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GEBRAUCH – MISSBRAUCH – ABHÄNGIGKEIT. NICHT NUR DIE DOSIS MACHT DAS GIFT

„Zwei Bier am Tag machen nichts aus, das trinkt doch jeder zum Entspannen nach der Arbeit.“

Über den Konsum von berauschenden Substanzen gibt es eine Reihe von sich hartnäckig haltenden Mythen und Vorurteilen, die in Diskussionen zu dieser Thematik immer wieder hervorgeholt werden. Ganz weit vorne liegt der Glaube, dass Sucht eine Willensschwäche ist und keine Erkrankung. Andere Menschen würden es auch schaffen, mit Krisen und problematischen Lebenssituationen umzugehen, ohne abhängig zu werden. Jeder kennt irgendjemanden, der es schwer im Leben hatte und nicht abhängig wurde. Aber selbst wenn – es reiche doch der bloße starke Wille, um wieder aufzuhören, alles andere sind nur faule Ausreden.

Auf der anderen Seite hört man aber auch, dass der einmalige Konsum einer Substanz sofort süchtig mache, auch mir sind noch die warnenden Worte aus meiner Jugendzeit in Erinnerung, dass schon einmaliger Heroinkonsum abhängig mache und auch Cannabis eine höchst gefährliche Droge sei. Gar nicht zu sprechen von den vielen neuen „Teufelsdrogen“, über die man in regelmäßigen Abständen in sozialen Medien zu lesen bekommt, die unweigerlich nach dem ersten Konsum in die Abhängigkeit und den Abstieg führen würden. Der Mythos der hochgefährlichen Killerdroge hält sich bis heute hartnäckig. Im Umgang mit Cannabis hat sich hingegen in den vergangenen Jahren einiges geändert, viele Menschen sind sogar mittlerweile der Ansicht, dass es völlig harmlos ist. Die Wahrheit liegt wie immer irgendwo dazwischen. Ein einmaliger Heroinkonsum macht noch niemanden unweigerlich abhängig – wenngleich er falsch dosiert durchaus tödlich enden kann –, ein regelmäßiger Cannabiskonsum hingegen muss nicht immer harmlos sein, auch wenn er es in vielen Fällen ist. Also was ist es, was Menschen abhängig macht? Die Droge an sich? Der Mensch, der sie konsumiert? Das Umfeld, das Jugendliche dazu bringt? Und wie viel ist denn eigentlich zu viel, wann wird es gefährlich und wie lange kann man psychoaktive Substanzen zu sich nehmen, um noch im Rahmen zu bleiben? All diesen Fragen wird im Folgenden nachgegangen.

Seit Menschengedenken gibt es das Bedürfnis nach Rausch und der Veränderung von Bewusstseinszuständen. Archäologische Ausgrabungen förderten fossile Überreste von psychoaktiven Pflanzen zutage, die zurück bis in das Jahr 8000 v. Chr. reichen. Das erste alkoholische Getränk stammt aus einer Zeit weit vor Christi Geburt, schon damals wurden Naturdrogen in der Heilkunde, aber auch zur Erzeugung von Rauschzuständen eingesetzt. Im Mittelalter war der übermäßige Konsum von Alkohol vor allem im Adel weit verbreitet, Ärzte und Apotheker stellten Extrakte aus Blättern her, um sie zu medizinischen Zwecken, aber auch zur genussvollen Berauschung einzusetzen. Drogen sind keine Erfindung der Neuzeit, sie wurden schon lange vor unserer Zeit als Medizin, bei religiösen oder schamanischen Ritualen oder einfach zur Erzeugung von Rausch und Euphorie eingesetzt.

