Читать книгу: «Психические травмы в межличностных отношениях», страница 2
Указанные выше нарушения описаны Джудит Герман в книге «Травма и исцеление», которая признана классической работой в области психотравматологии. В этой публикации приведены многочисленные исследования психического состояния детей, переживших жестокое обращение. Автор описала конкретные симптомы у людей с длительной историей нарушения межличностных отношений: психические расстройства, сопровождающиеся изменениями в восприятии себя и других; склонность к повторяющимся паттернам травмареконструкции; неспособность регулировать настроение; принятие жертвами системы представлений об окружающем мире своих мучителей.
Жертвы семейного насилия утрачивают когерентное самоощущение, не участвуют в стабильных и доверительных отношениях, не способны активно избегать эмоционального террора или деструктивной привязанности со стороны близкого человека.
Разводы и психотравматизация. Причиной психотравматизации личности в семейных отношениях зачастую служит распространенная социальная проблема – разводы. При разводе отношения между супругами могут развиваться в соответствии с тремя основными этапами: 1) конфликты и насилие, обусловливающие принятие решения о разводе; 2) стресс при процедуре развода; 3) психосоматические проблемы бывших супругов после развода. Специалистам известно, что при разводе муж, жена и дети испытывают сильный стресс [Hantel-Quitmann, 2015]. Однако не каждый развод идентифицируется для конкретных членов семьи как психическая травма.
Наиболее тяжелые психические проблемы возникают в тех случаях, когда развод для самих родителей становится очередной частью комплексной психотравматизации одного из супругов. В качестве примера рассмотрим конкретную ситуацию одной женщины (рис. 1.2).
Первым травмирующим эпизодом для женщины стала смерть матери. После похорон близкого человека она долго не могла результативно работать, что привело к другой травмирующей ситуации – «неожиданному» увольнению с работы после 15 лет, в ходе которых она оказывала личный вклад в развитие организации.
Следующий за увольнением еще один травмирующий эпизод – развод указывает на цикличность травмирующих событий с интервалом в два года. Очевидно, что психотерапевтическая помощь такому человеку должна носить длительный и системный характер.
Рис. 1.2. Пример комплексной психической травмы при разводе
Большую значимость для возникновения различных психических расстройств имеет наличие постоянного психотравмирующего фактора [Kypta, 2011]. Таким часто является социальное поведение одного из супругов. Например, алкоголизм или измены мужа будут не только причиной психотравмы, но и повлекут за собой усиление проявлений невротического расстройства. В этиопатогенезе изучаемых состояний должны учитываться сила и длительность патогенного воздействия поступков супруга на психику жены, его отношение к реакциям и переживаниям женщины.
При анализе психофизических механизмов психотравмы в процессе расставания супругов при проведении междисциплинарных исследований рассматриваются изменения в функционировании головного мозга и спектр психосоматических проявлений [Vogt, 2012]. Частыми являются жалобы на низкую работоспособность, слабость, головокружение. В ситуациях развода хронический стресс приводит к увеличению размера мозжечковой миндалины и уменьшению объема гиппокампа, что служит причиной нарушения способности к комплексному хранению и активной переработке информации. Клиенты начинают жаловаться на навязчивость воспоминаний. Они постоянно возвращаются к прошлому опыту и негативно оценивают происходящие в настоящее время события. Для женщин самым травматичным становится переживание роли отвергнутой жены в сочетании с разочарованием, чувством несбывшихся надежд. Мужчины стремятся как можно быстрее преодолеть воздействие на них стресса и обезопасить себя от различных неприятностей со стороны супруги. Они тоже разочарованы, но экстраполируют себя в будущее и анализируют ошибки жизненного сценария, повлекшие за собой нарушение позитивных ожиданий от семейной жизни. Гендерные различия часто выражены у женщин своеобразной фиксацией на прошлом, а у мужчин – возникновением психологических защит по типу избегания, отрицания с усилением роли экстрапунитивных реакций.
