Читать книгу: «Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга», страница 33

122. Хиругическая польза женского влагалища

Намедни получил новость: «НОВОСИБИРСКИЕ ХИРУРГИ УДАЛИЛИ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ».

Где-то в конце 80-х годов сидел я на заседании Учёного Совета по защите кандидатских диссертаций и с интересом слушал презентацию материала по лапароскопической лимфодиссекции забрюшинного ретрогастрального пространства.

Для нас, примитивных онкологов, тогда дело это было новое, а потому казалось абсолютно неприемлемым. Не скрою, я присоединил свой невежественный голос к хору сомневающихся хирургических бестолочей…

К счастью, я, как и другие хирургические невежды, не был членом Учёного Совета, а потому защита молодого грузинского парня прошла успешно – не опошлил свою честь ВОНЦ АМН СССР.

Для почтенных обывателей поясню ситуацию.

Мы все привыкли, что «Большая хирургия» – это бо-ооо-ольшой разрез живота бо-ооо-ольшого хирурга с удалением побольше мяса из организма больного.

А тут нам предлагают ковыряние острыми инструментами в глубинах живота пациента через ма-ааа-аленькую дырочку размером с замочную скважину – это ж, как говаривал наш незабвенный Михаил Сергеич Горбачёв, «уму недостижимо»…

Развитие технологии открыло совершенно новую эру в хирургии – хирурги уже не лазают во внутренности пациента своими лапищами, а деликатно выполняют нужные процедуры крохотными инструментами через ма-ааа-ленькие дырочки на коже.

Только-только я успел признаться самому себе, что откровенно завидую молодым ребятам, их современным техническим возможностям, а тут – на, тебе! На органах живота стали оперировать вообще без всякого бурения дырок на его коже – через естественные отверстия организма.

Понятно, что для такого скачка в развитии хирургии должны быть о-ооо-очень большие капиталовложения. Такие вложения могут быть только у звёзд кино, стриптиза и всякой другой порнографической индустрии, не исключая нынешних куртизанок. Кому ещё захочется платить большие деньги за удаление жёлчного пузыря или (ещё дороже!) части желудка через влагалище.

Ну, я ещё не решил для себя – завидовать мне или как… Приятно думать, что для абсолютного большинства населения мира «влагалищная хирургия» финансово и этически непригодна, а потому хватит на мой небольшой век моего умения оперировать путём взрезания живота – это роднит нашу профессию с бандитской.

123. Хирурги и другие убийцы в белых халатах: хирурги и анестезиологи

(памяти Анны Зарецкой)

Анестезиологов, которые живут в мире и дружбе с хирургами, вообще мало. И большинство этого «дружелюбного-и-миролюбивого анестезиологического меньшинства» представлено женщинами.

В моей долгой хирургической жизни таких безотказных в работе и по-будничному героических женщин было две – анестезиолог МНИОИ им. П.А. Герцена Ольга Конюхова и анестезиолог ВОНЦ АМН СССР Анна Зарецкая. Хохотушка Ольга, надеюсь, здравствует и нянчит своих внуков. Аннушка Зарецкая умерла…

Я позвонил из клиники Мэйо Валентину Мазурину – разделить разрывавший меня восторг Америкой, а он мне:

– А мы Аннушку завтра хороним… Её просто утром нашли в квартире мёртвой – похоже на разрыв аневризмы мозговой артерии.

Аннушка Зарецкая была приписана к торакальному отделению – даже неспециалисты поймут, как важно иметь своего анестезиолога. Её уважали и любили все… Анна была интересным собеседником и, что более важно для мужиков, умела хорошо слушать. Она жила со своей дочерью-старшеклассницей неподалёку от меня, и я часто наведывался на чашку кофе в её однокомнатную квартирку. После похорон не помню точно кто – Михаил Давыдов или Владимир Плотников – предложил отчислять дочери Анны какую-то сумму денег вплоть до её совершеннолетия. Больной алкоголизмом Плотников вряд ли потянул на выполнение своего благого намерения, а процветающий и правыми, и «левыми» доходами академик Давыдов, надеюсь, сдержал своё обещание – Миша вообще всегда был мужиком своего слова.