Dieses Bedürfnis nach Rausch findet sich überall in der Gesellschaft, in allen Kulturen und allen Altersgruppen. Kleine Kinder drehen sich so lange im Kreis, bis ihnen schwindlig wird, fahren Karussell und lachen vor Freude über die leichte Vernebelung des Bewusstseinszustandes. Jugendliche und Erwachsene steigen in die Achterbahn oder springen, angehängt an ein Gummiseil, von hohen Brücken, um das Erlebnis des Adrenalinkicks einzusaugen. Es geht um Grenzerfahrungen, das Austesten des eigenen Ichs und das bewusste Erleben von Rauschzuständen. Auch der Genuss von Substanzen zur Leistungssteigerung ist in unserer Gesellschaft normal und anerkannt, Menschen trinken Kaffee und Energy-Drinks, um wacher zu werden, Alkohol, um in eine fröhliche Stimmung zu kommen, oder sie rauchen Zigaretten, um die Nervosität vor einer Prüfung oder einem wichtigen Gespräch auszuhalten. Etwas, das im Übrigen rein physiologisch kontraproduktiv ist, Nikotin aktiviert das Nervensystem und trägt eher dazu bei, unruhiger zu werden statt entspannter. Ein Effekt, der also nur psychologisch zu erklären ist. Wir klammern uns an Gewohnheiten, um ruhiger zu werden, halten uns an Vertrautes, um mit der Angst und Nervosität besser umzugehen. Der Rausch und das Bedürfnis danach ist nichts Außergewöhnliches und auch nichts, das generell zu verurteilen ist – die meisten Menschen konsumieren ab und zu irgendwelche psychoaktiven Substanzen. Manche, um Freude und Entspannung zu finden, manche, um die eigene Leistungsfähigkeit zu steigern, manche, um mit Leidenszuständen besser umgehen zu können.

Der Gebrauch von bewusstseinsverändernden Stoffen kann durchaus befriedigend sein, problematisch ist aber, dass das, was für den einen in einer bestimmten Situation harmlos ist, für den anderen gefährlich sein kann. Einem psychisch gesunden Erwachsenen wird der gelegentliche Konsum von Cannabis kaum Schaden zufügen, einem zu Psychosen neigenden Jugendlichen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit schon. Insofern ist es wichtig, den Konsum von psychoaktiven Substanzen differenziert zu betrachten, nach der Person, die sie konsumiert, dem Umfeld, in dem sie sich befindet, und der Substanz an sich.

Nicht jeder Konsum führt sofort in die Abhängigkeit. Wenn dies so wäre, müsste es in Österreich etwa 95 Prozent Alkoholabhängige geben – statistisch gesehen haben nämlich nur etwa fünf Prozent der Österreicher*innen noch niemals in ihrem Leben Alkohol konsumiert. Demnach unterscheidet man zwischen verschiedenen Konsumformen, nämlich Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit. Wann in welcher Situation bei welcher Person was zutrifft, ist leider kein geradliniger, simpler Ursache-Wirkungs-Zusammenhang, sondern ein eher komplexes Zusammenspiel vieler Faktoren.

Betrachtet man die Entstehung einer Abhängigkeitserkrankung, kommt man nicht um eine Begriffsdefinition herum. Wann spricht man überhaupt von einer Abhängigkeit, wann ist der Konsum einer Substanz schädlich und wie lange ist er noch im Rahmen? Die Beantwortung dieser Frage ist nicht so einfach, wie es scheint. Hat jemand, der täglich zwei Bier trinkt, ein Alkoholproblem? Die Antwort ist vermutlich ganz klar Jein. Zum einen, weil sich eine Abhängigkeit nicht nur nach der Menge der konsumierten Substanz bemisst, zum anderen, weil die Grenzen zwischen Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit fließend sind. Auch das Vorhandensein körperlicher Entzugserscheinungen ist nicht zwingend für das Konstatieren einer Abhängigkeit erforderlich, am deutlichsten ist das bei der Spielsucht oder anderen nicht substanzgebundenen Süchten zu sehen. Aber auch einige psychoaktive Substanzen, wie beispielsweise Kokain, rufen keine körperlichen Entzugserscheinungen hervor, können jedoch stark süchtig machen. An der Substanz kann man Abhängigkeit also nicht festmachen, und an einzelnen Folgeerscheinungen auch nicht. Dennoch gibt es Definitionen dahingehend, was noch als normaler Konsum, als schädlicher Gebrauch oder schon als Abhängigkeit gilt. Die in Europa geläufigste Definition ist die der Weltgesundheitsorganisation im Rahmen des ICD-11, dem Manual zur internationalen Klassifikation von Erkrankungen (International Classification of Diseases), die zwischen schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit unterscheidet [134].

