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2 Digitalisierung und institutionelle Verortung – wo unterscheiden sich Gesundheitssysteme?
Jürgen Zerth und Cordula Forster
2.1 Digitalisierung im Gesundheitswesen: eine Herausforderung für Gesundheitssysteme
Gesundheitssysteme sehen sich zusehends mit der Herausforderung konfrontiert, die Möglichkeit der digitalen Entwicklung zu nutzen und eine Antwort darauf zu geben, wie sich bisherige Strategien institutioneller Gesundheitssysteme dazu stellen (vgl. hier exemplarisch Baas u. Schellinger 2019). Ein Blick auf die typischen Produktionsstrukturen des Gesundheitswesens lässt deutlich werden, dass diese in vielfältiger Hinsicht prädestiniert für den Einsatz digitaler Technologien sind, wie es etwa Mamlin und Tierney (2016) formulieren: Gesundheitsleistungen charakterisieren sich in der Regel als personenorientierte Dienstleistungen, jedenfalls in den Kernbereichen medizinischer und pflegerischer Leistungserstellung. Diese Beziehungen sind von ihrer Natur heraus mit der Erfassung, Auswertung und Interpretation von Informationen konfrontiert. Vor diesem Hintergrund kann im Sinne von Rachinger die Unterscheidung zwischen Digitisierung – analoge Datenströme werden in eine digitale Struktur überführt – und Digitalisierung im engeren Sinne – die durch Digitisierung induzierten Veränderungen analoger, arbeitsteiliger Strukturen – für die weitere Betrachtung hilfreich sein (vgl. Rachinger et al. 2019).
Digitalisierung in diesem Sinne adressiert die Verhaltens- und Verhältnisstrukturen in definierten organisatorischen Settings der Gesundheitsversorgung, die gerade durch den primären Dienstleistungscharakter häufig mit Informationsasymmetrien und Qualitätsmängeln der Informationsverarbeitung konfrontiert sind. Die Interpretation von Digitalisierung in Gesundheitssystemen setzt vor diesem Hintergrund die Auseinandersetzung mit den Zielsetzungen von Digitalisierung – welche versorgungsrelevanten Ziele sollen in digitaler Form erreicht werden – als auch die institutionelle Umsetzung voraus (WHO 2016, S. 7).
Vor dem genannten Hintergrund gewinnt ein Blick auf die Umsetzung von Digitalisierung, mit besonderem Fokus auf deutsche Gesundheitssysteme, aber auch im Vergleich zu anderen Gesundheitssystemen, an Bedeutung.
2.2 Integrative Gesundheitsversorgung als Anknüpfungspunkt von Digitalisierung
2.2.1 Gesundheitsausgaben und Digitalisierungshypothesen
Ein Blick auf die Gesundheitsausgaben in Deutschland, aber auch in anderen Staaten zeichnet zunächst die gleichen grundlegenden Herausforderungen der Gesundheitsversorgung post-industrieller Staaten nach. Mustergültig können fünf treibende Faktoren die Entwicklung der Gesundheitsausgaben erklären, auch wenn es vielfältige Querverbindungen gibt.
Erklärungsfaktoren sind (vgl. Oberender et al. 2017, S. 131):
1.demografische Veränderungen (Bedeutungszuwachs höherer Alterskohorten),
2.das steigende durchschnittlich verfügbare Einkommen (veränderte Präferenz für Gesundheitsausgaben),
3.die Erweiterung von Regelversorgungsstrukturen (Veränderung sozialpolitischer Gesetzgebung),
4.Produktivitätsentwicklungen in der Gesundheits- und Pflegeversorgung (inter- und intraorganisationale Zusammenarbeit) sowie
5.letztendlich der durch den medizinisch-technischen Fortschritt stetig wachsende Möglichkeitenraum möglicher diagnostischer, therapeutischer und organisatorischer Gestaltungsoptionen.
Gerade die Frage, wie etwa der Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts selbst demografische Entwicklungen mit beeinflusst und vor allem auch, in welcher Weise mit zunehmender Chronizität der Versorgung das Zusammenwirken der medizinisch-pflegerischen Akteure an Bedeutung gewinnt, ist unmittelbar mit dem Digitalisierungsphänomen verbunden.
