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Finanzierung
Auch in der Schweiz gibt es bis dato kein eigenes öffentliches Digital Health Budget, die Ausgaben für eHealth Suisse werden von Bund und Kantonen übernommen. Für das EPD müssen die Gesundheitsdienstleister einen Teil ihres Budgets aufbringen, können aber bei ihrer EPD-Gemeinschaft eine partielle Gegenfinanzierung organisieren.
Zur Einführung der EPDs wird den Kantonen von der Schweizer Regierung eine Komplementärfinanzierung geboten. Die gleiche Summe müssen von den Kantonen selbst getragen werden, andernfalls entfällt die staatliche Unterstützung. Diese Mittel sind zweckgebunden und dürfen nur für den Aufbau sogenannter EPD-Gemeinschaften benutzt werden, nicht etwa für Umrüstungen in Krankenhäusern (Thiel et al. 2018).
Umgang mit Daten
Der Umgang mit vertraulichen Patientendaten wird durch eHealth Suisse gesteuert, die explizit festlegt, nach welchen Sicherheitsvorschriften Patientendaten geschützt werden müssen. Die Kantone können jedoch selbst entscheiden, welche IT-Systeme sie verwenden wollen, solange diese den Sicherheitsvorschriften entsprechen. Zudem können die Patienten selbst wählen, welchem Arzt sie Zugang zu ihrem EPD gewähren. Bislang geht zwar keine der Gesundheitsanwendungen über die Einführungsphase hinaus, doch in Zukunft sollen alle Bewohner uneingeschränkten Zugriff auf ihre Gesundheitsinformationen erhalten (Thiel et al. 2018).
2.3.4 Digitalisierung in Dänemark
Grundskizzierung
Das dänische Gesundheitssystem ist ein Musterbeispiel eines staatsfinanzierten, jedoch kommunal organisierten Gesundheitssystems (vgl. Schölkopf u. Pressel 2017, S. 43). Die Gesundheitsausgaben beliefen sich 2014 auf einen BIP-Anteil von 10,4% (Schmidt et al. 2019). Durch die im Vergleich zu Deutschland geringere Bevölkerungsanzahl (2018: 5,87 Mio. Einwohner) ist das Gesundheitssystem viel stärker als etwa in Deutschland von der Philosophie einer regionalen Daseinsvorsorge und Steuerung geprägt.
Die meisten Versicherten verfügen über eine Absicherung, bei der der Hausarzt als Gatekeeper fungiert. Die Krankenhäuser werden meist von den Landkreisen getragen und sind für die landesweite Bevölkerung zugänglich. Gerade im Krankenhaussektor hat es in den letzten Jahren eine Strategie der nationalen Zentrenbildung – Superkrankenhäuser – gegeben.
Digital-Health-Strategien
Das dänische Gesundheitssystem rekurriert auf eine umfassende Digital-Health-Strategie, die in Verbindung mit zwei weiteren übergeordneten Rahmenplänen steht: der Digitalisierung des Wirtschaftssektors und der Bürger- und Patientenbeteiligungsstrategie, sodass eine allumfassende Digitalisierung der dänischen Gesellschaft angestrebt wird (Thiel et al. 2018).
Der Datenaustausch zwischen den Gesundheitsversorgern läuft bereits überwiegend elektronisch. Beispielsweise besitzen alle dänischen Hausärzte eine ePA, die von 98% der Hausärzte auch elektronisch ausgetauscht werden. Testresultate aus Krankenhäusern werden ausschließlich digital übermittelt. Ebenso werden 99% aller Verschreibungen und 97% aller Überweisungen elektronisch versendet (Danish Ministry of Health 2017).
Zudem existiert in Dänemark mit dem e-Journal eine zentrale Datenbank mit Krankenhausdaten aus den ePAs, die den Patienten und anderen Akteuren im Gesundheitssektor einen digitalen Zugang zu Diagnoseinformationen, Behandlungsplänen und sonstigen Notizen ermöglicht (Danish Ministry of Health 2012). Analog dazu liefert das p-Journal Informationen aus den ePAs im ambulanten Sektor.
Zentral für die Digitalisierung ist das nationale Gesundheitsinformationsportal sundhek.dk, das als Schnittstelle aller Digital-Health-Anwendungen fungiert und gleichermaßen vom Gesundheitsministerium, den Regionen und den Gemeinden als Non-Profit-Organisation betrieben wird. Patienten können dort persönliche Gesundheitsinformationen einsehen und u.U. den Zugang der Ärzte zu diesen beschränken. Daneben existieren auch nicht national vernetzte Datenbanken, wie regionale Pflegedatenbanken oder kommunale Terminologie-Server.
