Читать книгу: «Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга», страница 42
На таком взводе с большими оборотами влетаю в палату:
– Сестра, скажите, пожалуйста, почему…
– Good morning, Dr. Ryndine! – Доброе утро, доктор Рындин! – запела сестра с таким неподдельным восторгом в голосе, что я готов поверить в её безумное счастье лицезреть меня.
– Well, ’morning, ‘morning! Why… – Доброе, доброе! Почему…
– How are you this very beautiful morning? – Как вы себя чувствуете в это чудесное утро? – продолжает свое пение сестра, не принимая во внимание ни мой яростный вид, ни моё «Почему?»
– Well, thanks. Why did you… – Хорошо, спасибо. Почему вы… – отвечаю я короткими формами приветствия, стремясь как можно скорее приступить к процессу «врезания».
– I’m okay as well, thank you! How I can help you? – И я хорошо, спасибо! Чем я могу помочь вам? – улыбается пухлыми гуталиновыми щеками сестра.
Я отмечаю про себя, что опять я после слов «Well? Thanks» упустил возможность быстро-быстро вставить обязательное «And you?».
«Врезания» у меня не получились: «врезали» мне – мягко и интеллигентно, но чувствительно. Если я находил в себе мудрость перевести разговор на другую тему, это было лучшим решением ситуации. Но это случалось не всегда…
Во время одной из моих первых операций вместе с Джеймсом Томсоном тасманец заметил на моё краткое требование-команду «Зажим!»:
– Slava, say: «Sister, an artery forceps, please»!… «Sister» & «please» – did you get it? – (Говорите: «Сестра, сосудистый зажим, пожалуйста»!… «Сестра» и «пожалуйста,» – вы поняли?)
Теперь я вынужден был повторить эту историю каждому из моих айболят… и не один раз. Как же трудно даётся интеллигентам советского воспитания усвоение элементарных правил.
В свои 65 я не могу пройти равнодушно мимо особо аппетитно оттопыренной попки или не заметить длинные стройные чёрные ноги, растущие прямо из плеч.
Разумеется, это носит чисто платонический характер, но глаза выдают меня. Сёстры спрашивают:
– Доктор, сколько вам лет?
– Ах, моя сладкая, я уже старик.
– Ну, да… так я и поверила… – прыскает сестра.
– Спасибо, красавица! Слышать такие слова – мёд на моё старое сердце. Give me a big hug to resuscitate the old man… (Обними меня крепко в реанимационных целях!)
В местном климате я предпочитаю очень короткую прическу – с этим мои требованием не могут справиться местные парикмахеры даже за 5 долларов. Приезд Мацевича с его чуть ли не «под ноль» прической раз и навсегда решил мою проблему. Я показал Олегу магазин, где он купил машинку для стрижки волос за 10 долларов.
С облегчённой головой я прибыл на работу. После утренней конференции англичанин Иан Копли, профессор нейрохирургии, заметил:
– Oh! I like it – you look very sexy today! (О! Мне это нравится – ты выглядишь очень сексуально сегодня!)
Я среагировал моментально, но постеснялся выдать на гора комбинацию замечания Копли и старого анекдота про Хрущева. Это должно звучать примерно так:
Знаток английского Громыко – Хрущёву:
– О! Никита Сергеевич, вы сегодня выглядите очень «секси»!
– Это как же – «секси»? – вопрошает бывший шахтёр.
Встревает со своим армейским пониманием юмора С.М. Будённый:
– А ето, что если тебе ещё уши отрезать, ты будешь совсем выглядеть as a prick.
Нет, я действительно не могу сказать, что мне нравится эта страна, я просто люблю её…
164. Мои M&M
Медицина сродни криминалистике, а если детей её – врачей всех специальностей – окрестить работниками угрозыска, то хирургов так и следует называть – оперативные работники. В детективной литературе и полицейских телевизионных сериалах полно дерьма с образами «псов легавых» с высшим проявлением интеллекта – «в морду хрясть – и морды нет», реже попадаются Холмсы и… этот… как его? ну, вот тот, который кричит: «А теперь – Горбатый!»… Владимир Высоцкий!
Так и в хирургии – полно автоматических резателей, а есть народ думающий. Крис Бернард, исполнитель первой успешной пересадки человеческого сердца, сказал примерно так: «Я никогда не был рукастым хирургом-технарём, я был хирургом-интеллектуалом»…
Все, понятно, хотят быть думающими хирургами – кто ж дураком хочет слыть? И это хорошо… Естественно… Тут главное – не переборщить, а то ведь и поведётся:
– Что вы сидите? Почему не оперируете больного?