1. Банальная история с географией

Перебирая в памяти анестезиологов-тружениц, наталкиваюсь на имя Наташи Р. – дочери когда-то известного в Москве профессора хирургии Р. Её история высветилась сейчас в моей памяти не в связи с её профессиональной незаурядностью – она по причине молодости ещё не успела себя проявить на этом поприще, просто неплохо работала… Интересен в контексте топика «ХИРУРГИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИ» её муж – некий хирург Александр Б., крайней физической невзрачности и таких же умственных способностей деревенский парень.

Борисов преуспел в получении московской прописки с помощью женитьбы на дочери московского профессора. Последний факт нельзя считать чем-то непристойным по двум обстоятельствам. Во-первых, позорная московская прописка не Б. придумана, и Александр может сказать, что он в буквальном смысле «на это дело член положил». Во-вторых, во всём мире мужики пробивали и пробивают себе дорогу к месту под солнцем не только умом, но и членом – в этом нет ничего зазорного, если член действительно достойного образа и действия.

Молодым супругам по старым дружеским каналам организовали поездку в Африку «для подзаработать». Я с ними в одно время в Анголе работал, только их задвинули довольно далеко от столицы – в Кабинду, кажется…

Александр страдал в Африке – язва желудка замучила. Наталья работала в тяжёлых условиях разорённой страны с тяжёлым климатом на двух фронтах – и в госпитале давала наркозы днём и ночью, и мужа выхаживала.

Сберегла Наталья мужа – оба вернулись домой живыми и богатыми (всё-таки две инвалютные зарплаты в одну семью – хоррррошо!)

И вот тут-то и начинается история с географией… вернее, с переменой географии.

Я вернулся из Анголы позже и как-то встретил Наталью в довольно паршивом физическом виде и упадке душевном.

– Ты чё, Нат? Или болезнь какую ангольскую подхватила?

– Хуже… – вздохнула дочка московского профессора и поведала мне историю заключительного этапа их с мужем семейных московско-деревенских отношений после возвращения из Анголы.

Саня Б. после приобретения «Волги» на своё имя и общего с Натальей счёта во Внешторгбанке ощутил себя наконец-то человеком, которому пора опять как-то кардинально поменять всё в своей жизни. Машину он умудрился переписать на своего родственника, а с семейного валютного счёта снять разом все деньги – и только потом объявил Наталье, что он подаёт на развод.

Кто-то мне рассказывал о благородных московских мужиках, которые при разводе оставляли жёнам московские квартиры-дачи-машины-деньги… Если кто и верит в эти «рождественские истории на советской почве», то не я – что-то я таких мужиков по Москве не встречал.

Пока Наталья билась головой о стены социалистического правосудия, Саша бросился на раскрутку второго витка своего московского счастья. Фантазии у него было негусто – он решил повторно разыграть наработанную схему «дочь московского профессора и мой половой член». И нашёл ведь, баАААалин… Правда, не дочка профессорская это была, а внучка. Внучка была хороша и перетрахала всех приглянувшихся ей мужиков в радиусе нескольких километров вокруг себя. Но это было давно. А во время описываемой истории тот факт, что она обратила внимание на серую личность Саши Б., говорил лишь об одном – внучка постарела.

Саша подкатил к внучке на «Волге», гремя в кармане уворованными у жены ассигнациями с жёлтой полосой. Внучка прищурила глаза и вздохнула:

– На безрыбье и для Б. станешь раком…

Они отправились в тур по Болгарии…

Ну, для художественной литературы такой сюжет – банальность. Но я не литератор, я просто хочу вступиться за друга – за Наталью Р.