На таком фоне закрепляется тенденция к распространяющемуся и устойчивому эффекту триггера (Psychological Trigger) – автоматическим поведенческим реакциям на разные внешние события. Кроме того, нарушение психической саморегуляции у супругов в период развода провоцирует усиление повторяемости определенных действий (чрезмерная потребность поддерживать дома идеальную чистоту, постоянные уборки). Возникают и закрепляются новые стереотипы (ключ надо положить в определенное место, иначе неожиданно придет муж и снова начнется скандал). Усиливается склонность к совершению действий, способных повлечь за собой саморазрушение, например у мужчин фиксируется нежелание соблюдать правила дорожного движения во время управления личным транспортным средством.
Психотерапевтическая помощь супругам и их детям требуется на всех трех указанных выше этапах развода. Опыт работы показывает, что «открытие травмакапсулы» пациента не должно становиться самоцелью в консультационной практике специалиста. Эффективнее на первых же встречах осуществлять поиск приемов по привлечению ассоциативного метода. Это будет способствовать сознательной замене имеющихся патологических установок на позитивные личностные реакции, усилит конструктивизм ожиданий.
Развод родителей в большинстве случаев становится конкретной причиной психотравматизации детей, диагностическими критериями которой будут являться:
1) изменения в регулировании собственного состояния (импульсивность, лабильность);
2) нарушения произвольного внимания;
3) симптомы соматического характера;
4) изменения в самоощущении;
5) деструктивные изменения в отношениях с другими;
6) изменения в восприятии родителей;
7) утрата смысла жизни.
При изучении детей, перенесших длительное психотравматическое воздействие конфликтного общения и агрессивного поведения родителей в процессе развода, наиболее распространенными диагнозами неврологов и психиатров стали: тревожное и оппозиционно-вызывающее расстройства; социальное тревожное расстройство; синдром дефицита внимания. В результате психотравматизации наблюдались нарушение самостоятельности ребенка, уменьшение его социальных возможностей и перспектив самореализации.
Развитие психотравматологии как многоуровневой системы психологического вмешательства. При оказании психологической помощи в первую очередь следует устранить последствия психической травмы. Однако у людей с комплексными посттравматическими состояниями может отмечаться целый ряд психических расстройств различной степени тяжести. Часто контекст психотравматизации становится понятен специалистам после продолжительного периода оказания психологической помощи, потому что до момента вмешательства пострадавшие совершенно не могут осознанно размышлять и совершать поступки. Такие физиологические симптомы, как повышенная возбудимость (излишняя активация ЦНС) или психофизическое перенапряжение и контролируемая дистанция в отношениях (гипербдительность), или такие психологические явления, как дезориентированность и аффективные нарушения, становятся очевидными только в том случае, если они проявляются в ярко выраженной форме. Но в рамках повседневных отношений пациенты, как правило, хорошо себя контролируют и поэтому не в состоянии понять, что такие переживания и действия могут быть последствием давней психотравмы.
Необходимо создать как внешне, так и внутренне совершенно определенную психическую атмосферу восприятия, чтобы получить доступ к сохраненной психотравмирующей информации. Высшие участки коры головного мозга «подспудно» обрабатывают информацию разных модальностей. Гипотетически можно доказать принцип мультимодальных взаимных соединений областей переживания, что, в свою очередь, говорит в пользу проведения комплексной помощи и интегративной психотерапии.
В работе с обширными группами детей и взрослых с комплексными посттравматическими расстройствами специалисты ориентируются на устранение последствий психотравмы и придерживаются такого правила, что латентно психотравма всегда остается в фокусе психотерапии – неважно, над какой темой психотерапевт сегодня работает [Sachsse, 2009]. Если в ходе терапевтического процесса наличие травмы подтверждается или ее присутствие, анализируя состояние пациента, можно предположить, на нее непосредственно делается основной акцент в работе, поскольку путем растворения «травматической капсулы» можно одновременно решить множество вторичных поверхностных проблем. В этом смысле такой травма-ориентированный подход является самым эффективным методом рациональной длительной психотерапии. В конечном счете указанное правило постоянного скрытого ориентирования на травму означает также, что можно, в сущности, все проблемы рассматривать как единую психическую систему с внутренними структурами и, применив немного профессионального мастерства и руководствуясь мотивацией пациента, можно найти доступ к психотравмированной психической части, имеющей более или менее определяющее значение для получения положительных результатов при оказании психологической помощи.