Die erwarteten Effekte einer Digitalisierung im Sinne sind daher verbesserte Such- und Kommunikationsprozesse, die das Zusammenwirken von Informationen zwischen verschiedenen Leistungserbringern innerhalb einer Organisation als auch zwischen zwei Organisationen unterstützen sowie damit verbundene entörtlichte und entzeitlichte Leistungsstrukturen (vgl. ähnlich Zerth 2018).
Hier können etwa über telekonsiliarische Leistungen Arzt-Arzt-Beziehungen befördert werden oder durch telemedizinische Ansätze im Sinne kontinuierlicher Monitoringlösungen zur Begleitung chronischer Erkrankungen diagnostisch-therapeutische Lücken geschlossen werden.
Derartige Digitalisierungsstrategien verändern die Zusammenarbeit zwischen den Akteuren einer Gesundheits- oder Pflegebeziehung und verändern nicht ausschließlich, aber in systematischer Weise arbeitsteilige Effekte (vgl. etwa Albrecht et al. 2018, S. 341).
2.2.2 Effektivitäts- und Effizienzpotenziale: ein rudimentärer Blick in die Literatur
Ein Blick in die internationale Literatur zur Effektivität und Effizienz von digitalen Lösungen im Gesundheitswesen wirft den Blick auf organisatorische und institutionelle Verhältnis- und Anreizstrukturen. Orientiert an einer Klassifikation von unterschiedlichen Wirkkanälen von Digitalisierung, wiederum verstanden als die Umsetzung von digitalen Technologien in analogen Anreiz- und Interaktionsbeziehungen, lassen sich folgende Differenzierungen in grober Anlehnung an Weiner et al. (2013) sowie Zerth (2018) charakterisieren:
digitale Lösungen, die an Patienten oder Akteuren direkt ansetzen, exemplarisch App-Dienstleistungen für Versicherte und Patienten;
unterstützende Informations- und Dokumentationssysteme für Interaktionsbeziehungen, wie etwa Elektronische Dokumentationssysteme, aber auch eine elektronische Patientenakte (ePA);
Telemedizin im engeren Sinne, wo mithilfe einer Sensorik und u.U. Aktorik sowohl Monitoringaufgaben etwa in den eigenen Vier-Wänden erbracht werden können, aber auch perspektivisch gedacht, robotische Systeme wirksam werden;
als verknüpfendes Element für alle drei Leistungskategorien greifen dann noch Ansätze zur systematischen Datennutzung und -auswertung, im Sinne eines „Big-Data-Ansatzes“.
Exemplarisch lässt sich mit Blick auf Studien in den Vereinigten Staaten (vgl. hier Weiner et al. 2013 oder auch McCullough et al. 2016) festhalten, dass elektronische Gesundheits- und Patientenakten insbesondere mit wachsender Fallschwere von Patienten wirksame Effekte zeigen und diese ein organisatorisches und auch institutionelles Lernen in den jeweiligen Gesundheitseinrichtungen voraussetzen. Auch Scoping-Arbeiten zu den ökonomisch relevanten Wirkungen von digitalen Technologien etwa im Bereich Pflege zeichnen noch eine sehr unzureichende empirische Studienlage zu Effektivitäts- und Effizienzbeziehungen nach (vgl. Krick et al. 2019). Somit werden die Grundbedingungen institutioneller Umsetzung in Gesundheitssystemen und auch ein Vergleich der Digitalisierungsziele zwischen einzelnen Ländern interessant.
2.3 Digitalisierung im internationalen Vergleich
2.3.1 Digital Health Index und methodische Grundlagen des Vergleichs
Der Blick auf die Umsetzung von Digitalisierung im internationalen Vergleich lenkt etwa auf den von der Bertelsmann-Stiftung herausgebrachten Digital Health Index (DHI), der den Stand der Digitalisierung in 14 ausgewählten EU- und drei weiteren OECD-Ländern in den Bereichen Policy-Aktivität, technische Implementierung und Readiness sowie der tatsächlichen Nutzung der Daten vornimmt (vgl. Thiel et al. 2018). Der DHI kann einen Wert zwischen 0 und 100 Punkten annehmen.
Exemplarisch sollen in diesem Aufsatz drei Länder mit Deutschland verglichen werden, nämlich Estland, Dänemark und die Schweiz. Deutschland erreicht nach der Bertelsmann-Analyse aus dem Jahr 2018 den Platz 16 mit 30 Punkten im DHI-Score und liegt sozusagen am Ende der Tabelle. Spitzenreiter war Estland mit 81,9 Punkten und auch im Spitzenbereich lässt sich Dänemark mit einem DHI von 72,5 finden. Die an Deutschland benachbarte Schweiz erreicht in dieser Hitliste 40,6 Punkte (vgl. Thiel et al. 2018).