2. Чего не умеют русские зауряд-врачи

Чем меньше я понимаю в работе коллеги другой медицинской специальности, тем больше душевного трепета я перед ним испытываю. Если бы более 36 лет назад на выпускных экзаменах в мединституте мне достался вопрос на тему анестезиологии, сегодня на волнах Интернета никто не встретил бы «Писем Айболита» за моей подписью…

Среди многих вещей, которые знают и умеют молодые врачи ЮАР, и НЕ знают и НЕ умеют их коллеги-одногодки в России, прежде всего, следуют упомянуть теоретические знания и практические навыки в анестезиологии. Только в ЮАР я видел врача на первом году после выпуска из университета, самостоятельно обеспечивающего общую анестезию во время операции. О таком в моё время в России невозможно было даже помыслить.

По сей день мои скудные представления об «общем наркозе»⁴¹ укладываются в триаду – «сон-обезболивание-мышечная релаксация». Ну, понятно, что, поскольку мышечная релаксация распространяется и на дыхательную мускулатуру, то больному нужно ещё вставить в трахею трубку и подсоединить её к машине, которая будет за больного дышать…

Это и правда, и неправда… Правда – для лектора общества «Знание».

А неправда, потому что современная общая анестезия с эндотрахеальной интубацией – не просто последовательное введение в вену больного препаратов «выключающих сознание», анальгетиков, миорелаксантов, а творение магии – перевода человека в состояние, пограничное между жизнью и смертью, с обязательным (NB!!!) возвращением его обратно. Такая магия совершенно справедливо хорошо оплачивается на рынке медицинских услуг.

Сегодняшняя наука и фармацевтическая технология предоставила в распоряжение врачей столь чудесные лекарственные препараты, что если ты не идиот с врачебным дипломом, то начать общее обезболивание – это, как говаривал мой покойный наставник и друг профессор Б.Д. Савчук, «два пальца помочить под краном».

Именно эти два обстоятельства (хорошие деньги и кажущаяся простота обеспечения общей анестезии), на мой взгляд, привлекают в анестезиологию молодых людей. Однако, с моей точки зрения хирурга, таких любителей «простоты» нужно, пользуясь лексикой незабвенного Остапа Ибрагимовича, «расстреливать из рогатки».

Как-то у нас на Лимпоповщине стало очень плохо с анестезиологическим обеспечением, так наш тасманский австралиец, хирург Джеймс Томсон, с улыбкой ненормального ангела заявил:

– Мы должны сами давать наркоз. Я умею давать наркоз.

Вот его я первым бы расстрелял из рогатки – тут уличные торговцы такие шикарные рогатки продают!

* * *

Однако начать наркоз – одно, а вести определённой глубины наркоз многие часы у тяжёлого больного и благополучно вывести его из наркоза после травматичной и кровавой операции – совершенно другое.

Более того – анестезиолог должен обеспечить жизнь больного в ближайшие сутки. Да, да, да! – ибо смерть больного в первые 24 часа априори считают «анестезиологической смертью», если только анестезиологу и его адвокату не удастся доказать обратное.

Вот здесь и начинаются раздоры между хирургами и анестезиологами.

Анестезиологи, по мнению хирургов, всячески пытаются избежать своего, столь нужного хирургам, участия в попытках спасения больного. Хирурги, по мнению анестезиологов, пытаются «играть в Бога» – спасать неспасаемое. Раздоры носят повсеместный, интернациональный, характер.

Для понимания конфликта следует уяснить несопоставимость целей и интересов его участников.

Для хирурга успех сложной операции – повышение его имиджа. Даже неудача не вредит – «блестящий хирург от Бога сделал всё возможное, но…», – далее следует много вариантов: «больной поступил слишком поздно», «больной потерял слишком много крови», «был слишком стар», «рак есть рак», etc, etc, etc…

За успехом операции, нередко травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом, люди не видят основного участника – анестезиолога; в лучшем случае ему отводят второстепенную роль. А ведь это несправедливо. После «травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом» операции больного ведь нужно ещё выходить…

Кто это делает? Хирург?