Von der Regierung werden keine Implementierungsrahmenpläne für Digital-Health-Anwendungen erstellt. Vielmehr liegt die Verantwortung dafür bei den einzelnen Organisationen, die jeweils mit der Einführung bestimmter Anwendungen betraut sind.
Zuständigkeiten
Im Bereich Digital Health teilen sich das Gesundheitsministerium, die Regionen und die Kommunen die Leitung verschiedener Behörden. In der Gesundheits- und Altenpflege übernimmt das National Board of Health (NBoH) Sundhedsstyrelsen als staatliche Behörde die Beratung des Gesundheitsministeriums und anderer regionaler und kommunaler Behörden. Das NBoH arbeitet sektorenübergreifend und kooperiert mit medizinischen Einrichtungen, Kommunen, Regionen, privaten Betreibern und der Zivilgesellschaft (Thiel et al. 2018).
Seit 1994 ist die dänische Non-Profit-Organisation MedCom für die Entwicklung und Verbreitung elektronischer Kommunikation im Gesundheitswesen zuständig, allen voran für die intersektorale Kommunikation zwischen den Gesundheitsdiensten und für die Entwicklung von Standards für den Gesundheitsdatenaustausch.
Austauschplattform der Zentralregierung, Regionen und Kommunen und verantwortlich für die Entwicklung eines nationalen IKT-Standards ist das 2011 als Agentur des Gesundheitsministeriums gegründete nationale eHealth Board. Es setzt Implementierungsziele von Projekten fest, von deren Erfolg die finanzielle Unterstützung abhängt (Statens Serum Institut 2013).
Für die IT-Systeme und das nationale Gesundheitsregister ist die staatliche Gesundheitsdatenagentur Sundhetsdatastyrelsen verantwortlich, die direkt dem Gesundheitsministerium untersteht.
Finanzierung der Digitalisierung
Die Finanzierung der an der Digital-Health-Strategie beteiligten Initiativen übernimmt die jeweils verantwortliche öffentliche Stelle. Typischerweise werden die Initiativen in Verhandlungen zwischen Staat, Regionen und Kommunen priorisiert und finanziert. Für die Patienten entstehen durch die Digitalisierung keine zusätzlichen Kosten, da diese vom Staat und den Versicherungsinstitutionen gemeinsam getragen werden. MedCom wird zu jeweils einem Drittel vom Gesundheitsministerium, den Regionen und dem Gemeindeverband finanziert (Thiel et al. 2018).
Umgang mit Daten
Alle Versorgungssektoren des dänischen Gesundheitssystems sind digitalisiert und an MedCom angeschlossen. Somit werden die Daten staatlich verwaltet (Statens Serum Institut 2013). Die Dänen gelten als liberal im Umgang mit ihren Daten, was eine positive Einstellung in Bezug auf Digitalisierung begünstigt und Datenschutzbedenken spielen somit keine große Rolle (Thiel et al. 2018).
2.3.5 Digitalisierung in Estland
Grundskizzierung
Estland gilt als ein Musterland der Digitalisierung, auch weil Estland als Transformationsland seit dem Zusammenbruch der Sowjetunion gezwungen war, seine gesamte Infrastruktur neu aufzubauen und somit auch das Gesundheitssystem auf eine parallele Digitalisierungsstrategie setzen konnte. Grundlage dieser Digitalisierungsstrategie ist der 2002 eingeführte elektronische Personalausweis zur Kommunikation mit den diversen staatlichen Verwaltungsstellen. Die Finanzierung der Gesundheitsausgaben ist an einkommensabhängige Beiträge gekoppelt, die aber im Gegensatz zur deutschen Situation durch eine Art Sozialsteuer von den Arbeitgebern getragen werden. Die Gesundheitsausgaben am BIP liegen bei ca. 6,3% (2015) und liegen somit im europäischen Vergleich deutlich unterhalb des Durchschnitts (Schölkopf u. Pressel 2017, S. 98). Jeder Bewohner Estlands hat Anspruch auf die gesetzliche Krankenversicherung, private Krankenversicherungen existieren kaum. Rund die Hälfte aller Versicherten ist nicht beitragspflichtig, wie z.B. Kinder, Rentner, Studierende und Arbeitslose, deren Versicherung teilweise vom Staat übernommen wird. Die Leistungserbringung erfolgt dezentral über ambulante und stationäre Spezialisten, Pflege, Primärversorgung und Notfallversorgung. Die meisten fachärztlichen Leistungen werden von Krankenhausambulanzen erbracht, die mehrheitlich unter privater Trägerschaft stehen (Thiel et al. 2018).
