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10.2. Coberturas y exclusiones
La cobertura es la garantía que otorga la entidad aseguradora, mediante la cual se hace cargo de las consecuencias económicas que se derivan de un siniestro hasta el límite de la suma asegurada.
Normalmente, la cobertura se encuentra descrita en la póliza, ya que es fundamental, antes de contratar un seguro, conocer los tipos de cobertura que se ofrecen.
Las exclusiones se encuentran relacionadas con el objeto del seguro y son aquellos supuestos en los que las garantías no van a ser prestadas por parte de la entidad.
De conformidad con el artículo octavo de la LCS, las exclusiones y las limitaciones que afectan al asegurado deben estar destacadas tipográficamente en la póliza. Deben ser claras, comprensibles y estar específicamente aceptadas por escrito por el tomador, bien en la propia póliza junto a las condiciones generales y particulares, bien en otro documento anexo. En todo caso, han de ser escritas y aceptadas.
En caso de duda sobre las cláusulas, debe tenerse en consideración la regulación contemplada en el artículo 1.288 del Código Civil, a través del cual se dispone que las cláusulas oscuras no deben favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad. Así mismo, la interpretación debe realizarse siempre de la manera más favorable al consumidor; en caso de declararse la nulidad de una de las estipulaciones, esta no alcanza al contrato, solo a la cláusula de la que se trate.
En la práctica de las aseguradoras, suele ser habitual encontrar exclusiones relacionadas con los daños o lesiones ocurridos fuera del periodo de vigencia de la póliza, con las reclamaciones o lesiones sufridas y conocidas por el asegurado antes de la fecha de efecto de la póliza suscrita o cuando interviene dolo o mala fe por parte del asegurado.
Recuerde
Las exclusiones deben destacarse tipográficamente en la póliza.
10.3. Adecuación de las garantías contratadas en la póliza con las establecidas en los manuales de las organizaciones
Concertada una póliza de seguro, será preciso comprobar que lo contratado a través de las condiciones particulares y generales coincide con las coberturas ofrecidas por los manuales de las entidades aseguradoras.
De esta manera, una de las notas características del contrato de seguro es que se trata de un contrato de adhesión. Las cláusulas generales son establecidas por la entidad aseguradora, así que el tomador únicamente puede aceptar o rehusar el contrato.
No obstante, partiendo de esta característica de adhesión, debe considerarse que las entidades aseguradoras ofrecen distintos productos y diferentes coberturas, por lo que el tomador debe elegir aquellas que mejor le convengan atendiendo a ciertos factores como, por ejemplo, el valor del bien asegurado y las posibilidades de que ocurra un siniestro.
Ejemplo
En un seguro de automóvil, una persona que trabaja como comercial recorriendo el país con su vehículo estará más interesada en contratar la asistencia en carretera, la ampliación de responsabilidad civil o un todo riesgo que una persona que únicamente utiliza su vehículo los fines de semana para recorridos cortos dentro de una población, que, quizá, con un seguro que cubriera las coberturas mínimas exigidas legalmente, tendría suficiente.
En consecuencia, conocer exactamente las coberturas y los límites indemnizatorios que ofrecen las aseguradoras es fundamental a la hora de concertar un seguro, aunque, en ocasiones, pueden ampliarse algunas responsabilidades en función de las necesidades del tomador.
La revisión de las condiciones contratadas tiene mucha importancia, ya que el tomador dispone del plazo de un mes para alegar diferencias entre la proposición del seguro y la póliza. Transcurrido este mes, se estará a lo dispuesto en la póliza.
10.4. Prima: fija, variable, única, periódica, inicial, sucesivas, fraccionada, fraccionaria, nivelada, pura, de inventario, de tarifa y total. Aplicación de tarifas correctas
El artículo catorce de la LCS señala que:
El tomador del seguro está obligado al pago de la prima en las condiciones estipuladas en la póliza. Si se han pactado primas periódicas, la primera de ellas será exigible una vez firmado el contrato. Si, en la póliza, no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que este ha de hacerse en el domicilio del tomador del seguro.
