной конкуренции. Частный госпиталь пока один, но мне уже предложили покупать акции запланированного для строительства нового частного госпиталя.
Молодой доктор Ван дер Мерве тщательно водит по животу датчиком УЗ-аппарата и говорит мне, старому, назидательно:
– Доктор Рындин, УЗИ не может ставить диагноз «гепатит».
– Док, мне нужно не пропустить абсцесс в животе или печени, – стараясь быть максимально вежливым, говорю я.
У местных частных рентгенологов имеет место быть этакая барская спесь, которая ни на чём, окромя их больших по сравнению с хирургами-иностранцами заработков, не основана. Появившаяся у нас не так давно на должности заведующего рентгенологическим отделением провинциального госпиталя молодая индуска-мусульманка заявила своим ученикам:
– Мы должны вести хирургов!
После это я при всяком открытии живота произношу:
– Ну, посмотрим, куда нас сегодня завели рентгенологи.
В конце исследования Ян Ван дер Мерве заключает:
– Нет. Никаких скоплений жидкости в животе я не нахожу. Никаких специфических для острого хирургического заболевания органов брюшной полости признаков я тоже не вижу.
Звонят из лаборатории: «Доктор Рындин, у вашего больного мистера Масиди концентрация мочевины крови 90 ммоль/л (это в 20 раз выше нормы), а креатинина – 966 мкмоль/л (это в 10 раз выше нормы). Тесты на ВИЧ и гепатиты отрицательны. Лейкоцитоз 21 000».
Н-да-а-а… Много лейкоцитов – скорее всего перитонит там, но при таких показателях функций почек ни один анестезиолог не возьмёт больного для анестезии. И у меня нет большого желания прикончить больного на операционном столе. Что бы там ни было у него в животе, но на сегодня он не для операции – его нужно реанимировать. Через сутки, если выживет, оценим его состояние вновь. Может и КТ живота запросим… Я назначаю больному внутривенное введение жидкостей:
– Всё остальное назначит доктор Янаш – он чудесный реаниматолог.
У меня в гостях профессор Чеченской АМН Саидхасан Батаев, которого я везу в наш городской гейм-резерв посмотреть бегающих по парку носорогов, жирафов, зебр и других антилоп-гну.
В этом парке мы часто ходим с женой пешком. Чуть более года назад профессор с Украины заблудился тут с моей Татьяной и стал мне названивать:
– Вячеслав Дмитриевич, уже темнеет, и нас окружают дикие звери.
Мне пришлось позвать профессора Маховского – мы на двух машинах искали заблудших.
Через год прилетела красавица-жена украинца, и я говорю ему:
– Слушай Игорь, теперь моя очередь теряться с твоей женой в парке.
176. Мысли за рулём-2: опять M&M митинги
Звонит мобильник:
– Это доктор Янаш. Док, я вами согласен – больной нуждается в реанимации… Я его беру на гемодиализ.
– Вот, Хасан, так работает частная медицина – я обращаюсь за помощью по телефону, и по телефону сообщают о проведённых мерах. Такое даже в самом лучше сне мне не виделось.
За последующие 30 часов больному перелили в вену 10 л растворов, провели два сеанса гемодиализа – он стал выделять мочу, и в его крови вдвое снизилась концентрация мочевины и креатинина.
Звонит доктор Янаш:
– Док, по всем анализам больной больше тянет на что-то хирургическое в животе.
В отличие от рентгенолога ван дер Мерве, специалист-терапевт Янаш не впервые подталкивает хирургов – меня во всяком случае – на открытие живота.
Смотрю больного и рассыпаюсь в благодарностях перед Янашем:
– Спасибо, доктор. Сейчас, полагаю, ни один анестезиолог не откажет мне в помощи. После операции я переведу больного в реанимацию – вы продолжите вашу помощь по реанимации больного, не так ли?
Звоню доктору Ортега:
– Мария, есть очень фиговый больной, которого нужно открыть прямо сейчас-сейчас. Посмотри его, пожалуйста, и скажи мне своё мнение. Место в реанимации я для него уже получил.
Через полчаса Мария прорезается:
– Рындин, берём больного.