Digital-Health-Strategien
Estland zählt in Sachen Digitalisierung dank einer national ausgerichteten und standardisierten Infrastruktur, die einen sicheren Datenaustausch zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen und eine Integration aller digitalen Gesundheitsdienste ermöglicht, zu den europaweit fortschrittlichsten.
2005 erhielt Estland aus den EU-Strukturfonds Mittel zur Entwicklung von vier eHealth-Projekten: ePA, digitale Bildverarbeitung, digitale Registrierung und E-Rezept. Diese Projekte sind Teil des Gesundheitsinformationsaustauschnetzwerkes (ENHIS), das mit anderen öffentlichen Informationssystemen und Registern verbunden ist, sodass fast die gesamte Krankengeschichte der Bevölkerung von Geburt bis zum Tod registriert werden kann.
In der 2015 verabschiedeten eHealth-Strategie 2020 ist festgelegt, dass bis 2020 mithilfe der vorhandenen Ressourcen personalisierte Gesundheitsdaten für Risikogruppenanalysen in vollem Umfang bereitstehen sollen, um die Entscheidungs- und Diagnosefindung für Ärzte zu erleichtern (Sotsiaalministeerium 2015).
Die Einführung von ePAs, Gesundheitsinformationsportalen und telemedizinischen Dienstleistungen ist bereits seit 2012 vollständig abgeschlossen (Thiel et al. 2018).
Zuständigkeiten
In Estland dringt die Digitalisierung in alle Bereiche der öffentlichen Verwaltung ein, die Einführung wurde staatlich von den jeweils verantwortlichen Stellen geplant und beschlossen. Das Wirtschaftsministerium finanziert seit 2004 einzelne Digital-Health-Projekte und legt grobe Kennzahlen für kommende Investitionen als Richtlinien fest. Sämtliche Dienste werden zentral vom Staat eingeführt und angeboten, medizinische Einrichtungen müssen sich nicht an der Finanzierung beteiligen.
Verantwortlich für die Entwicklung der Digital-Health-Dienste und die Bereitstellung von IKT-Diensten ist das staatlich organisierte Zentrum für Gesundheits- und Sozialinformationssysteme (TEHIK), das im Auftrag des Ministeriums für Soziale Angelegenheiten agiert (Thiel et al. 2018).
Finanzierung der Digitalisierung
Einzelne Digital-Health-Projekte werden seit 2004 staatlich vom Wirtschaftsministerium finanziert. Sämtliche Dienste werden vom Staat angeboten, sodass medizinische Einrichtungen sich nicht an der Finanzierung beteiligen müssen.
Zudem setzt der Krankenversicherungsfonds Teile seines Budgets für die Entwicklung und nationale Implementierung digitaler Anwendungen ein. Für die Versicherten entstehen keine zusätzlichen Kosten, da die analogen Alternativen nicht mehr verwendet und während der Umstellung die Kosten vom Versicherer übernommen wurden (Thiel et al. 2018).
Umgang mit Daten
Zur Regulierung des Datenaustausches wurden eigene Gesetze wie das Gesundheitsorganisationsgesetz, zur Regulierung von ENHIS verabschiedet. Für die ePAs gibt es kein spezielles Regulierungssystem, sondern eigene Datenverarbeitungsanforderungen, da diese von den Leistungserbringern in lokalen Datenbanken erfasst werden. Die Einwilligung zur Erstellung von ePAs und Verwendung der Patientendaten zum Zweck der Gesundheitsversorgung ist nicht erforderlich, sondern durch Opt-out-Regelungen einschränkbar. Die Dokumentation der Gesundheitsdienstleistungen wird durch das Gesetz über die Organisation des Gesundheitswesens, die Verordnung über die Dokumentation der Erbringung von Gesundheitsleistungen und die Bedingungen und Vorkehrungen für die Aufbewahrung dieser Dokumente geregelt (vgl. etwa Noelle 2018).
Das Eigentum der ENHIS-Daten liegt bei den Patienten, Ärzte können nur darauf zugreifen, wenn der jeweilige Gesundheitsdienstleister eine gültige Lizenz besitzt und die Patienten die Daten nicht gesperrt haben. Die Daten werden auf unbestimmte Zeit gespeichert und stehen auch zur Sekundärnutzung für wissenschaftliche Zwecke zur Verfügung. Die Haftung im Umgang mit den ePAs wird über das allgemeine Arzthaftungsrecht geregelt (Thiel et al. 2018).
