Читать книгу: «Психические травмы в межличностных отношениях», страница 3

Представитель американской ветви экзистенциальной психотерапии Ирвин Ялом предложил рассмотреть все психические проблемы травмирующего опыта с позиции нескольких основных «экзистенциальных данностей» – смерти, свободы, изоляции, бессмысленности, которые являются неизменными условиями существования человека. В травмирующих ситуациях эти данности выступают в качестве реальных объектов травматического переживания, а травматические состояния являются реакцией на эти экзистенциальные данности. Травмирующие ситуации возникают, когда человек переживает смерть других людей или сам сталкивается с фактом близости собственной смерти. В подобные моменты у индивида возникает субъективное ощущение ограничения свободы, которое вызвано чувством вины (например, вины выжившего). Психотравма также может быть связана с ощущением одиночества, с невозможностью установить отношения с другими людьми. Помимо этого, сама психическая травма ведет к потере смысла, увеличению чувства неуверенности и непереносимой тревоги [Ялом, 2014].

В современных исследованиях психическая травматизация связывается с отрицательными смысловыми переживаниями [Мазур, 2003], с процессами «смыслообразования» и «смыслопорождения» [Леонтьев, 2003]. Пациенты с пограничными психическими расстройствами, пережившие психотравмирующие события, имеют нарушения в процессах смысловой регуляции. В кризисных ситуациях поведение людей определяется конкретными смысловыми структурами, обозначаемыми как личностные позиции.

Среди других механизмов психической травмы нельзя не упомянуть о механизмах незавершенных ситуаций и действий, подробно описанных в гештальт-подходе Фредерика Перлза и его последователей. Незавершенные действия проявляются в форме нереализованных потребностей или нереализованных чувств и эмоций, стремящихся к завершению. Незавершенными могут становиться чувства утраты, горя, разочарования, обиды, возмущения, гнева. Процесс завершения требует проживания не только этих чувств, но и других, таких как прощение, прощание и благодарность, которые помогают завершить переживание психотравматической ситуации [Перлз, 2015; Петрова, 2018].

Когнитивные подходы к пониманию сущности психической травматизации восходят к концепциям стресса, разрабатываемым Ричардом Лазарусом и Аароном Беком. В своей так называемой «оценочной» теории стресса Р. Лазарус придает большое значение когнитивной оценке стрессовой ситуации индивидом. Автор считает, что процесс включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку человеком собственных ресурсов, необходимых для преодоления этой ситуации). В зависимости от типа оценивания ситуации формируется один из типов стратегий совладания со стрессовыми воздействиями [Котельникова и др., 2012]:

– проблемно-фокусированный тип копинга – действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации;

– эмоционально-фокусированный тип копинга – действия, направленные на улучшение эмоциональных состояний.

Когнитивная модель реакции страха впервые была описана Аароном Беком и Гари Эмери. Эта модель послужила основой для развития когнитивного подхода к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). В рамках данной модели реакция человека на ситуацию страха включает в себя, с одной стороны, оценку степени опасности ситуации и, с другой – имеющихся у него ресурсов по преодолению или избеганию данной ситуации. В процессе оценки ситуаций запускаются когнитивные схемы, которые воспринимают соответствующие признаки, и отсеиваются характеристики, которые не вписываются в них. Другими словами, люди зачастую видят то, что они ожидают увидеть, и то, что соответствует сформированным у них когнитивным схемам. Сформированная на основе прошлого опыта схема переживания страха актуализируется в иных сходных ситуациях, заставляя человека искать информацию, которая бы соответствовала данной когнитивной схеме, и игнорировать все, что ей чуждо. В итоге работа когнитивных схем приводит к запуску определенных двигательных реакций – борьбы, бегства или замирания.

