Читать книгу: «Tramitación de la formalización y ejecución de seguro y reaseguro. ADGN0210», страница 4
11.1. Objeto del seguro
El objeto del contrato de seguro, desde un aspecto contractual, puede identificarse con el bien material afecto al riesgo sobre el que recae la función indemnizatoria, que puede ser una cosa, un patrimonio, una actividad o, incluso, una persona.
En los seguros personales, el objeto es la propia persona, sometida a riesgos tales como un accidente, enfermedad o muerte. Asimismo la persona puede sufrir incapacidades permanentes o parciales, intervenciones quirúrgicas, gastos médicos, etc.
En los seguros agrícolas, el objeto son explotaciones agrarias, pecuarias o forestales afectadas a riesgos de heladas, pedrisco, incendio, muerte o robo del ganado.
En los seguros patrimoniales, el objeto del seguro lo constituye la propiedad asegurada, que puede verse afectada por daños de muy diferente índole (incendio, robo, inundaciones, etc.).
En los riesgos profesionales, el objeto es la actividad del asegurado, que debe quedar perfectamente especificada en las condiciones particulares.
En los seguros industriales, el objeto está formado por la propiedad susceptible de sufrir daños.
El objeto en los seguros multirriesgo es muy heterogéneo, ya que depende de los riesgos que quieran protegerse.
Para la formalización de los contratos de seguro, partiendo de la premisa de que, por su propia naturaleza, son productos masa, las entidades aseguradoras desarrollan una serie de cláusulas que los tomadores aceptan o rehúsan sin posibilidad de negociación.
Dependiendo del objeto que pretenda asegurarse, la compañía de seguros incidirá a través de las preguntas del cuestionario para evaluar los riesgos a los que pueda estar sometido y emitirá un informe favorable o negativo acerca del aseguramiento.
En los supuestos de seguros personales, se incidirá sobre el estado de salud de la persona que quiera asegurarse, mientras que, en los seguros sobre daños, las preguntas irán dirigidas a conocer los riesgos que sobre el objeto pueden ocurrir.
Ejemplo
Para contratar un seguro de hogar, se preguntará sobre:
1 ¿Qué tipo de vivienda es: piso, apartamento, unifamiliar, etc.?
2 Si es un piso, ¿qué planta es: baja, intermedia, etc.?
3 ¿Metros cuadrados construidos?
4 ¿Código postal?
5 ¿Régimen de alquiler o propiedad?
6 ¿Cuál es su uso: habitual o de temporada?
7 ¿Cuál es la calidad de la construcción? ¿En qué año se construyó y cuándo fue la última reforma realizada?
8 ¿Dispone de elementos de seguridad tales como alarma o rejas?
La empresa emitirá, posteriormente, un informe concluyente evaluando si es posible formalizar o no el seguro que se ha solicitado.
Aplicación práctica
María acude a la entidad aseguradora donde usted presta sus servicios profesionales y le demanda información sobre los seguros de vida.
Teniendo en consideración que María tiene 43 años y padece una enfermedad cardiovascular desde hace 5 años, indique los elementos que deben revisarse para determinar en el informe si es posible su aseguramiento.
SOLUCIÓN
Ante todo, se requerirá la entrega del historial médico. Posteriormente, se le realizará un cuestionario para conocer el estado de salud y las patologías previas a la contratación. Entre estas preguntas, se determinará la edad, el peso, la altura, la presión arterial, los antecedentes familiares, las operaciones quirúrgicas, etc.
Más tarde, María será sometida a una serie de pruebas médicas, sobre todo, aquellas relacionadas con su enfermedad, como, por ejemplo, una analítica y un electrocardiograma con prueba de esfuerzo.
11.2. Interés asegurado
Para el profesor Montoya, el interés es “la relación por cuya virtud alguien sufre un daño patrimonial por efecto del evento previsto, que no recae en lo que es objeto del seguro, sino en el interés que en él tenga el asegurado”.
Sabía que...