GEBRAUCH

Von Gebrauch spricht man, wenn Alkohol oder andere psychoaktive Substanzen in einem normalen, unbedenklichen Ausmaß konsumiert werden, ein kontrolliertes Konsumverhalten vorliegt, das primär dem Genuss dient. Ein gutes Glas Wein zum Essen, ein kühles Bier an einem heißen Sommertag, ein Glas Prosecco zum Anstoßen beim Geburtstagsfest. Eine Substanz wird zu bestimmten Gelegenheiten konsumiert, in einer überschaubaren Dosierung und zum Zweck, angenehme Gefühle herbeizuführen. Beim Genuss spricht man von einem bewussten und risikoarmen Umgang mit psychoaktiven Substanzen. Etwas, das es im Übrigen nicht nur mit Alkohol gibt, sondern durchaus auch mit anderen Substanzen. Nach dieser Definition sind sowohl der gelegentliche Konsum von Alkohol wie auch der Konsum von illegalisierten Substanzen wie Cannabis oder Kokain in derselben Kategorie, wobei man bei Letzterem auch von experimentellem Gebrauch (Probierkonsum) spricht.

Der Probierkonsum von Kokain oder Ecstasy wird von der Mehrheit der Menschen in Mitteleuropa vermutlich als wesentlich gefährlicher eingestuft als der gelegentliche Konsum von Alkohol. Dies hat weniger mit der Substanz an sich zu tun als mit unserem kulturellen Umgang damit. Alkohol ist den meisten Menschen in unserer Kultur bekannt, wir wissen über die Wirkung und die Risiken, die der Konsum mit sich bringt, Bescheid. Dinge, die man kennt und besser handhaben kann, sind in der subjektiven Wahrnehmung mit einem geringeren Risiko verbunden. Wenn man sich die Verkehrstoten in Zusammenhang mit Alkohol ansieht, stimmt das aber wieder auch nicht.

Selbsttest

Um ein Gefühl für die Einschätzung des Ausmaßes des Substanzkonsums zu bekommen, möchte ich Sie einladen, folgenden Selbsttest⁶ zu machen:

Punkte	0	1	2	3	4
Wie oft nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich?	niemals	einmal im Monat oder seltener	2- bis 4-mal im Monat	2- bis 3-mal pro Woche	4-mal oder öfter pro Woche
Wenn Sie alkoholische Getränke trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? (Ein alkoholhaltiges Getränk ist z.B. ein kleines Glas oder eine kleine Flasche Bier, ein kleines Glas Wein oder Sekt, ein einfacher Schnaps oder ein Glas Likör.)	1 – 2	3–4	5–6	7–9	10 der oder mehr
Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z. B. beim Abendessen, auf einer Party)?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt, dass Sie nicht mehr mit dem Trinken aufhören konnten, nachdem Sie einmal begonnen hatten?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Wie oft passierte es in den letzten 12 Monaten, dass Sie wegen des Trinkens Erwartungen, die man normalerweise an Sie hat, nicht mehr erfüllen konnten?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Wie oft brauchten Sie während der letzten 12 Monate am Morgen ein alkoholisches Getränk, um sich nach einem Abend mit viel Alkoholgenuss wieder fit zu fühlen?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate wegen Ihrer Trinkgewohnheiten Schuldgefühle oder Gewissensbisse?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr an den vorangegangenen Abend erinnern können, weil Sie getrunken hatten?	niemals	seltener als einmal pro Monat	einmal pro Monat	einmal pro Woche	täglich oder fast täglich
Haben Sie sich oder eine andere Person unter Alkoholeinfluss schon mal verletzt?	Nein		Ja, aber nicht im letzten Jahr		Ja, im letzten Jahr
Hat ein Verwandter, Freund oder auch ein Arzt schon einmal Bedenken wegen Ihres Trinkverhaltens geäußert oder vorgeschlagen, dass Sie Ihren Alkoholkonsum einschränken?	Nein		Ja, aber nicht im letzten Jahr		Ja, im letzten Jahr

Auswertung: Addieren sie die angegebenen Punkte zu einer Gesamtpunktzahl, ergibt sich ein Wert zwischen null und vierzig Punkten. Eine Punktzahl von acht bei Männern oder fünf bei Frauen weist auf einen gefährlichen Alkoholkonsum hin, je höher die Punktzahl, desto wahrscheinlicher ist eine Abhängigkeitserkrankung. Dieser Test dient einer ersten groben Einschätzung der eigenen Trinkgewohnheiten. Bei einer Punktzahl von acht oder mehr empfiehlt es sich, mit dem Hausarzt oder einer Alkoholberatungsstelle über die eigenen Trinkgewohnheiten zu sprechen.

