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2.2. Revisión de objetos para su formalización: peritajes
Algunas veces, las compañías de seguros, con el fin de verificar que lo manifestado por el solicitante del seguro es cierto, reclaman la entrega de algunos documentos que deben ser presentados antes de la contratación o la realización de una peritación que demuestre la naturaleza del bien o persona objeto del seguro.
Por ejemplo, para formalizar la cobertura de un seguro de automóviles, las compañías aseguradoras suelen solicitar la ficha técnica del vehículo, el permiso de circulación, el permiso de conducir, el permiso de conducir convalidado (en caso de haber aprobado el permiso de conducir fuera de España), el certificado de siniestralidad, el recibo del seguro anterior, las condiciones particulares del seguro anterior, el DNI o tarjeta de residencia, la factura de compra del vehículo, el certificado de ITV y un peritaje del vehículo efectuado por un técnico especialista en la materia designado por la compañía de seguros. En estos seguros, suele solicitarse el permiso de circulación con el interés de comprobar quién es el propietario del vehículo y constatar si también es el tomador del contrato o conductor habitual. Así mismo, en caso de concertarse algunas garantías adicionales sobre la responsabilidad civil exigida legalmente, la compañía efectuará una peritación para comprobar el estado del vehículo.
También, en los seguros de vida, se realizarán pruebas médicas o se solicitarán certificados e informes médicos con la finalidad de conocer el estado de salud previo de la persona que va a concertar el seguro.
En los seguros de hogar, la aseguradora podrá solicitar una tasación pericial, donde conste un estudio pormenorizado y detallado del valor, los metros cuadros y los elementos del inmueble objeto del seguro.
Si se tratase de un seguro de crédito, podría solicitarse cualquier documento relacionado con el crédito y, en un seguro de transporte, un certificado de entrega de la mercancía.
3. Condiciones generales
La elaboración y utilización de las condiciones generales viene impuesta por la naturaleza del seguro. En el sector de los seguros, no es posible, teniendo en cuenta la propia naturaleza de los negocios, tratar un contrato único o aislado para cada cliente, sino que, al igual que en otros sectores de actividad económica, se desarrollan actos en masa, que los clientes aceptarán o rehusarán sin posibilidad de negociación.
Las condiciones generales pueden definirse como el conjunto de reglas por las que el asegurador regula la operación jurídica del contrato. Son aquellas condiciones que una entidad aseguradora incluye en todos los contratos que emite de una determinada clase, lo que establece cierta igualdad y uniformidad entre todos los contratantes.
Por ello, el contrato de seguro se define como contrato de adhesión. Las cláusulas son establecidas por el asegurador y el asegurado solo puede aceptarlas o rechazarlas. Solo en algunas ocasiones podrá el asegurado, en aras de la libertad de pactos, escoger cláusulas adicionales ofrecidas, pero nunca podrá variar el contenido esencial del contrato.
El artículo tercero de la LCS dispone que “habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario.” En ningún caso, las condiciones generales pueden ser lesivas para los asegurados; la cláusula lesiva será nula y el contrato regirá en todos los demás efectos.
Definición
Cláusula lesiva
Cuando, en contra de la buena fe, se ocasiona un desequilibrio injusto entre los derechos y deberes del tomador y los del asegurador.
4. Condiciones particulares
Son aquellas que se redactan de manera específica para cada contrato de seguro que el tomador va a suscribir. Tienen carácter individualizado y, por tanto, su aplicación es preferente a las condiciones generales.
A diferencia de las condiciones generales, no se aplican en masa a todos los contratos de un mismo tipo.
Pueden definirse como aquellas cláusulas, que, por voluntad de las partes, determinan los datos propios e individuales del contrato, concretando su objeto y alcance, completando o modificando lo dispuesto en las condiciones generales, siempre dentro del margen permitido legalmente.
Importante
Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa (artículo tercero de la LCS).
Las condiciones particulares solo pueden ampliar o aclarar cuestiones desarrolladas en las condiciones generales. Suele formar parte de su contenido:
1 La identificación del asegurador: nombre y dirección.
2 Los datos identificativos del tomador de la póliza: nombre, NIF, dirección, datos de contacto, etc.
3 El tipo de seguro: hogar, vida, decesos, etc.
4 Las coberturas: alcance de los riesgos cubiertos.
5 La determinación del objeto asegurado: la persona —en caso de seguro de vida, se especificará la edad— o el bien, en caso de seguro de automóviles, será precisa la identificación exacta del vehículo, con la marca, modelo, matrícula, etc.