Питер Лэнг предложил когнитивную модель тревожного расстройства, лежащую в основе «теории когнитивных действий», которая объясняет формирование посттравматических стрессовых расстройств. Проведенное психофизиологическое исследование позволило доказать, что определенные типы мышечной активности соответствуют опыту определенных действий и событий в воображении. В этом случае содержание изображений, в свою очередь, влияет на физиологическую реакцию субъекта. Полученные данные интерпретировались П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, включающих информацию о стимулах, смысловую информацию, которая соответствует этим стимулам, информацию о реакциях на данный стимул и программы эмоционального реагирования. Люди с тревожными расстройствами, по словам автора, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, содержащие неадекватную смысловую информацию (например, переоценка опасности), а также неадекватную информацию о реакциях (например, избегающее поведение). Данные пропозициональные сети позднее получили название «структуры страха» [Эффективная терапия, 2005].

Рассматривая социально-когнитивные теории психической травмы, М. А. Падун и А. В. Котельникова говорят о травме как о разрушении «картины мира», подчеркивая важную роль «базовых убеждений» в развитии и преодолении травматического стресса.

Известно, что психическая травма влияет на разные уровни индивидуально-личностной системы: психофизиологический, биохимический, когнитивный, эмоциональный, поведенческий, макро- и микросоциальный. Основываясь на принципах субъектнодеятельностного подхода и принципах определения психических явлений как «внешнего через внутреннее», М. А. Падун и А. В. Котельникова считают базисные убеждения основными переменными («внутренними условиями») – факторами уязвимости (или, наоборот, – устойчивости) человека в отношении травматических воздействий [Падун и др., 2012].

Понятие «базисные убеждения» возникает и развивается на пересечении когнитивной, социальной и клинической психологии и психотерапии, которые (каждая со своих позиций) предпринимают попытки дать ответ на вопрос о том, как у человека формируются индивидуальные конструкции представления об окружающем мире и его собственном Я. В зарубежной психологии словосочетание assumptive world (буквально «мир допущений») используется для обозначения набора основных убеждений, которые обеспечивают человека поддержкой, защитой и чувством реальности [Котельникова и др., 2012]. М. А. Падун и А. В. Котельникова используют термин «картина мира» для обозначения этой конструкции. Таким образом, система базисных убеждений представляет собой картину мира человека.

В книге «Социальное познание» Г. М. Андреева пишет о том, что познание мира человеком находится в тесной зависимости от того, как он действует в этом мире, и в то же время сами действия человека также зависят от познания мира. Следовательно, в случае социального познания, во-первых, необходимо четко выявить связь между познанием и деятельностью индивида. Во-вторых, процесс познания должен интерпретироваться не в виде простой фиксации внешних отношений, а как своего рода их реконструкция, а следовательно, как создание определенной внутренней картины мира, в построении которой роль того, кто ее строит, особенно велика [Андреева, 2005].

Таким образом, базисные убеждения определяются как неявное, глобальное, устойчивое восприятие мира и самих себя, влияющее на мышление, эмоциональное состояние и поведение человека. В концепции Ронни Янов-Бульмана рассматривается роль базисных убеждений в интеграции экстраординарного опыта со структурой человеческой индивидуальности. Суть авторской идеи сводится к тому, что люди склонны интерпретировать события, происходящие с ними, чтобы сохранить стабильность субъективной картины мира, которая обеспечивает необходимую поддержку в постоянно меняющейся реальности. Человек приобретает свой жизненный опыт, пытаясь добиться чувства безопасности, основываясь на внутренних представлениях о веровании в доброту окружающего мира, его справедливость [Падун и др., 2012].

Достаточно новым направлением в рассмотрении психической травмы являются исследования, изучающие проблематику межпоколенческой передачи психического травматизма, открытую в психологии ХХ в. Н. В. Тарабрина и Н.В. Майн рассматривали передачу такого вида травмы как феномен, который разворачивается между поколениями. Посредством данных механизмов реализуется преемственная передача потомкам от предыдущих поколений как элементов структурирующего опыта, так и патологических проявлений, в том числе психотравмы. Источником передачи травмы становятся предки, перенесшие серьезные психические потрясения, в то время как определяющим фактором является не столько сила травмы, сколько степень ее психической проработки. Передача травматического опыта от старших поколений реализуется как словесно, так и невербально, и наиболее патогенной является невербальная передача, которая окрашена негативными эмоциями, например семейный секрет. В основе передачи психической травмы лежат такие механизмы, как идентификация и проективная идентификация. Травматизм, передаваемый предками, может быть воспроизведен потомками, а также значительно влияет на все аспекты их личности, определяет в последующем направление жизненного выбора, характер объектных отношений. С целью лечения последствий передачи травм между поколениями необходимо ввести исторический контекст в индивидуальную терапию и уделить больше внимания семейной терапии [Тарабрина и др., 2013].