С Игнатом, мужем Марии, открываем живот: многодневный перитонит, множественные абсцессы между петлями кишечника. «Jesus!» – восклицает доктор Монсон, увидев огромные абсцессы под правым куполом диафрагмы и в малом тазу. Осторожно разматываем кишки и находим изначальную причину катастрофы – гнилой перфорированный аппендикс. Удаляю аппендикс, отмываю живот до чистой воды (уже слышу в ушах радостное «Ага-а-а, ба-ааа-алин!» доктора Фалькона из Русского Суржинета). Оставляю живот открытым, прикрыв кишки пластиковым мешком с экзотическим названием «Bagota bag».
Потом было четыре дня борьбы – искусственные лёгкие, искусственная почка, внутривенное введение питания… Потом резко упали тромбоциты (кровяные пластинки)… Потом упал гемоглобин – это задержало повторную операцию для закрытия живота.
Переливали эти кровяные пластинки, кровь… Потом взяли опять в операционную – гноя в животе уже не было, но было много кровяных сгустков. Опять мою до чистой воды – в ушах слышу насмешливый клёкот Фалькона. Зашиваю живот. И накладываю трахеостому чрескожным пункционным методом. Мария с этим методом не знакома: «Рындин, это так просто и быстро!»
У больного после многих дней сепсиса, диареи и большой кровопотери очень низкий альбумин плазмы – больной становится отёчным. Я знаю, что многие не любят внутривенного введения альбумина, но я им пользуюсь. Кровь, тромбоцитарная масса, альбумин, замороженная плазмы, парентеральное питание – и всё это в вены больного. Многовато…
Больной реагирует развитием ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome – острый респираторный дистресс-синдром) – отёком лёгких, если пользоваться простым языком. Ночью у него падает кислородная сатурация – насыщение крови кислородом – специально тренированные для работы в реанимации сёстры вызывают меня и доктора Ортегу.
Мария колдует с внутривенными растворами, мочегонными средствами и сердечными препаратами. Я делаю санационную бронхоскопию: бронхи забиты жидкостью и медузообразными слепками бронхиального дерева – может это и есть побочный фатальный эффект альбумина???
В ту ночь мы больного вытащили. Потом состояние его улучшилось: он уже хорошо держал артериальное давление без каких-либо сердечных препаратов, после дачи вазелинового масла у него отошёл стул, после положительной «питательной пробы» мы стали питать его через назогастральный зонд. У меня появилась надежда: «Может, вылезет этот парень?»
Но через неделю опять срыв – падает сатурация крови кислородом, растёт концентрация углекислоты в крови, падает давление… Сестра реанимации говорит: «Доктор Ортега сказала, чтобы я звала вас».
Мысленно возмущаюсь: «Ни фига себе, Мария! Это ж твоя работа, милый мой анестезиолог! Ты ж именно за это пишешь счета в медицинскую страховку. Я же ни черта не смыслю во всех этих дыхательных аппаратах – в институте не доучили, в онкологических центрах этим занимались анестезиологи-реаниматологи, в африканском буше у меня таких аппаратов не было».
Прихожу… Честно расписываюсь в своей несостоятельности перед сёстрами, и мы начинаем вместе пытаться что-то сделать. Настраиваем аппарат «искусственное лёгкое» на увеличение количества вдохов-выдохов – это должно снизить концентрацию углекислоты и повысить концентрацию кислорода в крови. Опять делаю бронхоскопию – просветы бронхов свободны, вся лёгочная вода – на периферии органа.
Для согласования своих скудных мыслей по поводу дозы сердечных препаратов бужу доктора Янаша – он тоже получает деньги за ведение больного в реанимации. Ни одно из моих усилий не привело к улучшению состояния больного. В семь утра его смотрели и Мария Ортега, и доктор Янаш – каких-либо кардинальных решений не последовало.
Среди прочего я записал в историю болезни: «Резервы больного исчерпаны».
Прошу сестру пригласить родственников. Мне приводят мать. Усаживаем старушку в кресло, и я начинаю читать ей отходную по её сыну: «Мать, твой сын поступил слишком поздно. К его лечению, кроме меня, были привлечены лучшие доктора города. Мы три недели лечили его в лучшем отделении госпиталя с наиболее тренированными сёстрами, с применением «искусственной почки», искусственного питания, переливания крови и её составных частей, лучших лекарств…
И хотя фонды медицинской страховки были исчерпаны, мы продолжали делать всё, что было в наших силах. Я верю, что ты, мать, и вся твоя семья день и ночь молились за сына. Твой сын ещё жив, но уже появились признаки того, что его жизненные резервы исчерпаны. Мы будем продолжать лечение, но я не хочу давать тебе ложной надежды. Наверное, так угодно Богу».
Через три часа больной умер.