6 La existencia de beneficiarios en su caso.
7 El capital asegurado: se reflejará el límite máximo de indemnización por parte de la compañía en caso de siniestro.
8 La prima: forma de pago.
9 La duración del contrato y fecha de efecto.
Ejemplo de cláusulas particulares
5. Condiciones especiales
Son aquellas cláusulas que matizan o perfilan las condiciones generales y particulares del contrato. Según la jurisprudencia del Tribunal Supremo (SS. TS del 16 de octubre del 2000, RC n.º 3125/1995, del 12 de noviembre del 2009, RC n.º 1212/2005, del 15 de julio del 2009, RC n.º 2653/2009, del 1 de octubre del 2010, RC n.º 601/2010 y RC n.º 2273/2006), pueden ser:
1 De delimitación del riesgo asegurado: cláusulas cuya finalidad es concretar el riesgo que se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito especial.
2 Limitativas: restringen, condicionan o modifican el derecho a la indemnización del asegurado.
Para que puedan ser válidamente aceptadas, deben constar de manera expresa y destacada en el contrato de seguro (en ocasiones, aparecen en negrita o subrayadas) y deben ser específicamente aceptadas por escrito (normalmente, a través de la firma del tomador) según impone el artículo tercero de la LCS. Si falta alguno de estos requisitos, no podrán ser aplicadas por la entidad aseguradora. Las cláusulas especiales, negociadas previamente por el cliente y la empresa aseguradora, incluidas en el contrato y expresamente aceptadas, prevalecen sobre las condiciones generales.
Ejemplo
Algunas de las condiciones especiales pueden ser:
1 Los datos personales necesarios para el contrato serán incluidos en un fichero responsabilidad de la entidad para el cumplimiento del contrato y los fines comerciales.
2 En caso de conflicto, las partes podrán someter sus divergencias al procedimiento arbitral.
3 Los conflictos judiciales serán resueltos por los juzgados y tribunales sitos en XXX.
4 El tomador declara conocer y aceptar la aplicación de las condiciones generales y demás normativa y legislación aplicable.
Actividades
4. Ponga cinco ejemplos de cláusulas especiales ofrecidas por diferentes compañías de seguros.
6. Suplementos o apéndices (modificaciones, ampliaciones, reducciones, suspensiones, etc.)
Con esta denominación, se conoce a los cambios que operan en una póliza ya formalizada. Es preciso que se redacten por escrito y sean firmadas por las mismas partes que suscribieron la póliza inicial. Deben estar numerados y han de contener la fecha de efecto a partir de la cual van a aplicarse.
Algunos supuestos típicos son:
1 Aumento o disminución del capital asegurado.
2 Cambio de lugar de los objetos asegurados o de sus características o desaparición del objeto de cobertura.
3 Modificación en la naturaleza de los riesgos.
4 Rectificación de errores.
5 Cambio de beneficiarios.
Solo afectan a una parte del contrato, por lo que no se suspende la aplicación del resto de condiciones, que seguirán empleándose en tanto no sean contrarias a las nuevas rectificaciones.
En ocasiones, los suplementos se realizan para incluir nuevas personas en la póliza para que también estén aseguradas en caso de que se produzca el riesgo. Por ejemplo, en los casos en los que un hijo alcanza la mayoría de edad, obtiene el carné de conducir y utiliza a diario el vehículo de sus padres, será preciso que esta circunstancia se ponga en conocimiento de la aseguradora para incluir al hijo como conductor habitual, pues, en caso contrario, si ocurriese un siniestro, el asegurador no estaría obligado a prestar cobertura.
Las compañías de seguros y mediadores tienen la obligación de facilitar al tomador del seguro una copia de las nuevas condiciones estipuladas tras la realización de cualquier suplemento.
7. Boletín de adhesión y certificado individual
Es común hablar de boletines de adhesión en seguros colectivos, por medio de los cuales los partícipes que desean formar parte de un sistema plural de protección rellenan un formulario facilitado por la aseguradora y pasan a adherirse al programa descrito.
Son ejemplos ilustrativos un seguro colectivo de accidentes para socios de una asociación vecinal o un seguro de responsabilidad civil para miembros pertenecientes a un colegio oficial.