В основе исторически сформировавшихся паттернов реагирования на психическую травму, характерных для той или иной культуры, могут лежать именно механизмы межпоколенческой передачи психической травмы. Данная концепция будет полезна для понимания этнопсихологической специфики реагирования на травмирующие события.

Таким образом, теоретические представления о психической травме весьма разнообразны. Первоначально концепции данного феномена зародились в рамках психодинамического подхода, а затем разрабатывались и уточнялись в рамках других направлений и школ – когнитивной, экзистенциально-гуманистической, гештальт-психологии и т. д. Все подходы различаются взглядами на проблемы сущности, этиологии, патогенеза травматических переживаний. Одним из наиболее современных и объективных, по мнению автора, является подход, подчеркивающий роль базисных убеждений человека в развитии и преодолении психической травмы.

1.3. Феноменология психической травмы у взрослых и детей

Для описания психотравматических процессов в психологической и психиатрической литературе используется множество понятий, основными из которых являются: психическая травма, психогения, стресс, невроз. Зачастую разные авторы обозначают одно и то же явление различными терминами и под одной и той же концепцией подразумеваются разные значения.

Например, термин «психотравма» обозначает как факторы окружающей среды, так и физическое состояние, а также психическое состояние и реакции организма. Некоторые исследователи, такие как Н. В. Канторович, Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкис, под термином «психическая травма» подразумевают тяжелые индивидуальные переживания [Эйдемиллер и др., 2007].

В подходе В.М.Кровякова и В. В. Вандыша-Бубко под психической травмой понимается информационный «удар», в результате которого насильственно разрушаются интегративные механизмы психики, изменяется ее системный характер, что приводит к нарушениям адаптации индивида. Кроме того, психотравма определяется как психогенный удар, который характеризуется крайней неожиданностью, остротой, внезапностью, непонятностью и сопровождается аффективными расстройствами [Кровяков, 2005].

Некоторые ученые, говоря о травматических переживаниях, обозначают их термином «психогения». В. М. Кровяков разделяет патогенные факторы на психические травмы и психогении. Под психической травмой автор понимает острые, внезапные, травматические воздействия с тяжелыми последствиями (смерть или уход родителя, развод родителей, изнасилование, инцест). А под психогенией в его исследованиях подразумевается длительное систематическое травмирующее психогенное влияние, состоящее из серии мощных повседневных действий в виде унижения, угроз, психического давления, которые важны для конкретного человека и вызывают хронические расстройства. В качестве психогений В. М. Кровяков рассматривает страх ребенка за жизнь родителей и его собственную жизнь, ограничение контактов со сверстниками, требования безупречного поведения, систематические наказания за проступки, конфликтные отношения между родителями, серьезную болезнь в родительском доме, пьянство родителя, безответную любовь, разрушение жизненных планов [Кровяков, 2005].

П. И. Сидоров и А. В. Парняков также рассматривают термин «психогения» в тесной связи с психотравмой и относят данное явление к психическим расстройствам. Психическая травма в их понимании является жизненным событием или ситуацией, которая затрагивает значимые аспекты существования человека и приводит к глубоким психологическим переживаниям [Сидоров и др., 2010].

Существует еще определение психогении как психического расстройства. В других источниках психогения определяется как психическое расстройство, возникающее под воздействием психической травмы. В данном контексте психогении делятся на реактивные состояния (психогенные и реактивные психозы) и неврозы [Михеева, 2009].