Beim Blick auf den Vergleich unterschiedlicher Gesundheitssysteme gilt es festzuhalten, dass die grundlegende Sicherungsphilosophie von Gesundheitssystemen als Differenzierungsfaktor herangezogen werden muss, nicht nur um Gesundheitssysteme in allgemeiner Hinsicht zu vergleichen, sondern insbesondere auch um einen Ergebnisvergleich der Digitalisierung vornehmen zu können (vgl. Schölkopf u. Pressel 2017, S. 1ff.):
Systemtyp 1 sind Gesundheitssysteme, die einen eigenständigen Anspruch auf Gesundheitsversorgung an eine eigenstände Versicherungsbeziehung binden. Dieser Leistungsanspruch, die Finanzierung und die Organisation der Leistungserstellung stehen dann komplementär zur staatlichen Daseinsversorgung. Als Gattungsbegriff hat sich in der Literatur die Bezeichnung „Bismarck-System“ etabliert. Das deutsche GKV-System gehört dazu, ebenfalls das Schweizer Gesundheitssystem oder das in den Niederlanden.
Als zweiter Systemtyp sind staatlich organisierte und steuerfinanzierte Gesundheitssysteme zu nennen. Hier ist die Regel konstitutiv, dass der Leistungsanspruch aus der Bürgereigenschaft abgeleitet wird, somit kein eigenes Versicherungssystem greift und die Finanzierung aus Steuern erfolgt. Der Gattungsbegriff lautet „Beveridge-Typ“. Mit Blick auf Europa lassen sich jedoch zwei unterschiedliche Ausprägungen hinsichtlich der organisatorischen Verantwortung für die Leistungserstellung differenzieren, nämlich Staaten mit einem nationalen Gesundheitsdienst, exemplarisch dem National Health Service (NHS) in Großbritannien sowie Ländern, die Gesundheitsversorgung vor allem durch lokale, kommunale Einheiten organisieren lassen. Dänemark steht hier als Beispiel.
Bei Berücksichtigung dieser Unterschiede kann nun ein Vergleich der drei Länder mit der deutschen Situation erfolgen. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf jeweiligen Digital-Health-Strategien, der institutionellen Verankerung sowie Finanzierung und Umgang mit Patientendaten.
2.3.2 Das deutsche Gesundheitssystem
Grundskizzierung
Das deutsche Gesundheitssystem ist gemäß der obigen Systematisierung dem Bismarck-Typ zuzuordnen und gründet auf eine starke Rolle der (gesetzlichen) Krankenversicherungen. Die Gesundheitsausgaben, die beitragsfinanziert sind, nehmen mit einem Anteil von 11,5% am BIP im europäischen Vergleich eine Spitzenposition ein (Destatis, 2019). Im Gegensatz beispielsweise zu den Niederlanden ist das deutsche Gesundheitssystem über eine Versicherungspflichtgrenze nur für einen definierten Anteil der Bevölkerung im Sinne der Regelversorgung zuständig (ca. 73. Mio. Menschen oder 86,5% der Bevölkerung). Zusätzlich gibt es deshalb eine private Vollversicherung für den restlichen Bevölkerungsanteil sowie für Beamte einen Versorgungsanspruch auf Beihilfe.
Die Steuerung der Leistungserstellung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgt in hybrider Weise. Den allgemeinen Leistungsrahmen gibt der Bund vor, die Leistungsorganisation erfolgt durch Akteure der Selbstverwaltung, jedoch zwischen ambulanter und stationärer Versorgung getrennt. Im ambulanten Bereich nimmt der durch die Kassenärztliche Vereinigung wahrgenommene Sicherstellungsauftrag eine bedeutsame Rolle ein, sodass das Gros der Leistungen durch kollektivvertragliche Formen organisiert wird. Im Gegensatz finanzieren die Gesetzlichen Krankenversicherungen die Krankenhausleistungen, wohingegen die Sicherstellungsverantwortung über die Krankenhausbedarfspläne bei den Bundesländern liegt. Das deutsche Gesundheitswesen hat somit nicht nur eine Kompetenzaufteilung zwischen staatlichen Ebenen und der sogenannten Gemeinsamen Selbstverwaltung, sondern ist auch durch die föderale Struktur noch weiter differenziert.