– А я думу думаю…
Ну и, безусловно, в интеллектуалов по большому счёту бросать какашками будут:
– Да он просто оперировать не умеет, вот и записался в хирурги-интеллектуалы.
Всё это правда… Как говаривал экс-президент США Билл Клинтон своей Монике: «Any system cam be abused» («В любой системе можно найти дырку для злоупотреблений»).
Я очень люблю не совсем уютного для любви хирурга-интеллектуала Моше Шейна (Он почему-то настаивает на произношении своего имени Schein – Шайн. Блистательным хочет быть? – Слаб Человек…), который вывел в своей книге про «ничего не значащую жизнь за зелёной стеной» простую-и-непростую каждодневную хирургическую мысль: какого больного уже не следует оперировать?
Я этой мысли в хирургической онкологии хотел помочь разработкой алгоритма принятия решения:
– Этого больного раком пищевода (или опухолью какой другой локализации) не следует оперировать!
На что мне высокосветная мадам Надежда Блохина упрёк бросила:
– Вы хотите лишить больного одного шанса из десяти на успех!?
– Нет, я хочу предложить не зарезывать десять больных во имя спасения одного.
Ну, вот такие примерно вопросы и ответы можно найти на M&M конференции…
1. Открытость обоюдовыгодна
Среди всех российских медицинских бонз более всего мне отвратителен академик Чиссов.
Не только по той причине, что он пробил себе путь в академики частью тела, которую настоящие мужики используют по прямому назначению.
Не только потому, что он с первых дней заполучения кресла директора МНИОИ им. Герцена взял себе право ставить своё имя на первом месте в списке авторов чуть ли не под всеми публикациями института.
Более всего мне отвратительно его утверждение: «Наш народ ещё не созрел для получения правдивой информации о действительной природе выявляемого ракового заболевания», – цитата, понятно, приблизительная по расположению слов, но абсолютно точная по смыслу.
ЭТО БЫЛ ОТКРЫТЫЙ ПРИЗЫВ К ЧЕРНУХЕ в отношениях «пациент-врач»!
Ну, понятно, что такой человек никогда не признается в своей хирургической ошибке – он будет использовать весь свой академический вес для отведения критики в свой адрес. Это уже чернуха в отношениях «академик-и-все-остальные».
Способов выдачи чёрного за белое в медицине превеликое множество.
Вот, например, ныне один процветающий академик медицинская-и-большая академий на заре свой бурной хирургической деятельности пытался вешать мне на уши такую лапшу: «У меня на 20–30–40 случаев резекции рака пищевода не было ни одного случая смерти от хирургических осложнений».
«Минхерц, а больной А. от чего умер?»
«От тромбоэмболии легочной артерии – посмотри протокол вскрытия».
Что мне с ним спорить, если я знаю, что перед смертью от тромбоэмболии лёгочной артерии больной А. загибался от эмпиемы плевры?
«Минхерц, а больной Б., которого ты взял на повторную операцию по поводу выявленной несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза?»
«Да ты что – он умер от инфаркта миокарда! А на вскрытии – анастомоз был цел, как куколка».
Ну, понятно, что повод для повторной операции тут в расчёт брать нельзя.
С такими людьми вести медицинские разговоры бесполезно – они совершенно не заинтересованы в установлении истины. Они делают – карьеру… деньги…
Когда какой-либо медицинский педагог пишет о необходимости открытости в медицинской профессии как непременном условии развития каждого врача и медицины в целом, он ориентирован на врачей-тружеников не выше уровня заведующего клиническим отделением, факультетской кафедры, НИИ. Состоявшиеся академики – или рвущиеся в их число – сюда не включаются.
В незначительном перечне положительных сторон медицины тоталитарного режима есть два аспекта, которые, на мой взгляд, делают слабой медицину, например, ЮАР. Речь идёт, во-первых, об обязательных патологоанатомических вскрытиях; во-вторых, о возможности проследить судьбу оперированного тобой больного.
В этих условиях только честный разбор осложнений или предполагаемых причин гибели больного может помочь врачу-хирургу учиться на каждой своей ошибке.
Теперь можно понять, что атмосфера разбора осложнений и смертей на M&M конференциях должна быть крайне доброжелательной. Ну, а тут уж всё зависит от культуры страны.