En todo caso, el boletín de adhesión debe contener las diferentes modalidades posibles de aseguramiento, las características de las coberturas ofrecidas, los límites de las garantías y la referencia de las condiciones generales, particulares y especiales aplicables a la póliza, así como la duración, la fecha y la firma del interesado. Sirve de base para la emisión de un certificado de póliza colectiva.
Las pólizas colectivas tienen un único número de contrato y, partir de este, de manera sucesiva en la numeración, se emiten certificados individuales, que suponen un extracto de la póliza. En los certificados, se incorporan todos los deudores en cierto tipo de operaciones y se garantiza la posición de los beneficiarios en caso de siniestro.
Ejemplo
El boletín de adhesión de un contrato de seguro de salud para los empleados de una entidad deberá contener, al menos, los siguientes datos:
1 Datos del solicitante: nombre, NIF, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, provincia, teléfono, e-mail, número de empleado, etc.
2 Datos de la póliza: número de identificación, prima, modo de pago, periodicidad de pago, etc.
3 Datos de los asegurados: nombre, parentesco con el titular, sexo y fecha de nacimiento, etc.
4 Cuestionario de salud: para el titular y asegurados (peso, estatura, enfermedad, tratamiento médico, operación quirúrgica, póliza similar, etc.).
5 Firma.
8. Cartas de garantías
En algunas ocasiones, cuando la entidad aseguradora no ha tenido tiempo de emitir la correspondiente póliza, se hace preciso para el asegurado justificar la existencia de un seguro de manera inmediata, por lo que puede solicitar una carta de garantía para que pueda probar la existencia de una determinada cobertura.
El artículo quinto de la LCS recoge la obligación que tiene el asegurador de entregar al tomador del seguro la póliza o el documento de cobertura provisional.
Importante
La carta de garantía se trata de un documento provisional que, solicitado por el asegurado, será sustituido, posteriormente, por la póliza definitiva.
Puede decirse que la principal función de la carta de garantía es agilizar el proceso de contratación y facilitar que el asegurado esté cubierto en un breve periodo de tiempo en caso de que ocurra un siniestro hasta que se ultiman los detalles de la póliza definitiva.
Se trata de un documento que sirve de prueba y su peculiaridad es que tiene carácter provisional. La duración es limitada, bien hasta el momento de emisión de la póliza, bien hasta el momento en el que terminan las negociaciones sin acuerdo entre asegurador y tomador.
Importante
La emisión de la póliza no afectará a la validez y duración del contrato.
Actividades
5. En caso de siniestro, cuando aún no se ha formalizado la póliza, indique si la entidad aseguradora debe responder de los riesgos sobre el objeto asegurado si se ha entregado previamente una carta de garantías. Ponga un ejemplo.
9. El recibo del seguro
Puede definirse como el comprobante que acredita el pago de un determinado servicio, en este caso, del seguro. Es el documento que justifica el pago de la prima y que otorga el derecho a la cobertura que debe ser prestada por la compañía aseguradora durante un tiempo determinado.
De esta forma, si el contrato es anual, aunque se pacte el fraccionamiento de pago en dos, tres o más periodos durante el año y se emitan varios recibos por cada parte de prima satisfecha, la prima es única e indivisible y deberá ser considerada en su globalidad como un único concepto.
En caso de que se solicite la correspondiente prestación por parte de la compañía aseguradora, por ejemplo, tras la ocurrencia de un siniestro, podrá demostrarse la vigencia de la póliza a través del recibo, que justifica el pago de la prima.
Con carácter general, el recibo se expide por duplicado, uno para cada parte interviniente. Todo recibo debe contener, como mínimo, la siguiente información:
1 Número identificador del recibo.
2 Datos del emisor.
3 Persona física o jurídica que realiza el pago.
4 Importe (a veces, en números y letras).
5 Concepto por el que se efectúa el pago.
6 Fecha y lugar del pago.
7 Nombre y firma del que recibe el pago.
Por medio del recibo del seguro, el tomador de una póliza puede justificar el pago de la prima.
El recibo es el medio del que dispone el tomador para acreditar el pago de una prima.
Actividades
6. Busque información acerca de si es obligatorio llevar el recibo bancario del seguro en el coche o la moto.
10. Elementos reales que conforman el contrato de seguro y que requieren revisión en documentos formales
Todo contrato debe estar formado por una serie de elementos personales, reales y, en su caso, formales.