Ulises Montoya Manfredi, nacido en 1909 y natural de Lima, es doctor en Derecho y Ciencias Políticas y ha publicado numerosas obras jurídicas relacionadas con el derecho mercantil y comercial.
Consiste en la relación lícita de contenido económico que tiene un bien. Se habla de interés asegurable cuando este valor se halla amenazado por el riesgo de que ocurra un evento dañoso que origine un perjuicio económico para su patrimonio.
Es esencial que exista interés asegurable en quien desee la cobertura de algún riesgo.
Importante
El artículo veinticinco de la LCS dispone, dentro de la regulación de los seguros contra daños, que será nulo el seguro si, en el momento de su conclusión, no existe interés del asegurado a la indemnización del daño
Para la determinación del daño, se atiende al valor del interés asegurado en el momento inmediato anterior al siniestro. La suma asegurada es el límite máximo de indemnización. No obstante, las partes pueden acordar cómo ajustar el cálculo de la indemnización.
Para la correcta tarificación de los seguros, es preciso tener en cuenta la relación entre el valor del interés y la suma asegurada. Esta relación puede variar y dar lugar a lo que se denomina seguro pleno, infraseguro o sobreseguro.
Seguro pleno
Sucede cuando el valor del interés asegurado coincide con la suma asegurada, de manera que, si esa situación se conserva en el instante en el que se produce el siniestro, el asegurado puede obtener un resarcimiento completo del daño, como reconoce el artículo veintinueve de la LCS:
Si, por pacto expreso, las partes convienen que la suma asegurada cubra plenamente el valor del interés durante la vigencia del contrato, la póliza deberá contener necesariamente los criterios y el procedimiento para adecuar la suma asegurada y las primas a las oscilaciones del valor de interés.
Infraseguro
Tiene lugar cuando la suma asegurada es inferior al valor del interés asegurado, en cuyo caso, la cobertura estipulada en la póliza no cubre la totalidad del daño que puede producir el siniestro, como señala el artículo treinta de la LCS:
Si, en el momento de la producción del siniestro, la suma asegurada es inferior al valor del interés, el asegurador indemnizará el daño causado en la misma proporción en la que aquella cubre el interés asegurado.
Ejemplo
En caso de asegurar una vivienda valorada en 150.000 € por importe de 100.000 € y ocurrir un siniestro grave, como un incendio, el asegurador indemnizará proporcionalmente teniendo en cuenta la parte asegurada.
En este tipo de seguro, las denominadas pólizas estimadas son cada vez más frecuentes, en las que el asegurador y el asegurado admiten un valor determinado para el interés, válido e inmutable para toda la vigencia del contrato, calculando sobre él la suma asegurada y conviniendo en aceptar ese valor en caso de siniestro.
Por regla general, se acepta la valoración estimada, pero el asegurador puede impugnar el valor estimado, tal como recoge el artículo veintiocho de la LCS:
El asegurador únicamente podrá impugnar el valor estimado cuando su aceptación haya sido prestada por violencia, intimidación o dolo o cuando, por error, la estimación sea notablemente superior al valor real, correspondiente al momento del acaecimiento del siniestro, fijado pericialmente.
Sobreseguro
Se produce cuando la suma asegurada que se fija en un único contrato es notablemente superior al valor del interés asegurado. La situación puede producirse de modo originario o sobrevenido y de forma voluntaria o involuntaria. Esta situación aparece regulada en el artículo treinta y uno de la LCS:
Si la suma asegurada supera notablemente el valor del interés asegurado, cualquiera de las partes del contrato podrá exigir la reducción de la suma y de las primas, debiendo restituir el asegurador el exceso de las primas percibidas. Si se produjera el siniestro, el asegurador indemnizará el daño efectivamente causado.
Ejemplo
Si un bien vale 15.000 € y se asegura por 20.000 €, ocurrido el siniestro, únicamente se recibirá indemnización conforme a su valor real, es decir, con un límite máximo de 15.000 €.