У меня есть периферийный подшефный госпиталь, в котором я иногда посещаю M&M конференции. Там всё хорошо делается, кроме того, что не указываются имена врачей, принимавших участие в лечении умершего. В маленьком коллективе такая закрытость просто смешна, но самое главное – она выхолащивает принцип открытости и воспитывает в молодых докторах привычку прятать концы в воду… в землю, в данном случае.
Ниже я привожу отрывки из блестящего перевода доктора Д.М. Архипова по теме M+M Matrix (Leo Gordon).
* * *
«Вы сами учите себя хирургии. Я же учу вас, как надо мыслить хирургу».
(Leo Gordon, 2002)
«Программа хирургического обучения в клинике Leo Gordon показывает обязательные составляющие образования хирургов… Программа является революционной и захватывающей… Также видно, что она раздражает стариков… Это хороший признак ее эффективности».
(M. Schein, 2002)
Честно говоря, с белой завистью я переводил эти письма. Хотелось бы окунуться в такое обучение. Подготовка хирургов несравнима.
(Архипов Д.М., 2002)
«Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий», – эту фразу Leo Gordon’a я повторяю много раз молодым врачам с хирургической ориентацией на будущее.
(Рындин В., 2005)
Привожу для примера «M+M Memo» от 22 апреля 2002 года, а далее – материалы с 19 сентября 2002 года.
«M+M Monday Memo» 22.04.02
Charlie Penrose был гинекологом. Он умер 27 февраля 1925 года в возрасте 63 лет. После нашей последней конференции в четверг, посвящённой различным аспектам применения дренажей в хирургии и осложнениям дренажей, мы многим обязаны этому выдающемуся гинекологу. Похоже, что Charlie был охвачен идеей дренирования брюшной полости, так как из его 60 печатных работ большинство посвящено именно этим вопросам. Исследователи много времени уделили дренированию по Penrose. Много интересного можно найти в книге Penrose «A Textbook of Diseases of Women », изданной в 1897 году. По вопросу трудностей, возникающих при удалении дренажей (один – из обсужденных на нашей конференции в четверг 18.04.02), он писал: «Во избежание этого затруднения автор некоторое время использовал дренаж с окружающим его футляром, сделанным из обычного резинового презерватива, конец которого был отрезан». Именно это предложение рассматривают медицинские историки как изобретение дренажа по Penrose. Посмотрите также Abramson «Penrose and the Penrose Drain» // SGO. – 1976 August. – Vol. 143. – P. 285–286.
Письмо участника конференции: «Жёсткий резиновый дренаж, стоящий рядом с довольно хрупкой толстой кишкой, был поставлен на аспирацию в той ситуации с травмой, а аудитория подумала, что «ишемия, псевдоаневризмы сосудов или пропущенная энтеротомия» были причиной перитонита»?
Ответ модератора: «Мы ушли от реальной хирургической практики в теоретизирование. Мы ушли от основного вопроса этого случая – вопроса ведения дренажей. Вероятно, лучше всего сказал тот хирург-трансплантолог из первого ряда: «Вывод из этого случая простой – дренажи могут сами порождать осложнения!»
Письмо: «У вас гора родила мышь. Паратрахеальное кровотечение из кожных сосудов не заслуживает 15-минутного обсуждения на конференции».
Ответ: «Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий. Напомню автору письма, что дискуссия по этому вопросу включала анатомию паратрахеальной зоны, диагностику и тактику действий при трахеально-сосудистых свищах, вопросы коагулопатии в послеоперационном периоде у больных с травмой, а также отдалённые осложнения трахеостомии».
Письмо: «Думаю, что экстренная колоноскопия при массивном кровотечении из колостомы – бесполезные упражнения».
Ответ: «Эта тема сообщения поручена для подготовки одному из наших коллег-гастроэнтерологов. В ближайшем будущем мы разберём этот вопрос».
Модератор: «Отметим, что быстро приближается конец учебного года. Мы должны проанализировать работу за год. Жду предложений и комментариев по программе на следующий год».
The M+M Monday memo for September 23, 2002
Dr. Johann Wirsung, открывший и подробно описавший панкреатический проток, который носит сегодня его имя, был убит 22 августа 1643 года. Инициативный интерн дал описание этого события в предверии дискуссии по абсцессу поджелудочной железы после резекции её головки. Мы открыли конференцию 19.09.02 обзором этого убийства, обсуждением вопросов академического продвижения и тем фактом, что статью по поводу этого события написал наш прежний руководитель отделения Dr. Leon Morgenstern (Surgery. – 1965 June. – Vol. 57. – №. 6. – P. 906–907).