La prima se encuentra formada por una serie de elementos fundamentales:
1 Precio que corresponde a la probabilidad de que ocurra el riesgo que trata de protegerse, que se conoce como prima pura o prima de riesgo.
2 Recargo de gastos por gestión de las operaciones efectuadas por el asegurador, entre los que se incluyen los gastos de administración, adquisición, compensación y redistribución de los riesgos. La suma de la prima pura más los cargos por gestión se denomina prima bruta, comercial, neta o de tarifa.
3 Otros gravámenes (accesorios o fiscales) que se imputen al asegurado. Las primas anteriores más estos gastos se denominan prima final o prima total.
Clases de prima
Partiendo de que existen múltiples clasificaciones sobre la prima, a continuación, van a referirse los conceptos más utilizados en la práctica:
1 Prima de inventario: consiste en la suma de la prima pura o de riesgo más los gastos de administración.
2 Prima fraccionada: se refiere a casos en los que la prima, a pesar de ser anual y ser calculada como tal, se liquida por el asegurado en pagos periódicos (semanas, meses, trimestres, semestres, etc.).
3 Prima fraccionaria: es la cuantía calculada para el tiempo durante el cual va a estar vigente el seguro, siempre será inferior a un año.
4 Prima fija: aquella que no varía y permanece constante durante la duración completa de la póliza.
5 Prima variable: cambia según determinadas circunstancias durante la vigencia de la póliza.
6 Prima periódica: se satisface por el asegurado en diferentes periodos de tiempo.
7 Prima única: se paga de una sola vez y por adelantado, de manera que el tomador del seguro se libera de la obligación de pagar nuevos importes posteriormente. Esto último es típico en el seguro de vida.
8 Prima inicial: es la cuantía correspondiente al primer periodo de vigencia de la póliza.
9 Prima sucesiva: la que procede durante la vigencia del seguro una vez vencida la primera anualidad o periodo inicial de cobertura de la póliza.
10 Prima nivelada: aquella en la que el importe de la prima es constante y no varía como consecuencia del riesgo. En un seguro de vida, seguro en el que es más apropiado hablar de este tipo de primas, la prima nivelada equivale a decir que la prima no está relacionada con la edad del asegurado. Si la prima no fuera nivelada en este tipo de seguro, esta variaría en función de la edad del asegurado, normalmente, es más cara según el asegurado va haciéndose más mayor, dado que, a mayor edad, mayor riesgo de no sobrevivir un año más.
Impago de la prima
El artículo quince de la LCS regula las consecuencias del impago:
Si, por culpa del tomador, la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha sido a su vencimiento, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. Salvo pacto en contra, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación.
En caso de falta de pago de una de las primas siguientes, la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si el asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. En cualquier caso, el asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, solo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso.
Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en el que el tomador pagó su prima.
Importante
La prima se paga por adelantado, es decir, antes del disfrute de las coberturas.
Actividades
7. Busque información sobre el mes de gracia en las compañías de seguros. En el caso hipotético de que un cliente no abonara la prima y sufriera un siniestro, exponga qué consecuencias tendría.
El cálculo de la prima es una labor compleja que requiere múltiples operaciones.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo establece como doctrina que, para que la compañía aseguradora quede liberada de la obligación de indemnizar al perjudicado por impago de la primera prima o prima única, es necesario que acredite haber dirigido al tomador del seguro un correo certificado con acuse de recibo, o por cualquier otro medio admitido en derecho que permita tener constancia de su recepción, por el que se notifique la resolución del contrato.
Determinación de la prima
Esta se realiza conforme a técnicas actuariales. En todo caso, la prima debe ser proporcionada. Entre los factores a tener en cuenta para su fijación, se encuentran la duración del seguro, el mayor o menor grado de probabilidad de que ocurra el siniestro, el coste y la suma asegurada. La cuantía de la prima no puede ser igual que el riesgo porque la prestación de la aseguradora depende de un hecho incierto, fortuito, que sucederá o no y, por ello, la cuantía no puede ser determinada a priori.