2.4 Implikationen für die (deutsche) Gesundheitspolitik
Die Darlegung der betrachteten Gesundheitssysteme zeigen gewisse Plausibilitäten im Hinblick auf beförderliche und hindernde Elemente für eine Digitalisierung im Gesundheitswesen auf.
Zunächst gilt es jedoch festzuhalten, dass Digitalisierung im Gesundheitswesen gemäß der in Kapitel 2.1 formulierten Abgrenzung nicht ein Wert an sich ist, sondern sich gerade auch im Gesundheitswesen an den Verbesserungen der Gesundheitsversorgung, an einem effektiveren und effizienteren Umgang mit knappen Ressourcen zu messen hat.
Mit Blick auf Dänemark und auf Estland könnte nun der vordergründige Schluss vorliegen, dass staatlich finanzierte und national ausgerichtete Gesundheitssysteme die Steuerbarkeit einer Digitalisierungsimplementierung erleichtern würden. So richtig es ist, dass durch eine eindeutige Zuordnung der Governance-Verantwortung etwa in Dänemark und in Estland national wirksame Standards zügig durchgesetzt werden können und mit einem eindeutigen politischen Auftrag ausgerichtete Institutionen, untermauert durch eine klare Gesetzgebungsstruktur, die Einführung einer nationalen Digitalisierungsstrategie erleichtern können, so wenig eindeutig lassen sich beispielsweise Erfahrungen aus Dänemark und Estland unmittelbar auf Deutschland übertragen. Darüber hinaus kommen in diesen Ländern noch weitere informelle Aspekte dazu, etwa die Frage, welche gesellschaftliche Grundphilosophie zur „Öffentlichkeit“ oder „Privatheit“ von Daten zugrunde gelegt werden kann.
Somit müssen beitragsfinanzierte Systeme, die in der Regel auch noch föderal organisiert sind, nicht per se hinderlich für die flächendeckende digitale Transformation sein, sondern stehen lediglich aufgrund eines höheren Abstimmungsbedarfs vor größeren Herausforderungen, die verschiedenen Akteure (Selbstverwaltung, unterschiedliche staatliche Ebenen) zu verbinden als auch im öffentlichen Diskurs die gesellschaftspolitischen Grundfragen, etwa zu Möglichkeiten und Grenzen der Datennutzung, zu führen.
Für die Einführung konkreter eHealth-Projekte kann eine Regionalität bzw. auch selektive Strukturen nutzender Kassenwettbewerb sogar von Vorteil sein, sofern verschiedene eHealth-Angebote wie in der Schweiz zunächst in kleineren Settings ausgetestet und nach erfolgreicher Implementierung hochskaliert werden können. Da auch Deutschland wie die Schweiz teilweise föderalistisch organisiert ist, bieten landesweite eHealth-Projekte durch Scaling-up-Effekte die Chance, als Pilotprojekte für eine bundesweite Umsetzung zu dienen. Dies setzt allerdings eine Evaluierung der Programme und Prüfung auf bundesweite Übertragbarkeit sowie eine anschließende bundesweite Steuerung der Umsetzung voraus.
Sowohl die Schweiz als auch Dänemark und Estland verfügen über eine nationale Koordinierungsstelle, die befugt ist, bindende Vorschriften und Standards festzulegen. Somit wirkt die Weiterentwicklung der Standards der Telematikinfrastruktur als eine bindende Grundlage für weitere Fachanwendungen.
Das deutsche Gesundheitssystem, mit einer starken Verzahnung von reguliertem Wettbewerb, gemeinsamer Selbstverwaltung und staatlicher Regulierung, benötigt daher ein eindeutiges Rollenmodell. Die jüngere Gesetzgebung, etwa durch das TSVG stößt grundsätzlich in diese Richtung: Wohingegen die gematik, somit die Grundlage für eine infrastrukturelle Lösung anbieten muss, folgen daraus für die Akteure Möglichkeiten von dezentralen oder wettbewerblichen Experimenten für unterschiedliche digitale Anwendungen auf Basis der von der gematik zu gewährleistenden Telematikinfrastruktur. So wäre das Plädoyer für Deutschland, auch angesichts der immer noch dürftigen Datenlage zu tatsächlichen Wirkungseffekten von Digitalisierung (vgl. Kapitel 2.2.2), stärker das Instrument kontrollierter Experimentierräume für (digitale) Versorgungsexperimente in Betracht zu ziehen (vgl. Zerth 2018, S. 72) und dabei auch die Bedeutung der deutschen Datenschutzkultur in gestaltender Weise einzusetzen.
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