Cuando el sobreseguro se deba a la mala fe del asegurado, el contrato será ineficaz. El asegurador de buena fe podrá, no obstante, retener las primas vencidas y las del periodo en curso.
Actividades
9. Explique si es posible concertar varios seguros sobre un bien.
10. En caso de infraseguro, razone si el asegurado podría verse afectado económicamente en caso de sufrir un siniestro.
11.3. Principio indemnizatorio
Es un elemento esencial del contrato de seguro. El asegurador, a cambio de una prima y en el caso de que ocurra el evento dañoso sobre el bien asegurado, deberá indemnizar los daños sufridos de acuerdo con las condiciones pactadas en el contrato.
El asegurador asume el riesgo y cumple con pagar la indemnización en caso de que el siniestro ocurra, una vez realizadas las investigaciones y peritaciones necesarias para determinar la existencia del siniestro y, en su caso, de importe de los daños resultantes.
Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado muestre su conformidad, la entidad aseguradora podrá sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto siniestrado.
La aseguradora está obligada al pago, salvo en el supuesto de que el siniestro se haya causado por mala fe del asegurado.
Recuerde
El elemento indemnizatorio es la contraprestación que corresponde al asegurador frente a la obligación de pago de la prima que tiene el asegurado.
Ejemplo
Los elementos materiales que pueden conformar un contrato de seguro de hogar son los siguientes:
1 Objeto del seguro: será preciso distinguir entre el continente y el contenido. El continente hace referencia al edificio. Principalmente, a la construcción (vigas, pilares, cimientos, etc.), dependencias y edificaciones anexas (garajes, trasteros, etc.), vallas, muros, piscinas u otros anexos, instalaciones fijas (domótica, persianas, toldos, etc.), chimeneas, cerramientos o armarios empotrados. El contenido se refiere tanto al mobiliario (muebles, electrodomésticos, ajuar doméstico, etc.), joyas (oro, plata, perlas, etc.) y a objetos de valor artístico (cuadros, tapices, antigüedades, etc.).
2 Interés asegurado: hace referencia al interés legítimo susceptible de ser valorado económicamente y que tiene por finalidad proteger el valor del objeto asegurado.
3 Sobre un inmueble, pueden distinguirse varios intereses sobre el mismo bien: el interés del propietario, el del arrendatario, el usufructuario o el del acreedor hipotecario.
4 Principio indemnizatorio: suma dineraria o prestación que debe satisfacer el asegurador en caso de siniestro teniendo en consideración el límite máximo asegurado y los daños sufridos.
12. Modalidades de contratación
A continuación, van a estudiarse las diferentes clases de seguros haciéndose referencia en cada una de ellas a la tramitación, documentación y normas de tarificación.
A grandes rasgos, pueden distinguirse entre los seguros personales y los seguros contra daños en función de si la protección recae sobre una persona o sobre un bien.
No obstante, en el presente apartado, van a diferenciarse cuatro bloques: los seguros personales, los seguros contra daños, los seguros patrimoniales y la categoría de los seguros multirriesgo, en los que la protección se otorga simultáneamente sobre varios objetos.
Dependiendo de la naturaleza del objeto, los riesgos que pueden asegurarse son muy diversos.
12.1. Personales (vida, accidentes, asistencia sanitaria, etc.)
Los seguros personales comprenden todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado. Son aquellos cuya finalidad es la cobertura sobre los riesgos que puedan afectar a la propia persona física.
La principal característica es que, en todo caso, la suma indemnizatoria se fija a priori del siniestro en el momento de estipularse el contrato. Una vez producido el siniestro, el asegurado percibe íntegramente la indemnización, haya o no haya daño y con independencia de su cuantía.
A continuación, van a detallarse cuáles son los tipo de seguros personales.
Seguro de vida
Uría Menéndez define el seguro sobre la vida como “aquel en el que el asegurador, a cambio de una prima única o periódica, se obliga a satisfacer al suscriptor o a la persona que él designe un capital o una renta cuando fallezca o llegue a determinada edad la persona asegurada”.