Не так часто убийца бьёт прямо в сердце нашей конференции. Я никогда не знал Joe Wirsung, но был поражён обстоятельствами его смерти. Все отделения хирургии работают в «сохраняющем жизнь» бизнесе, вот почему это убийство так остро восприняли все хирурги. Академический путь в хирургии труден, но мы не можем оправдывать убийство! Работа д-ра Wirsung хорошо известна, однако детали его смерти открываются с другой стороны. Все мы, и хирурги всего мира, выражают глубочайшие соболезнования его близким. Его наследие живет в дискуссиях нашей конференции по вопросам осложнений хирургии поджелудочной железы и в анналах хирургической анатомии.
Очень интересный комментарий сделан опытным хирургом по окончании доклада случая. Искали кровотечение. Были проверены анастомозы. Все было в порядке, но «что-то выглядело не так». Зону операции повторно осмотрели, повторно исследовали и повторно оценили. Кровотечения нет. Технических ошибок нет.
Операция сделана правильно. Хирургическая интуиция – важная составляющая сила процесса принятия решения хирургом – показала себя. Случай был весьма иллюстративным и показал что «если что-то выглядит не очень хорошо, то необходимо ещё раз все проверить». Такое повторное исследование может предотвратить осложнения, но не становится гарантией того, что осложнения не возникнут.
Письмо: «Я делаю операции на желудке уже много лет. У меня было много разных проблем с петлёй по Ру, но ни разу – такой, о которой я услышал здесь. Это осложнение стало результатом «непременного использования степлера», вместо ручного наложения анастомоза. Ручной анастомоз уменьшает угол энтероэнтероанастомоза и риск развития подобных проблем с петлёй».
Письмо: «Нет абсолютно никакой разницы между частотой проблем с петлёй при аппаратных и ручных анастомозах. Представленная проблема была, вероятно, ишемической природы и связана с нарушением питания в брыжейке».
Модератор: «Многие письма касались этого вопроса – обструкции Ру-петли после гастрэктомии. Есть много причин. Гистология показала фиброз с реакцией гигантских клеток, что даёт возможность предположить ишемическую причину. Показательный случай, особенно при таком огромном количестве Ру-резекций у больных по поводу ожирения».
Письмо: «Должны ли мы основываться на заключении УЗИ-технолога при интерпретации эхокардиограммы?»
Модератор: «По поводу случаев с суицидальным ранением сердца, повреждением венечной артерии и инфарктом миокарда. Это вопрос организационный и обсуждается всегда. Не думаю, что здесь есть хирургическое осложнение, но всё равно это интересный случай».
Письмо: «Нужно ли обсуждать расхождение раны у облучённого больного раком легкого на конференции по осложнениям и летальности?»
Модератор: «Вопросы заживления ран – с их многогранностью – это вопросы клинической хирургии. Случай был весьма показательным, интересным, информативным. Он открыл целое поле патобиологии ран, эффектов облучения и основ для понимания сложных раневых проблем. Кроме того, мы услышали описание и историю методов Clagett и Elloesser. Анализ раневого процесса и осложнений – анализ одного из принципов хирургии».
* * *
Никаких осложнений, которые можно было бы разобрать на конференции, не произошло.
Конференция будет посвящена презентациям наиболее интересных случаев из каждого хирургического отделения.
Ординаторы готовятся к обсуждению хирургической статьи в NEJM CPC 28-2002.
* * *
The Matrix Memo, 14.10.2002
Обсуждён доклад по поводу программы M+M Matrix на ежегодном конгрессе ACS.
Конференция 10.10.2002 была интересным анализом симбиоза онкологических принципов и пластических принципов в реконструкции грудной стенки у больных с рецидивом рака молочной железы. Выслушаны доклады, противоречия, обсуждены различные типы и общие принципы реконструкции грудной стенки.
Обсуждены физиологические эффекты стернэктомии, патобиология заживления ран у облученных пациентов, прогнозы у таких больных.
Модератор не будет останавливаться на предложении «Нет интересных случаев в нашем отделении», так как для хирурга, занимающегося самообразованием, любой случай интересен. Если у ординатора нет интереса к каждому случаю, будущее хирургии вообще вызывает опасения.
Письмо: «Разве изменилась концепция – хирург-онколог выполняет резекцию и оставляет право пластическому хирургу планировать реконструкцию»?