Andere Länder haben infolge der kulturellen Gegebenheiten und gesetzlichen Regulationen ganz andere Umgangsweisen mit hierzulande illegalisierten Substanzen, man denke nur an den liberalisierten Umgang mit Cannabis in den Niederlanden oder an den Gebrauch von Coca-Blättern in den südamerikanischen Anden. Das Kauen von Coca-Blättern wird dort traditionell als Heilmittel gegen Hunger und Höhenkrankheit eingesetzt. Bolivien ist im Jahr 2011 sogar aus der UN-Drogenkonvention ausgetreten, weil diese das Kauen von Coca-Blättern verbietet, und ist erst später durch den Erlass einer Sonderregelung für diese uralte Tradition wieder eingetreten. In Bolivien ist nun erlaubt, was sonst durch die UN-Konvention verboten ist, die Bolivianer dürfen Coca-Blätter anbauen, handeln und besitzen. Was in einigen Ländern also normal und traditionell verankert ist, ist in anderen verboten. Das allein sagt aber noch nichts über die Gefährlichkeit einer Substanz aus.

Man kann also durchaus auch gebrauchende Konsummuster von anderen Drogen als dem Alkohol aufweisen, auch wenn bei manchen Substanzen ein höheres Risiko damit verbunden ist als bei anderen. Ein Teil dieses Risikos ist der psychoaktiven Wirksamkeit geschuldet, ein Teil der Illegalisierung dieser Substanzen. Kauft man Alkohol im Supermarkt, kann man davon ausgehen, dass dieser nicht mit irgendwelchen schädlichen Substanzen gestreckt ist. Vor einem Unfall in berauschtem Zustand oder einer Überdosierung mit anschließender Spitalseinlieferung schützt dies jedoch nicht. Bei illegal erhältlichen Substanzen kommt das Risiko der Streckung einer Substanz hinzu oder, wie bei vielen der sogenannten „Neuen Psychoaktiven Substanzen“, auch die Tatsache, dass das, was man vermeintlich vom Dealer kauft, gar nicht in der Substanz enthalten ist. Das macht den Gebrauch einer am Schwarzmarkt gekauften Substanz unbekannter Qualität natürlich riskanter.

Aus diesem Grund gibt es für den Konsum aller psychoaktiven Substanzen gewisse Grundregeln, die zu beachten sind, damit dieser möglichst risikoarm ist. Dennoch ist die Vorstellung, dass man andere psychoaktive Substanzen als Alkohol nicht auch zum Genuss konsumieren kann, in einem von Alkohol geprägten Kulturkreis weit verbreitet. Dies liegt aber vor allem an Vorurteilen, Ängsten und ideologischen Überzeugungen. Die überwiegende Mehrheit der Wissenschaft ist sich beispielsweise einig, dass der gelegentliche Konsum von Cannabis für Erwachsene nicht gefährlicher ist als der von Alkohol, eher noch ist das Gegenteil der Fall. In der öffentlichen Wahrnehmung ist dies allerdings nicht so, wobei gerade bei Cannabis die Meinungen sehr vielfältig und überwiegend ideologisch geprägt sind.

Die Definition des unschädlichen Gebrauchs hängt also weniger mit der Art der Substanz zusammen als damit, welchen Umgang man mit ihr pflegt. Solange dieser in einem gewissen Rahmen und kontrollierbar ist, sind keine wesentlichen Folgeschäden zu erwarten. Beim Alkohol ist dieser Rahmen, ab wann eine gewisse Trinkmenge schädlich ist, definiert. Obwohl man das nicht nur am Ausmaß der konsumierten Menge festmachen kann, spricht man beim Alkohol von der sogenannten Harmlosigkeitsgrenze, bis zu der Alkoholkonsum als körperlich bedenkenlos eingestuft werden kann. Diese liegt laut dem österreichischen Bundesministerium für Gesundheit [16] bei Männern bei 24 Gramm reinem Alkohol pro Tag, bei Frauen bei 16 Gramm. Darunter kann man sich vermutlich wenig vorstellen, deswegen zur Veranschaulichung: Das „österreichische Standardglas Alkohol“ enthält zwanzig Gramm reinen Alkohol. Das sind 0,5 Liter Bier, ein viertel Liter Wein, zwei Glas Sekt oder drei kleine Schnäpse à zwei Zentiliter. Demnach sind für Männer ein wenig mehr als ein Standardglas pro Tag eher harmlos, für Frauen etwas weniger als ein Standardglas. Allerdings nur, wenn es auch mindestens zwei konsumfreie Tage pro Woche gibt.