Nota
“Por el seguro de vida, el asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas en caso de que se produzca la muerte o la supervivencia del asegurado o de ambos eventos conjuntamente”, según el artículo ochenta y tres de la LCS.
Puede asegurarse la vida de uno mismo, la de un tercero o la de un grupo de personas. Si el asegurado es menor de edad, será necesaria la autorización por escrito de sus representantes legales. Ahora bien, la LCS prohíbe la contratación de seguros de vida a asegurados menores de 14 años.
Sabía que...
Uría Menéndez fue un prestigioso abogado español que se especializó en derecho mercantil y tuvo una larga trayectoria profesional dedicada al derecho sobre los seguros.
Seguro en caso de muerte
Subordinado a la muerte del asegurado. El asegurador solo se libera de su obligación si el fallecimiento del asegurado tiene lugar por alguna de las circunstancias expresamente excluidas en la póliza (artículo noventa y uno de la LCS). El seguro en caso de muerte puede ser:
1 Seguro de vida entera: el asegurador se obliga a satisfacer, al fallecimiento del asegurado en cualquier tiempo, determinada suma a las personas que este designe (beneficiarios) o a sus herederos.
2 Seguro temporal: la obligación de pago por parte del asegurador solo existe cuando el asegurado fallece dentro de un determinado periodo, por lo que el asegurador queda liberado si el asegurado vive a la expiración del término previsto (por ejemplo, un viaje).
Seguro en caso de vida
Está condicionado a la sobrevivencia del asegurado en una determinada fecha. En estos casos, el riesgo es la posibilidad de que una persona sobreviva a una determinada fecha. Puede ser:
1 Seguro de capital diferido: el asegurador debe indemnizar cuando el asegurado sobreviva a una determinada fecha.
2 Seguro de renta: el asegurador se obliga a pagar una renta en vez de un capital.
3 Seguros mixtos: se cubre tanto la muerte como la supervivencia a una fecha. En caso de muerte, el asegurador pagará la indemnización al beneficiario y, en caso de sobrevivencia a una fecha, pagará la indemnización al propio asegurado. Es decir, la prestación por parte del asegurador se dará obligatoriamente. Puede decirse que los seguros mixtos son, al mismo tiempo, de ahorro (prestación por sobrevivencia) y de riesgo (prestación por la posible muerte del asegurado).
Ejemplo
Una persona con un hijo menor de edad a su cargo y que soporta la economía familiar concierta un seguro de vida mixto, por el cual se obliga a pagar una prima que irá destinada a un fondo ahorrador y, si fallece, se percibirá en forma de renta por el beneficiario, que es su hijo menor de edad. La finalidad de este seguro es la protección económica del hijo en caso de que se produzca el fallecimiento del ascendiente.
En el contrato de seguro de vida, cobra especial relevancia la figura del beneficiario. En la modalidad más frecuente de contratación, que es la del seguro en caso de muerte, la indemnización del asegurador no puede percibirla el tomador del seguro, cuyo fallecimiento es determinante de la prestación, por lo que el tomador designa a otra persona para que la reciba.
La póliza del seguro de vida debe regular los derechos de rescate y reducción de la suma aseguradora para que el asegurado pueda conocer en todo momento el valor de rescate o de reducción.
Recuerde
La póliza siempre debe recoger el valor de rescate o reducción del capital asegurado.
Actividades
11. Busque información acerca del procedimiento que habría que seguir para averiguar si una persona que ha fallecido tenía contratado un seguro de vida.
En el seguro de vida, la prima se calcula técnicamente sobre la base de tablas de mortalidad y se rige por tarifas oficialmente aprobadas, que permiten su determinación con gran precisión.
La selección de los riesgos se efectúa para los seguros pagaderos en caso de muerte mediante el reconocimiento médico del candidato o a través de una declaración sobre su estado de salud. En cambio, en los seguros pagaderos en caso de vida, los propios asegurados realizan espontáneamente una autoselección.