Письмо: «Несомненно, что расхождение раны является осложнением, даже если у больного есть высокий риск этого расхождения».
Письмо: «По определению, рана была зашита с натяжением».
Модератор: «Расхождение раны, в отсутствие технических ошибок, является вариантом течения заболевания. Сложная операция на облученных тканях у онкологического больного привела к такому осложнению. Дискуссия была элегантным обзором принципов реконструкции грудной стенки, возможных вариантов операций и осложнений».
The M+M Monday Memo for September 30, 2002
26.09.02 на конференции разобраны захватывающий случай травмы, необычная опухоль лёгкого и случай «острого живота» у больного с опухолью тела поджелудочной железы.
Когда нет осложнений, старшие ординаторы отбирают интересные случаи. Это входит в нашу концепцию, так как каждый такой случай – потенциальное осложнение.
Особо отметим дискуссию по травме головки поджелудочной железы, вопросы билиарного, дуоденального и желудочного «отключения» во всех их вариантах.
Тщательно разобрана концепция «старых записей», которые недоступны. Старые записи всегда доступны! Это задача хирургической команды – раздобыть их. Это очень просто.
1. Позвонить в больницу, где выполнены обследование или операция.
2. Попросить соединить с архивом.
3. Сказать: «Это д-р А. Мне нужна история болезни пациента В., которому у вас выполнили резекцию толстой кишки в прошлом году».
4. После этого работник архива скажет вам: «Это невозможно, так как…»
5. Просите сообщить об этом супервизору. Записываете фамилию супервизора. Сообщаете супервизору, что это экстренная ситуация и передаёте ему номер факса с запросом протокола операции, гистологии и выписного эпикриза.
Ординатор, который знает эту технику, проверенную временем, вскорости узнает что:
– «рак поджелудочной железы» никогда не был подтверждён;
– «аппендицит» был периаппендицитом;
– «рак молочной железы» был «in situ» и т. д.
Нам посчастливилось жить в медицинском мире отдалённых коммуникаций. Это значительно помогает хирургу, так как постоянно приходится сталкиваться с путешествующими пациентами, которые получают помощь в различных уголках мира. «Очень хорошо спланированная операция обычно бывает наиболее успешной». Старые записи помогают в этом планировании.
Письмо: «Некорректно говорить о том, что у пациента рак поджелудочной железы только потому, что пациент сказал это. Невозможность достать старые записи портит презентацию случая».
Письмо: «Опухоль тела поджелудочной железы не была доказана. Необходимо было обследовать заново».
Модератор: «Старые записи всегда должны быть подняты. Предположений быть не должно».
Письмо: «Презентация случая травмы двенадцатиперстной кишки должна быть иллюстрирована. Непонятно что было сделано».
Модератор: «Об этом мы говорим снова и снова. Необходимо напоминать ординаторам, что такие слайды – обязательная часть формальной презентации».
2. Развитие техники и эмоциональная культура врача
Вот тут нашёл заброшенный в Russian Surginet фрагмент отечественной публикации по обсуждаемой теме. Мне не удалось разыскать автора публикации, и если кто укажет мне его имя, я буду премного благодарен. Великолепное чтиво – не только для медицинского люда, но и простых смертных:
Врачебные ошибки в хирургии
Врачебные ошибки – тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся избежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения высших медицинских образовательных учреждений России.
А. Определение. Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента.
Во-первых, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённых в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству.
Во-вторых, ошибка не обязательно приводит к каким-либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на операции червеобразный отросток не изменён, но выявлен воспалённый дивертикул Меккеля, который и был резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё выполнено верно, но ошибка налицо.
Б. Классификация врачебных ошибок.
1. Диагностические ошибки – ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) – наиболее многочисленная группа ошибок.
2. Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.
3. Технические ошибки – ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.
4. Организационные ошибки – ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т. д.
5. Деонтологнческие ошибки – ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сестрами, санитарками.
6. Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.
В. Причины врачебных ошибок.
1. Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы.
а. Объективные – причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, то есть повлиять на которые мы не в состоянии.
б. Субъективные – причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, то есть причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.
Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения количества врачебных ошибок. Один из путей – анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.
Объективные причины.
а. Относительность, неконкретность медицинских знаний. Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на электрокардиограмме). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз «острый аппендицит в диафрагмальной грыже». При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинической картине стенокардии и изменениям на электрокардиограмме.
б. Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: «Если мы согласимся, что врачи – не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом – столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними». Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.