В психологической и психиатрической литературе процессы психической травматизации часто рассматриваются в рамках понятия «стресс», концепция которого была предложена Гансом Селье. По его мнению, стресс является неспецифическим ответом организма на любые предъявленные ему требования окружающей среды. Каждое требование в определенном смысле своеобразно и специфично. Сущность стресса заключается в ответе на неспецифическое требование, предъявляемое воздействием как таковым [Селье, 2005]. В свою очередь, Ричард Лазарус и Сьюзен Фолкман определяют стресс как реакцию человека на требования, которые он воспринимает как обременительные или превосходящие его личные способности. Таким образом, в современной психологии трудно найти точное определение психологического стресса. Большинство исследований ставят знак равенства между стрессом и психической травмой [Михеева, 2009].

Некоторые ученые приравнивают психическую травму к травматическим событиям. По определению многих психиатров, травматическим называется событие, выходящее за рамки обыденного человеческого опыта [Колодзин, 2014].

Под травматическими событиями, изменяющими жизнь, принято рассматривать такие события, которые удовлетворяют следующим критериям:

1) они могут быть датированы по времени;

2) их сопровождает качественная и структурная реорганизация в системе взаимодействий индивида с окружающей средой;

3) их сопровождают выраженные аффективные реакции.

Николай Иванович Козлов разделяет понятия «психической травмы» и «психологической травмы». Он пишет, что психическая травма – это повреждение, нанесенное психике кем-то или чем-то, которое приводит к заметному нарушению ее нормального функционирования (человек перестает распознавать близких, появляются странности в речи, нарушаются внимание и память, мышление становится путанным). В случае психологической травмы нет нарушений функций психики, у человека есть возможность принимать адекватные решения, адаптироваться к ситуации, успешно решать возникающие проблемы. Н. И. Козлов обращает внимание на то, что в медицинской литературе понятие «психологическая травма» отсутствует, так же как нет и определения критериев нанесения психотравмы [Козлов, 2015].

Владимир Давыдович Менделевич определяет психическую травму как важное событие, которое затрагивает значимые аспекты человеческого существования и приводит к глубоким психологическим переживаниям. Автор отмечает, что психические травмы могут характеризоваться интенсивностью, смыслом, значимостью и актуальностью, патогенностью, остротой проявлений (внезапностью), продолжительностью, повторяемостью, связью с преморбидными особенностями личности [Менделевич и др., 2016].

Таким образом, в работах современных психологов и психиатров нет четкого разграничения терминов и понятий. Авторы описывают процессы, происходящие в психике своих пациентов, анализируют их механизмы, дают их интерпретацию, приводят примеры из практики и дают им объяснение – все это большое количество научных материалов, безусловно, важно для понимания сущности психотравматизма. Однако отсутствие единой теории и общей терминологии вносит информационный хаос в развитие научной мысли. Разумеется, обилие научных школ и концепций благотворно влияет на прогресс науки, обогащая ее новыми теориями, которые, что следует отметить, должны иметь свежий взгляд на явления и процессы, полагаться не на условные противоречивые и фрагментарные научные основы, а на четко определенный, упорядоченный и единый понятийный аппарат.

Из рассмотренных определений мы можем заключить, что психотравма – это особый класс критических событий, изменяющих жизнь индивида. Большинство концепций сходится на том, что психотравматические события нежелательны, они оказывают отрицательное воздействие на психику и трудно поддаются контролю. Обобщая данные различных подходов, в текущей работе мы будем определять психотравму как жизненно важное для индивида событие, затрагивающее значимые аспекты его существования, вызывающее глубокие психологические переживания, что может привести к нарушениям адаптации и стрессовым расстройствам.

Почти все исследователи обращаются к рассмотрению причин и последствий психотравмы. Ее конкретные психологические причины могут быть сведены к известной классификации факторов расстройства, предложенной Саулом Розенцвейгом. Универсальные психотравматические факторы описаны Николаем Дмитриевичем Левитовым [Менделевич и др., 2016]. К таким факторам относятся следующие:

1. Лишения: внешние – материальные, социальные; внутренние – связанные с психологическим самоограничением, комплексами неполноценности.