Cuando la autoselección no se corresponde con los parámetros normales relacionados con los antecedentes (personales y familiares) o el estado de salud, se habla de un riesgo agravado y la compañía aseguradora tiene absoluta libertad para aceptar o rehusar la cobertura.
Seguro de accidentes
Por el seguro de accidentes, se cubre toda lesión corporal que recaiga sobre una persona de forma repentina que cause la invalidez (temporal o permanente) o la muerte. El artículo ciento de la LCS dispone expresamente la definición de accidente y señala como tal “toda causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado”.
Importante
Debe diferenciarse este seguro, que es libre y voluntariamente concertado por las partes, del seguro obligatorio de accidentes de trabajo, que se rige conforme a la legislación especial.
El tomador debe comunicar al asegurador la celebración de cualquier otro seguro de accidentes que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este deber solo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que el asegurador pueda deducir de la suma asegurada cantidad alguna por este concepto (artículo ciento uno de la LCS).
Si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación.
En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el siniestro, quedará nula la designación hecha a su favor. La indemnización corresponderá al tomador o, en su caso, a los herederos de este (artículo ciento dos de la LCS).
Las prestaciones que, en su caso, recibirá el asegurado se regulan en los artículos ciento tres y ciento cuatro de la LCS.
Artículo ciento tres
Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.
Artículo ciento cuatro
La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. El asegurador notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la póliza. Si el asegurado no aceptase la proposición del asegurador en lo referente al grado de invalidez, las partes se someterán a la decisión de peritos médicos, conforme al artículo 38.
Seguro de enfermedad y asistencia sanitaria
Cubre el riesgo de toda enfermedad que no derive de un accidente y consiste en la prestación de asistencia médica, farmacéutica u hospitalaria que requiera el asegurado. Para Sánchez Calero, la distinción entre seguro de enfermedad y de asistencia sanitaria no viene dada por la circunstancia de que se trate de seguros que cubran riesgos distintos, sino por la forma de la prestación del asegurador.
El artículo ciento cinco de la LCS dispone que:
Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.
De esta forma, cuando el asegurador cubre una enfermedad, debe pagar una determinada cantidad de dinero y hacerse cargo de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Sin embargo, en algunas ocasiones, el asegurador se hará cargo directamente de los servicios médicos, por lo que queda limitada su prestación a las condiciones estipuladas contractual y reglamentariamente.
El artículo ciento seis de la LCS, debido a la análoga naturaleza de los contratos, remite a la aplicación de las disposiciones previstas para el seguro de accidentes cuando sean compatibles.
Seguro de decesos y dependencia
La regulación se contempla en los artículos ciento seis y siguientes de la LCS. El seguro de decesos tiene por objeto cubrir los gastos de prestación de un determinado servicio fúnebre en caso de fallecimiento del asegurado. Puede consistir en la prestación del servicio propiamente dicho o en la entrega de una indemnización económica. Es posible contratar garantías voluntarias comprensivas de un servicio fúnebre hasta una cantidad convenida o en gastos de sepultura (compra o alquiler de nicho, tumba, fosa, etc.).
El seguro de dependencia, por su parte, cubre las consecuencias derivadas de una situación de dependencia dentro de los límites establecidos contractual y reglamentariamente.
Documentación y trámites necesarios para su aceptación
En ninguno de estos seguros, se exige, con carácter previo a la contratación, ningún tipo de documentación precisa, más allá de la propia identificación del tomador mediante su documento nacional de identidad o documento equivalente y los datos relacionados con el medio de pago.
Por tanto, no será precisa la entrega de certificados médicos. La mayoría de las compañías de seguros estiman obligatoria la realización del cuestionario previo a la contratación, por medio del cual se ponga de manifiesto que el tomador se encuentra en perfectas condiciones de salud.
El principal límite que se encuentra para el aseguramiento en los seguros del ramo personales es la edad. Normalmente, suele fijarse una edad límite a partir de la cual las compañías aseguradoras niegan el aseguramiento.