Los elementos personales son los sujetos que van a intervenir en el contrato, toda persona física o jurídica con capacidad para obligarse. Las figuras personales que pueden intervenir en el contrato de seguro son las siguientes:
1 Asegurador: persona que se obliga a indemnizar el daño a cambio de la percepción de una prima. Actualmente, la actividad aseguradora puede desempeñarse por sociedades anónimas, mutuas, cooperativas, mutualidades de previsión social y entidades de derecho público que hayan sido autorizadas por el Ministerio de Economía y Hacienda y se hallen inscritas en el Registro Especial de Entidades de Seguros. Así mismo, las entidades de seguros extranjeras también podrán ejercer la actividad en España siempre que cumplan una serie de condiciones.
2 Tomador: persona, física o jurídica, que contrata con el asegurador. Las obligaciones que surjan del contrato, incluido el pago de la prima, corresponde al tomador, excepto aquellos deberes que, por su propia naturaleza, deban ejecutarse por el asegurado.
3 Asegurado: titular del interés asegurado. Puede ser la misma persona que contrata (contrato en nombre propio) u otra distinta (contrato por cuenta ajena). También es posible identificar a los asegurados con un colectivo determinado, como el personal de una empresa.
4 Beneficiario: tercero a favor del cual se estipula el contrato y es legitimario de la indemnización.
Puede decirse que los elementos reales de un seguro son aquellos esenciales e imprescindibles para que pueda existir el contrato; normalmente, coinciden con la cosa o el servicio objeto del contrato.
Los elementos formales son aquellos requisitos que, en algunas ocasiones, son necesarios para la celebración de los contratos. Por ejemplo, cuando se requiere forma escrita o que sea elevado a escritura pública.
A través de este apartado, van a exponerse los siguientes elementos reales que concurren en el contrato de seguro: la prestación, el capital, el servicio y la reposición.
10.1. Prestación garantizada
A través del contrato de seguro, el asegurador se obliga, a cambio de una prima, a responder en caso de producirse el evento cuyo riesgo se asegura. Esta prestación puede ser en forma de indemnización, mediante la entrega de un capital o renta o en la realización de cualquier otra prestación que se haya expresamente pactado (artículo primero de la LCS).
La determinación de la prestación es esencial, ya que, si no se indica, el contrato no surte efecto, y resultaría ineficaz de pleno derecho.
La función primordial de la prestación es la compensación de los daños sufridos en el asegurado en caso de producirse el riesgo cubierto.
Para que proceda la prestación por parte de la compañía de seguros, es preciso que se cumplan los siguientes requisitos:
1 Que se haya declarado el siniestro por parte del tomador del seguro o el asegurado dentro del plazo estipulado para ello.
2 Que se haya efectuado la tasación pericial y las demás investigaciones necesarias para determinar la cuantía de los daños producidos.
El asegurado tiene el deber de comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro en el plazo máximo de siete días desde que haya conocido el siniestro, salvo que, en la misma póliza, se haya establecido un plazo más amplio (artículo dieciséis de la LCS).
Por su parte, el artículo dieciocho de la LCS obliga al asegurador a pagar una indemnización al asegurado que cubra el importe de los daños derivados de un siniestro cubierto por el seguro. Para ello, el asegurador debe efectuar las pesquisas pertinentes, pero, en todo caso, dentro de los cuarenta días siguientes a la declaración del siniestro, debe ofrecer el pago mínimo que deba.
La prestación puede ser plena o parcial. Será plena cuando los riesgos ocasionados sean susceptibles de ser cuantificados económicamente, por ejemplo, en los seguros de automóvil o de hogar. Serán parciales cuando no pueda cuantificarse exactamente en términos dinerarios, así, en los seguros de vida o de accidentes.
También es posible diferenciar tipos de prestación según la modalidad de pago. Puede tratarse de una prestación económica, pago de un importe monetario determinado exactamente, una prestación en especie, mediante la reparación o reposición del objeto siniestrado o suministro de algún producto o una prestación de servicios.
Por último, según la frecuencia de cobro, la prestación en forma de capital significará un pago único a la fecha de vencimiento, mientras que la renta será un pago fraccionado a lo largo de un periodo de tiempo.
Capital
La prestación puede consistir en el pago de una indemnización única, lo que supondrá la entrega por parte del asegurador de un capital.
