Читать книгу: «Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, eBook», страница 26
b) Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen
463
Nach § 16b Abs. 3 S. 1 Ärzte-ZV hat der Landesausschuss spätestens nach jeweils sechs Monaten zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen fortbestehen. Entfallen die Voraussetzungen, hat der Landesausschuss mit verbindlicher Wirkung für die Zulassungsausschüsse die Zulassungsbeschränkungen unverzüglich aufzuheben, §§ 103 Abs. 3 SGB V, 16b Abs. 3 S. 2 Ärzte-ZV. Ein Ermessen oder Beurteilungsspielräume stehen ihm hierbei nicht zu. Gemäß § 26 Abs. 1 S. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist der Aufhebungsbeschluss mit der Auflage zu versehen, dass Zulassungen nur in einem solchen Umfang erfolgen dürfen, bis für die Arztgruppe Überversorgung eingetreten ist. Wird der Überversorgungsgrad bereits mit einer hälftigen Zulassung überschritten, kommt nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag in Betracht, § 26 Abs. 1 S. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Im Hinblick auf die Prospektivität der Bedarfsplanung eines Planungsbereichs sollen Möglichkeiten der Befristung von Zulassungen (§ 19 Abs. 4 Ärzte-ZV) geprüft werden, § 26 Abs. 1 S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Bezogen auf den regionalen Planungsbereich und die Arztgruppe erfolgt also eine partielle, und keine generelle Aufhebung der Zulassungsbeschränkung, was mit den höherrangigen Vorschriften der §§ 103 Abs. 3 SGB V, 16b Abs. 3 S. 2 Ärzte-ZV vereinbar ist.[393]
464
Der Beschluss des Landesausschusses über die partielle Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt in den für die amtlichen Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung vorgesehenen Blättern zu veröffentlichen, § 26 Abs. 4 Nr. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Nach § 26 Abs. 4 Nr. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist in der Veröffentlichung folgendes bekannt zu machen:
| - | die Frist (in der Regel sechs bis acht Wochen), innerhalb derer potentielle Bewerber ihre Zulassungsanträge abzugeben und die hierfür erforderlichen Unterlagen gemäß § 18 Ärzte-ZV beizubringen haben und |
| - | die in § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie aufgeführten Entscheidungskriterien. |
465
Der Landesausschuss ist berechtigt, nach der Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen eine Frist für Zulassungsanträge zu setzen.[394] Es handelt sich um eine behördliche Ausschlussfrist.[395] Frühester Fristbeginn ist der Zeitpunkt der Veröffentlichung in den für die Bekanntmachung der Kassenärztlichen Vereinigung vorgesehenen Blättern, nicht bereits die Bekanntgabe des Beschlusses.[396] Die Ausschlussfrist muss klar und eindeutig bestimmbar sein. Daran fehlt es, wenn in der Ausschreibung weder ein festes Anfangs- oder Enddatum der Frist genannt wird noch ihr ein solches mit hinreichender Sicherheit zu entnehmen ist.[397] Bei fehlender wirksamer Fristsetzung darf ein Antrag nicht als verspätet behandelt werden.[398]
c) Auswahl und Zulassung bei mehreren Bewerbern
466
Im Falle der Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen entfallen mit Vorrang vor Anträgen auf (Neu-)Zulassung zunächst die im Planungsbereich für die betroffene Arztgruppe bestehenden Beschränkungen von Zulassungen bzw. Leistungsbegrenzungen.[399] Für die Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei einem Vertragsarzt oder Psychotherapeuten gemäß § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V (Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft) sowie für entsprechende Job-Sharing-Anstellungsverhältnisse bei einem Vertragsarzt, bei einem Psychotherapeuten, einem medizinischen Versorgungszentrum oder einer Einrichtung gemäß § 311 Abs. 2 S. 1 SGB V, ist dies in § 26 Abs. 2, 3 und 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie ausdrücklich geregelt.[400]
467