2. Потери внешних объектов или внутренних ресурсов.

3. Конфликты, которые также могут быть внешними и внутренними.

В. В. Ковалев изложил следующие психотравмирующие факторы [Ковалев, 2012]:

1. Шоковая психическая травма (например, нападение животных, появление чужого человека, удар молнии).

2. Относительно недолговременные, но психологически очень значимые для людей травмирующие события.

3. Хронически действующие травмирующие ситуации, влияющие на основные ориентации личности (семейные конфликты, деспотичное или противоречивое воспитание).

4. Факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, ласки, заботы).

М. Я. Тадевосян и С. Г. Сукиасян полагают, что общие закономерности возникновения и развития посттравматических расстройств не зависят от того, какие специфические травматические события вызвали психологические, психосоматические и психопатологические расстройства. Важно только то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычного человеческого опыта и вызывали сильный страх за жизнь, ужас и чувство беспомощности. В этой связи в литературе преобладают статьи, в которых отмечается сходство между различными войнами: вьетнамской и афганской, войной «в заливе», иракской кампанией «Буря в пустыне» и войной на Фолклендских островах. Параллели проводятся и между меньшими, локальными войнами и военными действиями: в Чечне, бывшей Югославии, где симптомы дезадаптации также связаны с новыми климатическими, социокультурными, жизненными условиями, долгосрочным отделением от семей. Конечно, параллели и аналогии существуют – социально-психологические последствия во многом схожи, межрасовых различий не выявляется [Тадевосян и др., 2011].

Эпидемиологические исследования психологической травматизации и ее последствий показали, что травматические события являются не редкими явлениями, но довольно распространенными и весьма разнообразными [Точилов, 2009]. Отмечается, что большая часть человеческой популяции переживает за жизнь более одного травматического события, а развитие посттравматического стрессового расстройства коррелирует с числом психических травматических событий, тяжестью стрессоров в анамнезе и продолжительностью травматического воздействия [Бундало и др., 2008].

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам DSM-IV, травматическое событие происходит, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, серьезной травмой или какой-либо другой угрозой физической неприкосновенности, и это событие может затрагивать человека прямо или косвенно через соответствующих лиц. Иногда психотравма может возникать в условиях, когда человек становится свидетелем

опасности, угрожающей другому, когда он видит ранение или смерть даже чужого, постороннего ему человека [Петрова, 2013].

Обращаясь к медицинскому аспекту психологической травмы, следует отметить, что современные работы в области психиатрии показывают, что опасные для жизни травматические события могут не только вызывать психологические проблемы и трудности, но и провоцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данные расстройства перечислены в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Травматический стресс в МКБ-10 определяется как самостоятельное расстройство только тогда, когда ему соответствует отдельный комплекс симптомов. К таким симптомам относятся¹:

– навязчивое повторение переживаний травмирующего события;

– избегание всего, связанного с травмой;

– трудности припоминания важных эпизодов травмы;

– чувство отстраненности и отчужденности от других;

– притупленность эмоций, проблемы со сном, раздражительность или вспышки гнева, нарушение памяти и концентрации внимания, сверхбдительность и др.

Травма может привести к более глубоким болезненным последствиям в виде депрессии, тревожных расстройств, психосоматических заболеваний, суицидальных попыток. Часто психотравмы также имеют серьезные социальные последствия – в виде, например, насилия. Показательно, что непроработанная психотравматизация имеет тенденцию возобновляться. В традиционном медицинском подходе психическая травма понимается как биологическое заболевание, сопровождающееся нарушениями мозговой деятельности, которые не могут быть устранены. Согласно данному подходу, лечение носит преимущественно симптоматический характер и сводится к использованию фармакологических препаратов, предоставлению социальной поддержки и обучению стратегиям совладающего поведения. Этот подход нельзя назвать эффективным [Петрова, 2013].