Die Gefährdungsgrenze sollte keinesfalls überschritten werden, die läge bei Männern bei drei Krügel Bier pro Tag, bei Frauen bei zwei Krügel Bier oder zwei Viertel Wein. Bei über hundert Gramm (Männer) oder sechzig Gramm (Frauen) Reinalkohol pro Tag besteht laut WHO ein sehr hohes Risiko für akute Probleme und chronische Beschwerden [131]. Dazu noch eine kleine Bemerkung am Rande: International wird zumeist das angelsächsische Glas Alkohol verwendet, welches lediglich acht Gramm reinen Alkohol enthält. Weniger als die Hälfte des österreichischen Standardglases, auch das sagt etwas über die Trinkkultur in unserem Land aus.

Gesundheitsrisiko	Männer	Frauen
Risikoarm Harmlosigkeitsgrenze	Bier: 0,6 Liter Wein: 0,3 Liter	Bier: 0,4 Liter Wein: 0,2 Liter
Problematisch Gefährdungsgrenze	Bier: 1,5 LiterWein: 0,75 Liter	Bier: 1 LiterWein: 0,5 Liter

Für andere psychoaktive Substanzen gibt es keine derartigen Klassifikationen nach konsumierten Mengen, was vielmehr mit der Kriminalisierung dieser Substanzen zu tun hat als mit der Schädlichkeit derselben. Ein Bundesministerium für Gesundheit kann schlecht die relative Unbedenklichkeit von zwei Joints pro Monat für gesunde Erwachsene offiziell attestieren, wenn die Substanz im Suchtmittelgesetz verboten ist.

Ein kontrollierter Gebrauch von Substanzen ist demnach weitgehend unbedenklich, bei manchen Substanzen hört man sogar immer wieder von dessen positiven Wirkungen bei gelegentlichem Konsum. Ein Glas Rotwein pro Tag soll Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugen und die Gefahr von Herzinfarkten oder Schlaganfällen verringern. Studienergebnisse dazu sind allerdings vielfältig und widersprechen sich zum Teil selbst. In manchen Untersuchungen wurde eine gesundheitsfördernde Wirkung von geringen Maßen Rotwein gefunden, in anderen konnte keine Wirkung festgestellt werden. Je nachdem, auf welchem Standpunkt man steht, wird man Studienergebnisse finden, die die eigene Argumentation stützen. Eine Vielzahl der Expert*innen ist zwar der Ansicht, dass es einen protektiven Effekt gegen koronare Herzkrankheiten beim Konsum geringer Mengen Alkohols gibt, man ist sich jedoch einig, dass die negativen Auswirkungen von zu viel Alkohol diese schützenden Effekte überlagern [69, 73].

Gegen einen moderaten Konsum ist nichts einzuwenden, die Schwierigkeit liegt jedoch darin, dass die Grenzen zwischen den verschiedenen Stadien vom Genuss über den schädlichen Gebrauch bis zur Abhängigkeit fließend sind und von den Betroffenen oft nicht oder erst zu spät wahrgenommen werden. Viele Abhängige berichten später, dass sie den Zeitpunkt, zu dem aus gelegentlichem Konsum ein Missbrauch und letztlich eine Abhängigkeit wurde, übersehen haben. Wenn man merkt, dass der Alkohol oder andere Substanzen beim Entspannen nach einem langen Arbeitstag helfen, weil das sonst aus lauter Grübelei nicht gelingt, ist man von einem genussvollen Trinken bald bei einer missbräuchlichen Verwendung angekommen, die zumindest ein Alarmsignal auf dem Weg zur Abhängigkeit ist.