Para la aplicación de tarifas correctas por parte de las compañías aseguradoras, es preciso destacar la regulación contenida en los artículos 94 y 95 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, que señala:
Las tarifas de primas deberán fundamentarse en bases técnicas y en información estadística elaborada de acuerdo con lo dispuesto en esta Ley y en sus normas de desarrollo. Deberán ser suficientes, según hipótesis actuariales razonables, para permitir a la entidad aseguradora satisfacer el conjunto de las obligaciones derivadas de los contratos de seguro y, en particular, constituir las provisiones técnicas adecuadas.
[...]
Las tarifas de primas responderán al régimen de libertad de competencia en el mercado de seguros sin que, a estos efectos, tenga el carácter de práctica restrictiva de la competencia la utilización de estadísticas comunes, por parte de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, para la elaboración individual de sus tarifas de primas de riesgo, siempre y cuando dichas estadísticas se elaboren de conformidad con los reglamentos de la Unión Europea dictados para la aplicación del artículo 101.3 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.
La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dispone que la ley, al referirse al importe de las primas, únicamente regula el importe mínimo, ya que establece el principio de suficiencia de la prima. Así mismo, precisa que las tarifas de las primas no están sujetas a autorización administrativa ni deben ser objeto de remisión sistemática a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con independencia de que este organismo pueda requerir a las entidades aseguradoras con el fin de comprobar si respetan las disposiciones técnicas y el contrato de seguro.
Recuerde
Se reconoce el principio de libertad de competencia, que impide que la Administración pueda incidir en la determinación de la prima.
Tarificación
El proceso de tarificación puede definirse como el conjunto de principios técnicos que se utilizan para calcular el importe de la prima que debe pagar cada asegurado. El proceso para la elaboración de la prima implica determinar los factores de riesgo, que pueden definirse como variables independientes que permiten explicar y predecir la cuantía de una tarifa. Los factores de riesgo son diferentes según el tipo de seguro.
En consecuencia, mientras que, en un seguro de vida, es suficiente conocer la edad y el sexo de los asegurados, para contratar un seguro de automóviles, hay que atender a otros condicionantes relacionados con el vehículo (valor, antigüedad, categoría, clase, tipo, marca, modelo, potencia del motor, peso, color, etc.), con el conductor (edad, sexo, antigüedad del carné, estado civil, profesión, número de hijos, provincia de residencia, posible conductor ocasional, experiencia en la conducción pasada, etc.) y con la circulación (zona de la circulación, uso del vehículo, kilómetros anuales, etc.).
Algunos autores ponen de manifiesto que existen otros factores que serían más útiles que los anteriores y que no se tienen en cuenta porque son factores cuya observación es imposible, tales como los reflejos del conductor, los hábitos al volante o si el conductor consume con frecuencia alcohol o drogas.
En todo caso, la prima resultante debe cumplir los principios de:
1 Equidad: la prima debe ser ajustada al riesgo, lo que significa que, previamente, se han determinado de forma adecuada los factores de riesgo.
2 Solidaridad: un grupo homogéneo de asegurados debe pagar una prima idéntica.
3 Suficiencia: pretensión de que la cuantía total de ingresos por primas que recauda la empresa aseguradora sea suficiente para hacer frente a los siniestros.
Importante
En función de la siniestralidad observada en la póliza, la tarifa va a estar sujeta a diferentes modificaciones posteriores. Las pólizas con excesiva siniestralidad van a sufrir penalizaciones, mientras que las pólizas con poca siniestralidad van a ser recompensadas a través de bonificaciones.
Modificación de la prima
Cuestión relevante es considerar que la prima es un elemento esencial del contrato de seguro. Por ello, cualquier modificación de esta debe estar sujeta a una serie de formalidades. Sobre este punto, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones apunta que la modificación del precio del seguro tendrá lugar a partir del momento en el que las partes estén de acuerdo en que tal modificación se produzca y la formalización por escrito en la propia póliza o en un documento complementario tiene una función probatoria de tal acuerdo.
Continúa la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones diferenciando dos supuestos en torno al aumento de la prima:
1 Modificación prevista en el contrato: determinando su importe o, al menos, los medios automáticos para su cálculo. En estos casos, está ejecutándose el mismo y, por tanto, no requiere una nueva aceptación del tomador, puesto que prestó su consentimiento al suscribir el seguro inicialmente.