Да ни черта подобного! В лучшем случае – сначала анестезиолог, а позже интенсивист/специалист-реаниматолог; в большинстве же случаев – всё тот же анестезиолог, поскольку специалистов отделения интенсивной терапии готовят очень мало, а хирургам не хватает элементарных знаний физиологии.

В мою бытность в России говаривали, что смерть больного на столе или в первые 24 часа после операции считалась анестезиологической смертью – со всеми вытекающими из этого административными последствиями для анестезиолога⁴².

Я никогда не забуду случая, когда кто-то из больших академиком ВОНЦ АМН СССР – то ли сам Блохин, то ли Трапезников – просто выгнали с работы анестезиолога на следующий день после подобного случая.

И не было ни специального разбора комиссией независимых экспертов, ни суда с защитниками. Вынесла вердикт «большая тройка» – «три больших Николаича⁴³»:

– И без судебного разбирательства обойдёшься!

Мой бывший приятель Михаил Давыдов начал своё хирургическое восхождение в эпоху, когда на землю СССР упали какие-то крохи мировых достижений анестезиологии и реанимации. Уже этих крох хватило для резкого снижения смертности после привычных сложных онкологических операций, что, в свою очередь, стимулировало рукастых хирургов – а Миша Давыдов был именно таким! – к выполнению более агрессивных операций при раке, которые называли «расширенными»⁴⁴, «комбинированными»⁴⁵ и даже «комбинированными расширенными»⁴⁶…

Всё было бы нормально, если бы Михаил не стал преподносить миру полученный успех как исключительный результат своего хирургического таланта «от Бога»… Приобретённая за годы службы в ВДВ нахрапистость мастера спорта по боксу дала прекрасные результаты – Михасик-Миша-Михаил-Михаил Иваныч заставил быстро прилипших к нему прихлебателей поверить в свою божественность и… ныне М.И. Давыдов – академик всех возможных сейчас в России академий.

В данном письме я не ставил своей целью оспаривать эффективность операции имени академика Давыдова, а просто хотел подчеркнуть роль анестезиологов в выживании человеческого существа после такой исключительной хирургической агрессии.

3. I just – IN and OUT!

На Лимпоповшине есть такой анестезиолог – Майк Радохва, любящий во время несложной операции поговорить с нами, хирургами, на тему про хирургов-от-Бога:

– Да-а-а, Славито… Повидал я на своём веку таких хирургов, которые уговаривали меня перед операцией: «Mike, it would be not too long: I just – IN and OUT!» («Майк, это будет очень быстро – я просто войду и выйду!») А потом нам требовались литры крови и многие часы стояния с мокрыми и воняющими от страха штанами…

Мой чёрный друг Радохва прав: Нет малых операций, но есть большие – прямо-таки гигантские, а вернее смертельные осложнения малых операций.

124. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: «Больной умер? Везите следующего!»

В мою бытность в ВОНЦ АМН СССР сотрудники отделения профессора Бориса Константиновича Поддубного мастерски делали под местной анестезией диагностические бронхоскопии: больной держал себя за язык, а доктор проводил в его трахею с карандашик диаметром гибкий шланг со стекловолокном – посмотреть на опухоль в его легких. Ну, когда речь идёт о пациенте на стадии обследования, это ещё понятно – тут можно повосхищаться рукастым эндоскопистом. Однако когда я наблюдал выполнение такой процедуры у больного на второй день после отрезания части его лёгкого или пищевода, тут моё восхищение переплеталось с ужасом – «Господи, пронеси эту чашу мимо меня!».