Изучение феноменологии комплексных психических травм различного психогенеза позволило определить направления оказания помощи при восстановлении следующих паттернов:
– способности чувствовать себя в безопасности и эмоционально комфортно в отношениях;
– способности устанавливать полноценные взаимоотношения с другими (с помощью эмпатического взаимодействия);
– когнитивных навыков, необходимых для развития самосознания;
– навыков саморегуляции;
– чувства личных границ;
– возможности сохранять свои ценностные ориентации и жизненный смысл;
– возможности сохранять самообладание при стрессовых ситуациях и избегать регулярного регресса;
– возможности испытывать полноценный спектр эмоций, не проявляя эмоциональные нарушения.
Улучшение понимания себя и жизненных ситуаций стимулирует собственную активность человека и обеспечивает его прогресс в усвоении нового позитивного опыта. Профессиональные знания показывают, что только понятые и обоснованные психотерапевтическим контекстом психические структуры человека обеспечивают восприятие содержательного аспекта их психотравматических переживаний. Если смысл не понят, наличие цели не обосновано фактами, а результат помощи не проанализирован совместно с психотерапевтом и в достаточной мере не проинтерпретирован, то изменения и переносы зачастую происходят безуспешно.
В процессе консультирования при наличии психоэдукации (обучения лично необходимым для конкретного человека первичным знаниям в области психологии и психотерапии) обратившиеся за помощью очень быстро узнают, что, как правило, можно вспомнить лишь часть психотравматического переживания в рамках произошедшего события [Breitenbach et al., 2012]. Диссоциации, исполняя роль защитных механизмов, являются причиной того, что опасные для жизни или невыносимые для психики переживания лишь фрагментарно сохраняются в памяти в форме различных категорий на уровнях физиологического восприятия или эмоционального отождествления и что лишь кропотливая работа в рамках психотравматерапии позволяет впоследствии найти семантические значения или иногда установить их, сделав определенные выводы о пережитых событиях.
Мнимо нормальная личность – это одна из характеристик категории регуляции, при наличии которой человек постоянно пытается забыть о психической травме, отрицает ее существование и делает так, чтобы она никогда не повторилась. Эмоциональная включенность – это, напротив, именно то состояние, которое позволяет восстановить и заново в процессе психотерапии пережить и переосмыслить травматическое событие. Когда проявляется эмоциональная включенность, у детей и взрослых возникают интрузии или их переполняют яркие воспоминания о прошлом. Помимо вышеописанной общей субъективной удовлетворенности, критерием психического выздоровления является также степень вновь обретенной способности человека к интеграции с социальной средой.
В зависимости от степени влияния долговременных комплексных посттравматических расстройств на личность и вследствие этих бесчисленных негативных психофизических воздействий могут возникать разные проявления психотравматизации, которые реализуются на когнитивно-поведенческом и эмоционально-личностном уровнях [Luxenberg et al., 2001].
1.2. Теории и концепции психической травмы
Первоначально идея психической травмы была сформирована в рамках психодинамического подхода. Термин «психическая травма» ввел в 1878 г. немецкий невролог Альберт Ойленбург, а одна из первых теорий травматического невроза, сформулированная в 1880-х гг., принадлежит Герману Оппенгейму [Федунина и др., 2014]. Первые теоретические подходы к пониманию механизмов психической травматизации разрабатывались в эти же годы Жаном-Мартеном Шарко и Пьером Жане. Они указали на связь многих психопатологических переживаний пациентов с их подавленными воспоминаниями о травматических событиях. П. Жане вводит термин «диссоциация», это состояние возникает в результате перегрузки сознания во время обработки психотравматических ситуаций [Мазур, 2003].
Теория психической травмы Зигмунда Фрейда, первоначально формировавшаяся на взглядах Ж.-М. Шарко и П. Жане, претерпела изменения во всем развитии психоаналитической теории. В начале своей деятельности З. Фрейд занимался изучением детских травм на клиническом материале истерии, а во время и после Первой мировой войны он был вынужден обратиться и к анализу психических травм, полученных во взрослой жизни. Фрейд писал, что психотравма возникает, когда чрезмерный по силе стимул или раздражитель прорывается через «стимульный барьер», или «щит», то есть вызывает глобальные нарушения в энергетике организма. Лечение травмы должно основываться на переработке гипервозбуждения, связанного с травматическим событием [Фрейд, 2016].