Nach § 101 Abs. 3 S. 2, Abs. 3a S. 1 SGB V und § 26 Abs. 2, 3 und 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie enden – mit Vorrang vor Anträgen auf (Neu-)Zulassung (Abs. 5) und im Umfang des Aufhebungsbeschlusses (also bis rechnerisch wieder Überversorgung gegeben ist) – zunächst die Beschränkungen von bereits begründeten[401] Job-Sharing-Zulassungen und die Leistungsbeschränkungen der Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaften (Abs. 2) und (sofern danach noch nicht rechnerisch Überversorgung gegeben ist) sodann die Leistungsbeschränkungen bei angestellten Ärzten im Job-Sharing (Abs. 3), und zwar jeweils in der Reihenfolge der jeweils längsten Dauer der (gemeinsamen) Berufsausübung bzw. Anstellung. Den Regelungen ist nicht unmittelbar zu entnehmen, wie zu verfahren ist, wenn von der partiellen Öffnung auch eine gemäß § 103 Abs. 7 SGB V auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung betroffen ist, bei der gemäß § 103 Abs. 7 S. 3 Hs. 2 SGB V die Beschränkung – Akzessorietät zur belegärztlichen Tätigkeit – ebenfalls mit Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen entfällt.[402]
468
Den Bestimmungen in § 26 Abs. 2, 3 und 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie ist aber das Prinzip zu entnehmen, dass alle von der partiellen Öffnung des Planungsbereichs betroffenen Beschränkungen von Zulassungen bzw. Leistungsbeschränkungen vorrangig vor Neuzulassungen zu berücksichtigen sind und unter diesen Beschränkungen zunächst über die (Leistungs-)Beschränkungen von Zulassungen und sodann die Leistungsbegrenzungen bei angestellten Ärzten und unter diesen Beschränkungen jeweils in der Reihenfolge der jeweils längsten Dauer der (gemeinsamen) Berufsausübung bzw. Anstellung zu entscheiden ist.[403] Die Beendigung der Beschränkungen tritt ipso iure ein, sie ist vom Zulassungsausschuss lediglich festzustellen; eines Antrags bedarf es hierzu nicht.[404]
469
Ist nach Berücksichtigung der bestehenden Beschränkungen im Planungsbereich für die betreffende Arztgruppe nach Maßgabe der Bestimmung zum Umfang des Aufhebungsbeschlusses wieder Überversorgung eingetreten, sind Anträge auf (Neu-)Zulassung vom Zulassungsausschuss zurückzuweisen.[405] Können nach Maßgabe der Bestimmung zum Umfang des Beschlusses über die Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen Neuzulassungen erteilt werden, hat der Zulassungsausschuss – sofern die sonstigen Zulassungsvoraussetzungen jeweils vorliegen – die entsprechenden Antragsteller gemäß § 19 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen. Ergibt sich eine Bewerberkonkurrenz und können unter Berücksichtigung der Bestimmung zum Umfang des Aufhebungsbeschlusses nicht alle Bewerber zugelassen werden, ist nach Maßgabe von § 26 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie zu verfahren (dazu sogleich).
aa) Grundsatz des fairen Verfahrens
470
In Nr. 23 S. 2 der vor dem 7.4.2006 geltenden Fassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie war noch bestimmt, dass die Auflage des Landesausschusses an den Zulassungsausschuss u.a. die Bestimmung zu enthalten habe, dass über die Anträge nach Maßgabe der Reihenfolge ihres Eingangs beim Zulassungsausschuss zu entscheiden sei. Diesem sog. Windhundprinzip wurde mit Urteil des BSG vom 23.2.2005 – B 6 KA 81/03 R[406] eine Absage erteilt: Die Auswahl unter mehreren Zulassungsbewerbern allein nach Maßgabe der Reihenfolge des Eingang der vollständigen Zulassungsanträge genügt nicht den verfassungsrechtlichen Anforderungen an ein faires Verfahren für den Berufszugang. Durch die Verfahrensgestaltung muss gewährleistet sein, dass eine lediglich von zufälligen Umständen abhängige und für Manipulationen anfällige Zuteilung der Zulassung nicht stattfindet.[407] Dieser Rechtsprechung hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Neufassung der entsprechenden Regelung in der Bedarfsplanungs-Richtlinie seit dem Beschluss vom 20.12.2005[408] Rechnung getragen.[409] Über Neuzulassungen entscheidet der Zulassungsausschuss nach Maßgabe der in § 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelten formalen und materiellen Kriterien.