Последний из упомянутых вариантов бронхоскопии называется «санационной бронхоскопией» – во время этой процедуры из бронхов удаляют слизь, мокроту, гной, кровь, которые сам больной не в силах откашливать. На выполнение этой процедуры в департаменте профессора Поддубного направляли учеников – для тренировки… Ни хрена себе! Если бы кто-то из родственников больных увидел эту пытку в исполнении, например, криворукой волоокой Мадонны Азербайджанской, то непременно тут же расстегнул бы свой кошель для самого профессора:

– БК⁴⁷, умоляю, сделайте это сами!

Мой опыт бронхоскопии в России ограничивался санационными бронхоскопиями у больных после торакальных операций (на лёгких и пищеводе). В ту пору в МНИОИ им. П.А. Герцена у нас не было ещё японских эластичных эндоскопов из синтетического стекловолокна, мы проводили эти процедуры жёсткими (металлическими) эндоскопами под общей анестезией. Научил меня таким бронхоскопиям нынешний профессор Анатолий Сергеевич Мамонтов, в ту далёкую пору (Господи, а ведь 37 лет уже миновало!) – автор диссертации по бронхоскопическим исследованиям при раке лёгкого.

Бронхоскопия под местной анестезией – не только большое искусство, здесь огромное значение имеет психологический контакт больного и врача-исполнителя.

Я познал это с моих первых попыток выполнения бронхоскопий под местной анестезией в Африке на чёрных пациентах. Вообще, африканцы испытывают большое доверие к докторам, но это доверие больше похоже на подчинение неведомой им магии, которой они панически боятся. Во время бронхоскопии только хороший психологический контакт может обеспечить нужные действия больного в ответ на слова доктора:

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!»

И вот только во время этого «Иииииии!» голосовые связки пациента размыкаются, и доктор может засунуть свой бронхоскоп между ними для прохода в трахею и бронхи.

Я с позором провалился при выполнении бронхоскопии под местной анестезией не только у чёрных пациентов, но и у белых. И те, и другие начинали паниковать уже на этапе «местной анестезии»:

– Так, вы, сэр, потянете себя за язык, так? Пойте: «Иииииии», так? А я в этот момент с помощью пульверизатора спрысну ваши голосовые связки анестетиком (лигнокаином) – это не так вкусно, как пиво, но не больно. ОК? Ну, поехали…

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!».

Пш-пш! – прыскаю я анестетиком на голосовые связки больного.

Глаза его, полные ужаса неизбежной смерти, выскакивают из орбит…

– Кхе-кхе-кхе!!! – гноем харкает он тебе в лицо и мельницей машет руками.

– О, мать твою… – радостно благодарю я медсестру, предложившую мне надеть на лицо маску с защитным пластиковым щитком.

– Хорошо, мы сделаем это под наркозом. Кто там у нас дежурный врач на наркозе? Доктор Нчия? Кто такая? Первого года «комьюнити-сервис» врач?

– Доктор Нчия, посмотрите, пожалуйста, больного – протянет ли он в ваших руках короткую, на 5–10 минут анестезию для бронхоскопии?

– Ноу проблем, доктор…

Подготовка к анестезии, анестезия, интубация заняли примерно 30–40 минут.

Бронхоскопия длилась 5 минут: я никакой патологии в бронхах не увидел, сделал смыв бронхиального дерева 10 мл физиологического раствора и направил промывные воды на цитологию – пусть морфолог поищет там раковые клетки.

Больного экстубировали (убрали из трахеи трубку, соединяющую его с аппаратом «искусственное лёгкое») и перевезли в комнату для наблюдения до полного пробуждения – за сохранность больного на этом этапе отвечает анестезиолог.

В ожидании подготовки операционной к следующей операции и доставки другого больного из палаты в операционную я играю с компьютером в шахматы. Через полчаса моё терпение истощается, и я начинаю возмущённо вопить:

– Сёстры! Давайте начнём работать, а? Где следующий больной?? Где доктор Нчия???

– Доктор Нчия пытается реанимировать предыдущего больного – он остановился четверть часа тому назад. – ????????