Digital-Health-Strategien
In Deutschland gibt es zwar seit Jahren Versuche, Digital Health auch auf politischer Ebene zu befördern, doch sind viele Umsetzungsstrategien, namentlich die Einführung einer ePA, in vielfältiger Weise immer wieder verschoben worden. Begründungslinien dazu finden sich in der Auseinandersetzung um den Datenschutz, aber vielmehr lässt sich gerade ob der vielfältigen Zuständigkeiten in der Gesundheitspolitik bislang keine einheitliche (Gesundheits-)Digitalisierungsstruktur erkennen.
Als erstes Signal einer beginnenden Roadmap in eine Digitalisierungsstrategie fungiert das 2016 in Kraft getretene Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz). Der Fokus des Gesetzes liegt auf dem Ausbau einer Telematik-Infrastruktur, auf der perspektivisch verschiedene digitale Fachanwendungen interagieren und genutzt werden können.
Grundsätzlich sind die Krankenversicherungen verpflichtet, dass ihre Versicherten eine elektronische Gesundheitskarte nutzen können. Da aber Krankenversicherungen durch die sozialrechtlichen Einschränkungen nur in den durch Gesetz definierten Fällen Versichertendaten erheben und verarbeiten dürfen, sind diese nicht berechtigt, kartengestützte Dienstleistungen selbst zu erbringen. Gleichwohl dürfen sie derartige Leistungen, wenn sie von einem Dritten erbracht werden, finanzieren. Dieser Regelungsrahmen ist Grundlage für verschiedene gegenwärtig durchgeführte elektronische Gesundheitsakten, die von Krankenversicherungen finanziert werden. 2019 wurde durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) zusätzlich bestimmt, dass alle Versicherten zum 1. Januar 2021 eine ePA zur Verfügung haben müssen. Hier werden somit die bislang krankenversicherungsbezogenen Lösungen mit einer für alle Versicherten – über alle Krankenversicherten – gleichen Lösung zu einer Art „Zwei-Säulen-Modell“ integriert. Einerseits sind gewisse standardisierte Fachwendungen vorgesehen, jedoch immer vom Versicherten freiwillig zu wählen, etwa ein Notfalldatensatz, ein elektronischer Medikationsplan und ein eArztbrief. Andererseits soll es weiterhin einen kassenspezifischen Bereich geben, wo dann im Idealfall auch wettbewerbliche Lösungen durch die Kassen denkbar werden.
Zuständigkeiten
In Deutschland existiert keine eigens geschaffene Digitalisierungsbehörde, dennoch fungiert die aus den Spitzenorganisationen des Gesundheitswesens bestehende Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH (kurz: gematik) als Kompetenzzentrum für digitale Gesundheit. Seit 2019 ist das Bundesministerium für Gesundheit Mehrheitsgesellschafter, sodass formal zwar eine Stakeholder-Struktur unterstellt werden kann, de facto jedoch zunehmend die gematik einer staatlichen Behörde ähnelt. Ihre Aufgaben sind im 291 SGB V geregelt und bestehen hauptsächlich aus der Entwicklung einer Telematik-Infrastruktur und der elektronischen Gesundheitskarte (eGK).
Finanzierung der Digitalisierung
Deutschland besitzt kein eigenes Digital-Health-Budget. Auf Länderebene sind jedoch begrenzte Geldmittel für klein- und mittelständische Unternehmen zur Umsetzung der Digitalisierung verfügbar, die vom jeweiligen Bundesland abhängen (z.B. egesundheit.nrw oder die E-Health-Initiative Hessen).
Umgang mit Daten
Der Datenschutz spielt in Deutschland eine wichtige Rolle und der Umgang mit sensiblen Patientendaten wird im SGB V und im SGB X teilweise geregelt, ebenso wie der Umgang mit Daten stationärer Patienten. Die Datenhoheit liegt bei den Patienten, die ihre Daten einsehen dürfen. Die Verwendung der Daten für die Versorgungsforschung ist in 75 SGB X explizit geregelt. Mit dem Digitalen-Versorgung-Gesetz ist Ende 2019 die Regelung aufgenommen worden, dass in einem Forschungsdatenzentrum bei den Krankenkassen vorliegende Abrechnungsdaten in pseudonymisierter Form zu Zwecken der Versorgungsforschung genutzt werden dürfen.