2 Modificación de prima no prevista: la entidad aseguradora debe comunicar al tomador del seguro el incremento con dos meses de antelación a la finalización del contrato (artículo veintidós de la LCS.) Si no cumple su obligación, deberá mantener las mismas condiciones del periodo asegurado anterior. Una vez hecha la comunicación, si el asegurado no acepta la subida de la prima, la aseguradora podrá negarse a prorrogar el contrato para el siguiente periodo de cobertura.
10.5. La duración del contrato de seguro. Material y formal. Prórroga tácita
Regula la duración del contrato de seguro el artículo veintidós de la LCS:
1. La duración del contrato será determinada en la póliza, la cual no podrá fijar un plazo superior a diez años. Sin embargo, podrá establecerse que se prorrogue una o más veces por un periodo no superior a un año cada vez.
2. Las partes pueden oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la conclusión del periodo del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador y de dos meses cuando sea el asegurador.
3. El asegurador deberá comunicar al tomador, al menos con dos meses de antelación a la conclusión del periodo en curso, cualquier modificación del contrato de seguro.
4. Las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte, o su inoponibilidad, deberán destacarse en la póliza.
5. Lo dispuesto en los apartados precedentes no será de aplicación en cuanto sea incompatible con la regulación del seguro sobre la vida.
Deberá prestarse especial atención a la fecha de vencimiento para el ejercicio de los derechos de oposición a la prórroga o a la modificación de las condiciones contractuales.
La duración máxima del seguro es de diez años, aunque se permiten sucesivas prórrogas por un periodo no superior a un año.
El tomador debe ejercer la oposición a la prórroga del contrato notificando al asegurador con un mes de antelación a la fecha de vencimiento del seguro. Sin embargo, el asegurador debe notificar al asegurado con un plazo de dos meses.
Las modificaciones del contrato deben realizarse por escrito y ser comunicadas con un preaviso de dos meses, a excepción de los seguros de vida.
Prórroga tácita
Si el contrato tiene carácter prorrogable al vencimiento, llegado este sin que haya existido preaviso por parte del tomador de los contratos un mes antes para oponerse a la prórroga, este se renovará automáticamente por iguales periodos sucesivos. Es decir, la regla principal es la prórroga y la excepción la oposición a esta renovación. Por ello, salvo notificación expresa en contra, el seguro se renueva automáticamente.
Recuerde
El asegurador debe notificar al tomador la oposición a la prórroga del contrato dos meses antes del vencimiento, mientras que el tomador debe notificarlo con un mes de antelación.
10.6. Tiempo, forma y lugar de pago
La prima debe ser satisfecha por adelantado. La primera prima es exigible desde el momento de la firma del contrato. Las primas sucesivas se pagarán a su vencimiento. En caso de falta de pago de la prima, la cobertura que presta el asegurador quedará suspendida un mes después del día de su vencimiento.
La forma de pago es la que se estipule en el contrato: puede ser en dinero efectivo o documento bancario equivalente.
La prima es jurídicamente indivisible, lo que significa que el tomador del seguro está obligado al pago de la prima correspondiente a todo el periodo como unidad de tiempo, con independencia de que se haya pactado con la entidad aseguradora el pago fraccionado en diferentes unidades de tiempo.
El pago debe realizarse en el domicilio del tomador, salvo pacto en contra. En todo caso, el lugar de pago debe ser especificado en las condiciones particulares de la póliza.
Ejemplo
Formas de pago de la prima:
1 Pago por tarjeta: usualmente de crédito.
2 Pago por recibo: domiciliación bancaria.
3 En efectivo: cada vez, está más en desuso, pero es la forma típica de pago para los corredores de seguros.
Actividades
8. Argumente si estaría obligado el asegurador a pagar el importe total de la prima si, a mitad de la anualidad, desaparece el objeto asegurado y quedan pendientes pagos fraccionados.
11. Elementos materiales que conforman el contrato de seguro
Los principales elementos materiales que conforman el contrato de seguro y que van a desarrollarse a continuación son: el objeto del seguro, el interés asegurado y el principio indemnizatorio.