…Завести больного не удалось…

– Сестра, отмените следующие операции… Доктор Нчия нуждается в отдыхе.

– No, I have no problem… I’m OK… Let’s us proceed – I need experience…(«Нет… У меня нет проблем… Со мной всё в порядке… Давайте продолжим – мне нужно набираться опыта…»)

«У тётки от горя соображалка отказывает…» – подумал я и сказал:

– No, Doc, the people will not understand it. Just now go and have a rest… (Нет, доктор, люди этого не поймут. Сейчас же идите и отдохните…)

Сейчас доктор Нчия – неплохой анестезиолог: она никогда не отказывает мне в анестезиологическом обеспечении экстренных больных, это большое достижение в местных условиях.

125. Утопление на столе: лучшее – враг хорошего

Заведующий кафедрой хирургии университета Аугустиньо Нето профессор Фернандо Октавио имел интерес к торакальной хирургии. Он заказал себе в помощь торакального хирурга из Москвы. Меня послали не потому, что я был такой крутой торакальный хирург. Возможно, что совсем наоборот – дерьмовый хирург. Просто кадровику МЗ СССР позвонили «откуда надо» и сказали: «Возьмите этого доктора»!

В университетский госпиталь Америко Боавида поступил чудесный чёрный мальчишка лет 6–7 с аспирированным в бронх нижней доли правого лёгкого винтом – это определялось на рентгенограмме. При бронхоскопии через узкую трубку детского эндоскопа не удалось даже ухватить щипцами плотно и давно сидящий полукруглой шляпкой вверх винт – при агрессивных действиях можно было просто порвать бронх. Решили мальчика оперировать – открыть грудную клетку, выделить бронх, открыть его и удалить винт.

Операция шла довольно успешно. Хотя ребёнок был интубирован однопросветной трахеальной трубкой, и все манипуляции с бронхом выполнялись при постоянно раздуваемом лёгком, мы успешно выделили стенку бронха, сделали небольшой поперечный разрез и вытащили винт. Всё – можно было наложить три-четыре шва на стенку бронха и уходить из плевральной полости.

Но хирургу (профессору Ф. Октавио) захотелось сделать нечто лучшее:

– Нижняя доля лёгкого была долгое время в ателектазированном (спавшемся) состоянии. Нужно хорошо промыть сегментарные ветви доли – иначе лёгкое не расправится…

Я был уверен, что я правильно исполнил свою роль хирурга-консультанта:

– Профессор, правая и левая часть бронхиального дерева не разделены… При промывании мы не сможем отсосать всю воду, и часть её неизбежно попадёт в левое лёгкое – мы убьём больного… утопим его…

С португальским у меня в ту пору было не очень, и даже эмоциональная окраска не помогла довести до сведения хирурга моё предостережение.

– Calma, calma, Doctor Slava… Aspira! («Спокойно, спокойно, д-р Слава… Отсасывайте!»)

Октавио стал интенсивно заливать воду из 20-граммового шприца в открытый бронх.

Я из всех сил пытался отсосать максимум воды из бронха, но Фернандо старался направить как можно более сильную струю в бронх – я не успевал за ним.

Наркоз давал старый добродушный югослав, которого я попросил со слабой надеждой:

– Доктор, вы тоже отсасывайте воду через эндотрахеальную трубку.

Югослав говорил по-португальски не лучше меня, а понимал совсем плохо. К тому же оказалось, что в операционной работает всего один отсос – и для нужд хирурга, и для нужд анестезиолога. Для блока левого лёгкого ребёнка не требовалось много жидкости – катастрофа развилась в считанные секунды. И вот уже не врубившийся в ситуацию югослав забился в истерике над пациентом:

– Отсос, отсос, отсос…!

В считанные секунды сердце ребёнка остановилось – никакие наши последующие мероприятия успеха не имели…

Профессор Фернардо Октавио сокрушенно пожал плечами:

– Жаль…