2.3.3 Digitalisierung in der Schweiz
Grundskizzierung
In der Schweiz leben rund 8,54 Mio. Einwohner verteilt auf 26 Kantone (Statista 2018), die durch einen ausgeprägten Föderalismus und das Subsidiaritätsprinzip einen hohen Grad an Autonomie besitzen.
Das Schweizer Gesundheitssystem liegt mit einem Anteil von 12,4% am BIP im Jahr 2017 (Bundesamt für Statistik 2019) neben Deutschland an der Spitze der Staaten in Europa. Seit 1994 gibt es eine über die gesamte Bevölkerung umfassende Pflichtversicherung für den Krankheitsfall, innerhalb der Kantone haben die Versicherten jedoch die freie Wahl zwischen den privatrechtlichen Versicherungen, die an einen Kontrahierungszwang gebunden sind. Die Schweiz kann wie Deutschland als ein Bismarcksystem charakterisiert werden.
Anders als in Deutschland ist das Gesundheitssystem nicht als einkommensabhängiges Sozialversicherungssystem ausgestaltet, sondern wird durch Kopfpauschalen finanziert, die zwischen Kindern, jungen Erwachsenen und Erwachsenen sowie zwischen den Kantonen und Versicherungen stark variieren. Die Beiträge werden jedoch nicht durch den Arbeitgeber mitfinanziert, sondern ausschließlich von den Versicherten übernommen. Familien mit ökonomischem Unterstützungsbedarf werden durch eine Prämienverbilligung unterstützt. Zudem sieht die Krankenversicherung eine Selbstbeteiligung vor, um die staatlichen Kosten der Versicherung auszugleichen. Auch haben im Vergleich zu Deutschland selektivvertragliche Regelungen, d.h. einzelne Krankenversicherungen organisieren durch Verträge mit Leistungserbringern unterschiedliche Versorgungsmodelle, eine höhere Bedeutung als in Deutschland.
Das Gesundheitssystem ist föderal organisiert, wobei der Bund die Krankenversicherung, die Qualität und Sicherheit von Medikamenten, Public Health sowie die Ausbildung von Fachpersonal regelt, während die Kantone die Koordination der Gesundheitsversorger übernehmen.
Digital-Health-Strategien
Aufgrund des ausgeprägten Föderalismus in der Schweiz gab es bis dato keine maßgeblichen Gesetze auf Bundesebene. Seit 2018 existiert jedoch die aktuelle Digital-Health-Strategie eHealth Schweiz 2.0, deren Fokus auf der Einführung einer nationalen ePA, dem sogenannten elektronischen Patientendossier (EPD) sowie regionalen Gesundheitsinformationsportalen (eHealth Suisse 2018) liegt sowie der Festlegung strategischer Maßnahmen für ein interoperables digitales Gesundheitssystem, das einen kantonalen Datenaustausch ermöglicht.
Weitere Projekte sind das bereits 2014 implementierte eImpfdossier, das in Zukunft auch über das EPD abrufbar sein soll sowie als weitere Austauschformate der eBefund für Labor, Diagnostik, Röntgen, etc. und die eMedikation (eHealth Suisse 2018).
Zuständigkeiten
Die 2008 gemeinsam von Bund und Kantonen gegründete Digital-Health-Behörde eHealth Suisse ist als staatliches und vom Bund getragenes kantonübergreifendes Kompetenz- und Koordinierungszentrum für die gesteuerte Einführung digitaler Gesundheitslösungen zuständig. Ihr liegen die Prozessverantwortung und die Definitionshoheit technischer Standards zugrunde. Die Aufgaben umfassen die Entwicklung von eHealth-Strategien und die Zertifizierung von Standards (Thiel et al. 2018).
Die Hoheit über die Bearbeitung konkreter Digital-Health-Projekte liegt bei den einzelnen Kantonen mit ihrer jeweiligen Gesetzgebung, die unter anderem Patientenrechte, Datenschutz, Berufsausübung etc. regelt. Für die Umsetzung in den einzelnen Kantonen sind dennoch bundesweite Rahmenbedingungen notwendig, sodass bei der Umsetzung der Strategie eHealth 2.0 eine enge Zusammenarbeit zwischen Kantonen und Bund erforderlich ist.