bb) Zu berücksichtigende Bewerber
(1) Ausschlussfrist
471
Gemäß § 26 Abs. 4 Nr. 2 S. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie können bei dem Auswahlverfahren nur die nach Bekanntmachung des Beschlusses des Landesausschusses fristgerecht und vollständig abgegebenen Zulassungsanträge berücksichtigt werden. Zulassungsanträge, die erst nach Ablauf dieser Ausschlussfrist bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses eingehen oder vervollständigt werden, sind im Auswahlverfahren nicht zu berücksichtigen.[410] Allerdings darf ein Antrag nicht als verspätet behandelt werden, wenn es an einer wirksamen Fristsetzung fehlt.[411] Eine Frist von zwei Monaten ist jedenfalls ausreichend.[412] An einer wirksamen Fristsetzung fehlt es, wenn der Fristbeginn vor dem Zeitpunkt der Veröffentlichung des Aufhebungsbeschlusses liegt.[413] Die Ausschlussfrist muss für den potentiellen Adressatenkreis klar und eindeutig bestimmbar sein. Daran fehlt es, wenn in der Ausschreibung weder ein festes Anfangs- oder Enddatum der Frist genannt wird noch ihr ein solches mit hinreichender Sicherheit, etwa als Erscheinungsdatum des Veröffentlichungsorgans, zu entnehmen ist.[414] Außerdem sind beim Auswahlverfahren nur Zulassungsanträge zu berücksichtigen, die nach der Bekanntmachung der Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen beim Zulassungsausschuss eingehen. Vorratsanträge sind nicht in das Verfahren mit einzubeziehen.[415]
472
Bei der vom Landesausschuss gesetzten Frist handelt es sich um eine behördliche Frist im Sinne von § 26 SGB X, bei der zwar keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X, wohl aber eine Verlängerung der Frist nach § 26 Abs. 7 SGB X in Betracht kommt.[416] Über die Fristverlängerung ist nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden. Mit Blick auf den Gleichbehandlungsanspruch der potentiellen Bewerber einerseits und das Interesse an einer funktionsfähigen vertragsärztlichen Versorgung andererseits kommt eine Fristverlängerung nur in Betracht, wenn außergewöhnliche Umstände vorgetragen oder ersichtlich sind; eine ausnahmsweise verlängerte Bewerbungsfrist ist in derselben Weise zu veröffentlichen wie die erste Fristsetzung.[417]
(2) Anträge auf Anstellungsgenehmigung
473
Im Verfahren gemäß § 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie sind neben Anträgen auf Zulassung gleichermaßen auch Anträge von Vertragsärzten, Berufsausübungsgemeinschaften und medizinischen Versorgungszentren auf Anstellungsgenehmigung zu berücksichtigen; dass der Wortlaut von § 26 Abs. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie lediglich „Anträge auf (Neu)Zulassung“ erfasst, steht dem nicht entgegen.[418]
(3) Antrag und Zulassungsvoraussetzungen
474
Welche Angaben und Unterlagen zu einem vollständigen Zulassungsantrag gehören, ergibt sich im Einzelnen aus § 18 Ärzte-ZV[419]bzw. aus §§ 32b Abs. 2 S. 2, 4 Abs. 2 bis 4, 18 Abs. 2 bis 4 Ärzte-ZV.[420]
475
Im Auswahlverfahren zu berücksichtigen sind freilich nur solche Bewerber, bei denen auch die sonstigen Zulassungsvoraussetzungen vorliegen.[421]
(4) „Arztlose Konzeptbewerbung“
476
Nach BSG, Urt. v. 15.5.2019 – B 6 KA 5/18 R[422] findet die Vorschrift des § 103 Abs. 4. S. 5 Nr. 7 SGB V (sowie des § 103 Abs. 4 S. 10 SGB Va.F.) zur sog. Konzeptbewerbung[423] im Verfahren gemäß § 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie analog Anwendung.[424] Allerdings könnten „arztlose Konzeptbewerbungen“ gegenwärtig nicht berücksichtigt werden. Hierzu bedürfe es noch der näheren Ausgestaltung eines neuen Zulassungsstatus eigener Art einer „arztlosen Anstellungsgenehmigung“ durch den Gesetzgeber. Bis dahin sei an dem Erfordernis, dass ein zur Erlangung einer Anstellungsgenehmigung gestellter Antrag den anzustellenden Arzt namentlich benennen müsse, weil dem Antrag zahlreiche personenbezogene Daten über den anzustellenden Arzt beizufügen sind, festzuhalten.[425]
cc) Auswahlverfahren
477
Unter den zu berücksichtigenden mehreren Bewerbern entscheiden die Zulassungsgremien gemäß § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie nach pflichtgemäßen Ermessen unter Berücksichtigung folgender Kriterien:[426]
| - | Berufliche Eignung,[427] |
| - | Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit,[428] |
| - | Approbationsalter,[429] |
| - | Dauer der Eintragung in die Warteliste gemäß § 103 Abs. 5 S. 1 SGB V,[430] |
| - | bestmögliche Versorgung der Versicherten im Hinblick auf die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes, |
| - | Entscheidung nach Versorgungsgesichtspunkten (siehe z.B. Fachgebietsschwerpunkt, Feststellungen nach § 35 Bedarfsplanungs-Richtlinie), |
| - | Belange von Menschen mit Behinderung beim Zugang zur Versorgung. |
478
Bei dem Antrag eines Arztes, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines medizinischen Versorgungszentrums auf Anstellungsgenehmigung ist hinsichtlich der Qualifikation auf die Person des anzustellenden Arztes abzustellen.[431]
479
Gemäß § 26 Abs. 1 S. 1 Hs. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie sind die Quotenregelungen nach den §§ 12, 13 und 25 Bedarfsplanungs-Richtlinie „zu befolgen“.