В подходе З. Фрейда к проблеме психической травмы особое место занимает феномен фиксации при травме, блокировки связи между аффектом и воспоминанием [Федунина и др., 2014]. Корни болезненного аффекта Фрейд видел в сексуальной сфере. Фиксация на переживаниях, вызывающая болезнь, была описана им и Йозефом Брейером на материале пациенток с истерией еще в 1893 г. Впоследствии З. Фрейд заметил, что картина состояния травматического невроза приближается к истерии по количеству характерных двигательных симптомов, но, как правило, превосходит ее по степени яркости субъективных страданий. Переживания травматического невроза близки к состояниям ипохондрии или меланхолии, среди симптомов – общая слабость и расстройства психических функций [Фрейд, 2016, с.12]. З. Фрейд, как и П.Жане, делал акцент на экономическом аспекте травматического опыта: «Выражение “травматический” имеет… экономический смысл. Так мы называем переживание, которое в течение короткого времени приводит в душевной жизни к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается» [Фрейд, 2008, с. 315]. Трансформация патогенного бессознательного в сознание предполагает устранение амнезии. Трансформация, согласно
З. Фрейду, может быть достигнута, если пациент сможет вновь заново пережить часть забытой жизни, осознать ее как часть забытого прошлого.
Анна Фрейд в психоаналитических исследованиях детей в приюте отмечала наличие регресса как «обычного явления», вызванного чувствами, связанными с травматическим событием (смертью родителей или разлукой с ними). Эти регрессии всегда сопровождала утрата значимых достижений в развитии функций Эго. У детей нарушались навыки контроля опрятности, те, кто мог разговаривать, теряли это умение, а виды игровой активности становились примитивными. Они также теряли свои недавно сформированные двигательные навыки. Детская психика регрессировала до уровня более примитивного существа. В связи с большой значимостью подобных последствий автор рекомендовала внимательно изучить психотравматические события жизни у взрослых пациентов в процессе психоанализа [Фрейд, 2008].
В 1900 г. Эмиль Крепелин в своей работе «Введение в психиатрическую клинику», которая впервые появилась в России в 1923 г., рассматривал проблемы психической травматизации с тех же позиций, что и З.Фрейд. Примечательно, что в этом клиническом исследовании Э. Крепелин разделяет психические травмы на две категории: «невроз испуга» и собственно «травматический невроз», хотя между ними нет практических различий (в том числе и в его описании).
Фактически, единственное важное различие между «неврозом испуга» и «травматическим неврозом», по словам Э. Крепелина, заключается в том, что при травматическом неврозе после одной или нескольких попыток справиться с болезнью у больного появляется убежденность в том, что в связи с его страданием он больше не может выполнять прежнюю работу. Последствия травматизации проявляются особенно сильно, когда пострадавшему снова необходимо начать работать, а также когда должен решаться вопрос о его выходе на пенсию по нетрудоспособности. Вследствие этого Крепелин не рекомендовал в отношении таких пациентов ставить вопрос о пенсии, а считал более предпочтительным подходом к решению проблемы единовременное вознаграждение больного определенной суммой с последующим скорейшим возвращением его к трудовой деятельности. Более того, автор абсолютно однозначно заявлял о том, что в связи с характером заболевания травматическим неврозом собственно лечение совершенно бесполезно [Крепелин, 2009]. Такое мнение можно отнести на счет господствовавших в то время представлений и отметить отличное клиническое описание автором этой формы душевных страданий.
Более поздние исследования рассматривали психическую травму в контексте теории стресса как особую форму общей реакции на стресс. Согласно данному подходу, травматический стресс возникает, если стресс-фактор обладает достаточной интенсивностью и длится долгое время, в связи с чем перегружает психические, физиологические и адаптационные способности человека, разрушает психологические защиты, вызывает беспокойство и приводит к психическим и физиологическим нарушениям в организме. Важно подчеркнуть: если опыт стрессовой ситуации нормальным образом мобилизует адаптивные ресурсы организма и облегчает адаптацию человека к меняющимся условиям, тогда травматический стресс истощает его адаптивные способности [Мазур, 2003]. Реакции людей на потенциальную угрозу сильно различаются, поэтому классифицировать источники травм достаточно трудно. Ганс Селье придерживался мнения, что источниками стрессового опыта являются любые требования, предъявляемые к человеку со стороны окружающей среды [Селье, 2005].