En el seguro de decesos, el tomador lo contrata para que otras personas, normalmente, los familiares, se beneficien de los gastos de sepelio, por lo que quedan eximidas de su pago. Cualquier persona puede contratar un seguro de decesos, ya que es posible el aseguramiento de menores de edad. Ahora bien, en ocasiones, algunas compañías limitan la posibilidad a los mayores de cierta edad, habitualmente, a los mayores de 70 años. Las posibles limitaciones, por tanto, para la contratación son que se trate de personas que superen la edad límite y que tengan alguna enfermedad grave que se encuentre excluida de la garantía.
La contratación del seguro de dependencia debe ser anterior al hecho o riesgo asegurado, que, en este caso, es la declaración de dependencia, que quedará acreditada a través del procedimiento legalmente previsto para ello. La prestación por el asegurador consiste en la indemnización correspondiente o prestación de servicios necesarios para cubrir las necesidades requeridas (contratar un cuidador, recibir asistencia sanitaria, etc.) en atención al grado de dependencia según la persona precise ayuda para las necesidades básicas de la vida diaria, además de que haya o no perdido la total autonomía física, mental, intelectual o sensorial.
Para la contratación, será preciso completar un formulario de salud para dejar acreditado el buen estado en el que se encuentra, razón por la que pueden encontrar obstáculos para la contratación, según la compañía de seguros, aquellas personas que superen una determinada edad.
Tarificación y su correcta aplicación
La determinación de la prima se rige, conforme al principio de libertad de competencia, de acuerdo con los principios de equidad y suficiencia para el ejercicio de la actividad aseguradora en cada compañía.
La cuantificación de la tarifa a aplicar para cada seguro se calcula en función de técnicas actuariales, en las que se consideran diversos factores de naturaleza muy heterogénea que permiten establecer con exactitud la prima que debe satisfacer el tomador del seguro.
El cálculo de la prima se encuentra formado por el índice de siniestralidad, que es la probabilidad media de la ocurrencia de siniestros, así como por los índices de gastos de administración y producción, los factores de corrección y seguridad y el beneficio industrial o de explotación.
En el ramo de los seguros personales, la principal variable que se tiene en cuenta para la tarifa es la edad del tomador o asegurado. Para ello, se tendrán en cuenta las tablas de mortalidad, las cuales arrojan datos acerca de las posibilidades de fallecimiento de las personales en función de la edad.
En este sentido, es importante diferenciar la edad actuarial, esto es, a efectos de tarificar el riesgo y la edad límite, que es aquella que, al ser inferior o superior a la establecida por cada compañía de seguros, impide su aseguramiento o la renovación.
Para calcular la tarifa en el seguro de vida, se pedirán, fundamentalmente, los siguientes datos: la edad, el sexo de la persona que desea asegurarse y el capital o suma que se asegura.
En los seguros de salud, de enfermedades y asistencia sanitaria, además de la edad y el sexo, se solicitarán datos del número de personas que desea incluirse en la póliza, de la profesión, el estado civil, si dispone de seguro en alguna otra compañía y el código postal.
En concreto, en el seguro de decesos, la prima puede ser:
1 Nivelada: se pagará una prima constante durante toda la vida con independencia de la edad del tomador.
2 Natural: se pagará mayor prima cuanto mayor sea, es decir, a medida que incrementa el riesgo.
3 Única: algunas aseguradoras permiten que, si la persona que va a contratar dispone de una edad avanzada concreta, la prima se pague de una sola vez.
4 Mixta: al principio, la prima se paga en función de los años que tiene el tomador, pero, al alcanzar una determinada edad, se mantiene constante.
5 Seminatural: similar a la prima mixta, pues la cuantía del pago depende de la edad de la persona, no obstante, la actualización se realizará cada tres o cinco años.
En los casos de prima nivelada, única y mixta, esta puede variar según la evolución general de los costes de los servicios contratados.
Sabía que...
El contrato de dependencia permite su desgravación en la declaración de la renta.