El capital asegurado puede definirse como “el valor de los bienes que quedan cubiertos por un contrato de seguro, siendo el importe máximo a que está obligado el asegurador en caso de siniestro” (artículo veintisiete de la LCS).
Es preciso que el capital asegurado coincida con el valor del interés asegurado. En los seguros contra daños, cuando el asegurado soporta parte del riesgo, se establece una situación de infraseguro y el importe de la indemnización que debe la aseguradora se calcula de acuerdo con la regla proporcional. Cuando el capital asegurado supera el valor del interés asegurado, la situación se define como sobreseguro, en cuyo caso, el límite indemnizatorio es la cuantía del daño efectivamente causado por el siniestro, siempre que el asegurado no intervenga de mala fe, pues, en este caso, el contrato se considerará ineficaz (artículos treinta y treinta y uno de la LCS).
Bajo ningún concepto el seguro puede ser objeto de enriquecimiento injusto para el asegurado.
En los seguros de vida, el capital asegurado es referido a la suma que van a percibir los beneficiarios, que, en algunas ocasiones, podrá ser el propio tomador (por ejemplo, en los seguros de vida-ahorro). Para el cálculo del capital asegurado, es preciso considerar los ingresos presentes y futuros, así como los gastos previstos. En los seguros de vida, no es posible hablar de infraseguro ni sobreseguro.
El seguro de vida puede ser de capital diferido, a través del cual el asegurador se obliga a entregar la suma asegurada al vencimiento del término del contrato, o de renta vitalicia, mediante la que el asegurador pagará una renta mensual, trimestral, semestral, anual o en cualquier otra periodicidad pactada a una o varias personas hasta el momento de su muerte.
Servicio
Como su propio nombre indica, este tipo de prestación consiste en la prestación de un servicio determinado por parte del asegurador. Habrá que atender a las cláusulas particulares del contrato para comprobar los efectos y obligaciones de las partes contratantes.
Ejemplo
Seguros de decesos: el asegurador se obliga, a cambio de una prima, al pago de los gastos de sepelio. Las cláusulas del contrato podrán incluir garantías adicionales como, por ejemplo, el traslado de restos mortales dentro del territorio nacional o internacional o la inhumación o incineración.
Seguros de defensa jurídica: se refieren a la obligación por parte del asegurador a prestar asistencia jurídica al asegurado, judicial y extrajudicial, excluyendo el pago de multas y demás sanciones que hayan podido imponerse al asegurado por autoridades administrativas o judiciales.
Seguros de asistencia en viaje: el asegurador cubrirá todas las incidencias que ocurran tanto al vehículo (avería, robo, inmovilización, etc.) como a las personas (fallecimiento, lesión, enfermedad, etc.) durante un viaje.
Reposición
El último inciso del artículo dieciocho de la LCS establece que “cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto siniestrado”.
El valor de reposición es la suma de dinero que cuesta reparar el objeto asegurado, es decir, que, en caso de que proceda la reposición, la entidad aseguradora debe reintegrar el importe que supondría reponer el mismo bien. La póliza de seguro determinará el valor de reposición y especificará el límite máximo de cobertura, esto es, si la póliza recoge que cubrirá hasta diez mil euros, aunque el valor de reposición sea mayor, la compañía de seguros no cubrirá este exceso.
La finalidad de la reposición es reponer la situación al momento inmediatamente anterior al siniestro.
1 Valor de nuevo: valor de adquisición en el mercado del objeto del seguro con independencia de la antigüedad o depreciación.
2 Valor venal: valor del objeto inmediatamente anterior al siniestro (algunas pólizas también reconocen un valor venal mejorado).
3 Valor de reposición: valor real y actualizado del objeto asegurado en el momento, pero teniendo en cuenta la depreciación del siniestro.
Ejemplo
Hace 2 años, se adquirió un ordenador por 2.000 €. En la actualidad, ha sufrido una depreciación y cuesta 1.000 €. Como consecuencia de un siniestro, por el que han resultado mojados todos los componentes eléctricos, el valor actualizado del ordenador es de 400 €:
1 Valor de nuevo: 2.000 €.
2 Valor venal: 1.000 €.
3 Valor de reposición: 400 €.
Otros
El seguro es un contrato consensual y, por lo tanto, tanto el asegurador como el tomador pueden pactar en el contrato cualquier tipo de prestación que no esté incluida en los supuestos anteriores siempre que se respeten los límites establecidos por la ley.