Рис. 1.3. Структура стрессового переживания
Структура стрессового переживания, представленная на рис. 1.3 [Перре и др., 2007], указывает на то, что свойства личности и социальные факторы (социальная сеть, социальная поддержка) влияют на стрессовую реакцию. Со стороны индивида усилить или нивелировать силу стресса могут психические или физиологические реакции, процесс индивидуальной оценки стрессора с различных точек зрения (контролируемость, казуальная атрибуция, ресурсы), наличие или отсутствие настроенности на решение жизненных проблем (копинг). Социальная среда, в свою очередь, также способна влиять на тип, интенсивность и длительность стресса и на его восприятие индивидом. Такова, по мнению Перре, структура переработки стресса и влияющих на него смягчающих факторов.
Питер Левин пишет, что травму обычно связывают с последствиями таких событий, как военные конфликты, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или стихийные бедствия. Однако многие «обычные» или даже, казалось бы, довольно благоприятные события могут быть не менее травмирующими. Например, незначительное дорожно-транспортное происшествие часто приводит к странным физическим, эмоциональным и психическим симптомам. Стандартные медицинские процедуры и операции могут быть испытаны человеком как чрезвычайно травмирующие, хотя исходно они не являются таковыми [Мазур, 2003].
Психотравматический подход П. Левина основан на теории триединого мозга. В случае шоковой травмы кора головного мозга (неокортекс) отключается, а жизненно важная деятельность обеспечивается рептильным (ретикулярным) мозгом, ответственным за основные рефлексы, и лимбической системой, которая отвечает за эмоции. В то же время огромное количество энергии активируется сначала для преодоления травматической ситуации, а затем эта энергия блокируется посредством механизма иммобилизации. Именно в данный момент происходит дезинтеграция личности на уровне «тело – смысл». Структура человеческого Эго воспринимает «инкапсулированную» энергию как опасную и предотвращает ее использование. Ядро травматической реакции одновременно содержит гипервозбуждение, сжатие, диссоциацию и чувство беспомощности [Баскаков, 2014].
Тема психологической травмы также развивается в контексте представлений о критических жизненных ситуациях и кризисах или кризисных состояниях. Жизненные события, которые приводят к кризису, понимаются как события, которые создают потенциальную или реальную угрозу удовлетворению основных потребностей человека, ставят его перед лицом проблем, от которых невозможно уйти и которые в то же время не могут быть разрешены обычным способом. В самом общем смысле критическая ситуация представляет собой ситуацию «невозможности». Ее природа определяется тем, что жизненная необходимость парализована в результате недостаточности видов деятельности, доступных этому субъекту. Российский психолог Федор Ефимович Василюк разделил критические ситуации на несколько типов [Василюк, 1984]:
1. Стресс, заключающийся в невозможности удовлетворения витально значимых в ситуации «здесь и сейчас» установок.
2. Фрустрации, представляющие собой непреодолимые трудности в осуществлении жизненно необходимых мотивов.
3. Конфликты – субъективно неразрешимые противоречия между различными мотивами и ценностями.
4. Кризисы – ситуации, которые способствуют невозможности реализации планов жизни. В концепции критических ситуаций описываются механизмы их действий и способы их преодоления.
В рамках своего подхода – логотерапии – Виктор Франкл рассматривал смысловые механизмы психической травматизации несколько в ином ключе. Психическая травма ему представляется как потеря человеком смыслов, имеющих жизненно важное значение. Психотравматизации часто действует неожиданно, беспричинно и поэтому субъективно воспринимается индивидом как бессмысленность, которую трудно перенести. Данные обстоятельства подталкивают пострадавшего к поиску объяснения происходящего, для того чтобы сделать травматическое страдание более осмысленным – тогда его будет легче перенести [Франкл, 2012].