в. Различия в оснащённости медицинских учреждений, безусловно, сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например, опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных-рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.
г. Появление новых заболеваний или известных, но давно забытых. Эта причина проявляется нечасто, но влечёт за собой значительное количество диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа – заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф, неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.
д. Наличие сочетанных заболеваний. Крайне сложно, например, распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна—Геноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т. д.
е. Юный возраст. «Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз».
Субъективные причины.
а. Неполноценный осмотр и обследование больного. Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно когда речь идёт о ребенке. К сожалению, нормальным стало локальное «обследование», чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу «острого аппендицита» при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу «острой кишечной непроходимости» при парезе, вызванном эмпиемой плевры, и т. д.
б. Пренебрежение доступным и информативным методом исследования – довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника – вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.
в. Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллеги, консилиума. Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный «синдром молодости»), так и многоопытным специалистам («синдром собственной непогрешимости»), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости.
«Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься»! (Робер Тюрго)
«Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения». (Лоуэлл)
«Умный врач, то есть чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими». (М.Я. Мудров)
Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: «Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат»!
г. Использование устаревших методов диагностики и лечения – как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии.
«Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку» (М.Я. Мудров).
д. Слепая вера во всё новое, бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: «впервые в Колдыбанском районе хирургом К. и т. д.».
е. Чрезмерная вера в интуицию, поспешное, поверхностное обследование больного нередко становятся причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика А.А. Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание – огромный труд, а вершина – озарение.
«У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных». (П.Ф. Боровский)
ж. Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать «патогномоничным» для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых, более совершенных операций, но и, прежде всего, поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга. Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция – всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Куленкампфф говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё – результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения».
з. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он – лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой «путь» к диагнозу, когда хирург заявляет: «Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита».
и. Пренебрежение необычным симптомом очень часто становится причиной ошибок. Необычный симптом – признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например, у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего, это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.
к. Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению – причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т. д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации – своеобразные «компьютеризированные медики», опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные «машинного» обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. А.Ф. Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: «Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением». Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!
Г. Условия, способствующие врачебным ошибкам.
1. Экстремальные ситуации, требующие немедленных решений. Давно подмечено, что большая часть интраоперационных просчётов совершается при критических ситуациях (внезапное профузное кровотечение, остановка сердечной деятельности и т. д.). Поэтому чем сложнее ситуация, тем спокойнее, хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург.
2. Усталость хирурга, поток сложных операций также создают условия для ошибки. Хирург должен об этом помнить, концентрируя своё внимание и силы в такие моменты. Время после ночного дежурства – не лучшее для операции.
3. Вынужденная необходимость выполнять работу, не свойственную основной специальности. К сожалению, отсутствие нужного специалиста (акушера-гинеколога, детского хирурга и т. д.) и ургентность ситуации нередко ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной операции (ампутация матки при профузном кровотечении, кесарево сечение, трахеотомия у новорождённого и др.). Быстрая подготовка к необычной операции (план, методика) и максимальная собранность помогут с честью выйти из сложной ситуации. Однако оптимальным вариантом является вызов специалиста.
Д. Анализ врачебных ошибок.
1. Анализ врачебных ошибок – обязательное условие сокращения их количества. Анализ должен быть постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым отчётам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня.
2. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но очень часто анализ ошибки подменяется поиском (а иногда «назначением») и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем.
3. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Увы, куда чаще учиняется громовой разнос без ограничения в выражениях.
4. Главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач, совершивший её. Когда бессонной ночью врач снова и снова возвращается мыслью к случившемуся, когда думает: «А почему я сделал так, а не иначе?», а утром надо обсуждать ошибку, но очень не хочется, то поневоле закрадывается мысль: «А может, и не надо?» Скрыть медицинскую ошибку бывает довольно просто (медицина – не точная наука), но гоните эту мысль прочь! Ещё страшнее увидеть по прошествии времени, как ваш коллега повторит сделанную вами ошибку только потому, что вы её скрыли!
5. Есть выражение: «На ошибках учатся». Бисмарку приписывают слова: «Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих». Врачу не подходят оба высказывания. Врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках, во имя уменьшения их количества!
3. Торжество умирания
Чего хотят родственники больных и хирурги «от Бога»
Прошло всего около месяца, как умерла древняя бабушка с перфорацией язвы желудка, которую по просьбе родственников я передал для операции Игнату Монсону.