(1) Quotenregelungen
480
Nach § 101 Abs. 2 S. 8 SGB V kann der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb der einzelnen Arztgruppen nach Fachgebieten, Fachkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte dieser Fachgebiete oder für Ärzte mit entsprechenden Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festlegen.[432] Auf dieser Grundlage wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss durch Beschluss vom 16.5.2019[433] die Bedarfsplanungs-Richtlinie angepasst. Eingeführt wurden u.a. Mindestversorgungsanteile für Nervenärzte (§ 12 Abs. 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie), für den Bereich der Rheumatologie (§ 13 Abs. 6 Nr. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie), eine weitere Regelung für Mindestversorgungsanteile für die Psychotherapeutische Versorgung (§ 25 Bedarfsplanungs-Richtlinie)[434] sowie Höchstversorgungsanteile für die Bereiche Kardiologie, Gastroenterologie, Pneumologie (einschließlich Lungen- und Bronchialheilkunde) und Nephrologie (§ 13 Abs. 6 Nr. 2 bis 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Diese Regelungen über die Mindest- und Höchstversorgungsanteile sind gemäß § 26 Abs. 1 S. 1 Hs. 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie „zu befolgen“, und nicht lediglich „zu beachten“.[435]
481
Dementsprechend kann einem Antrag auf Zulassung eines Fachinternisten mit Schwerpunkt bzw. dem Antrag auf Genehmigung der Anstellung eines Fachinternisten mit Schwerpunkt nicht stattgegeben werden, wenn für diesen Schwerpunkt ein Höchstversorgungsanteil bestimmt ist und dieser Höchstversorgungsanteil erreicht bzw. überschritten ist.[436] Dies gilt auch dann, wenn es sich im Verfahren gemäß § 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie um den einzigen Antrag handeln sollte.[437]
482
Wenn ein Mindestversorgungsanteil noch nicht ausgeschöpft ist, ist möglichst entsprechend der Mindestquote zu besetzen.[438]
(2) Bestmögliche Versorgung im Hinblick auf die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes
483
Bei der Auswahl unter mehreren geeigneten Bewerbern ist unter anderem die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes und ihre Beurteilung im Hinblick auf die bestmögliche Versorgung der Versicherten zu berücksichtigen. Zu bevorzugen ist beispielsweise ein Bewerber, der in seinem Zulassungsantrag als Vertragsarztsitz einen Ort mit lokaler Unterversorgung angegeben hat gegenüber einem Bewerber, der die Zulassung für einen schon gut versorgten Teil des Planungsbereichs beantragt hat.[439] Die räumliche Verteilung der Ärzte der Fachgruppe im Planungsbereich ist zu berücksichtigen.[440] Das Kriterium „bestmögliche Versorgung der Versicherten im Hinblick auf die räumliche Wahl des Vertragsarztsitzes“ nimmt gerade das Konzept der wohnortnahen Versorgung auch hinsichtlich der fachärztlichen Versorgung auf.[441] Für die Berücksichtigung der Versorgungssituation kommt es nicht auf die Situation einer einzelnen Praxis oder ihrer Patienten an, sondern auf die Situation der Versicherten im Planungsbereich.[442] Die jeweiligen Versorgungssituationen an den beabsichtigten Praxisstandorten können im Hinblick auf Einwohnerzahl der Orte und Anzahl der vorhandenen Vertragsarztsitzen miteinander verglichen werden.[443] In die Prüfung und Entscheidung bezüglich der räumlichen Wahl des Vertragsarztsitzes ist das Leistungsangebot von Zweigpraxen mit einzubeziehen, und zwar auch dann, wenn deren Genehmigung bzw. Ermächtigung erst beantragt, aber noch nicht erteilt ist.[444] Zu berücksichtigen ist auch, ob etwaige bestehende Ermächtigungen durch die Zulassung für den im Antrag angegebenen Vertragsarztsitz ganz oder teilweise abgebaut werden können und ob deren Umfang nicht gerade auf einen Bedarf am geplanten Vertragsarztsitz hindeuten.[445] Bei der Berücksichtigung der räumlichen Wahl des Vertragsarztsitzes und ihrer Beurteilung im Hinblick auf die bestmögliche Versorgung der Versicherten steht den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu.[446]
(3) Weitere Versorgungsgesichtspunkte
484
Bei der Bewertung der für die Versorgung erforderlichen Fachgebietsschwerpunkte können auch solche ermächtigten Ärzte einbezogen werden, die in der Bedarfsplanung berücksichtigt sind. [447]
485
Im Rahmen der Auswahlentscheidung zu berücksichtigen ist auch die Bewerbung mit dem Konzept einer Versorgung „ unter einem Dach“.[448]
486
Als Versorgungsgesichtspunkt und im Rahmen der beruflichen Einigung zu berücksichtigen ist auch § 13 Abs. 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie, wonach bei der Neubesetzung von Arztsitzen für Anästhesie der Zulassungsausschuss darauf hinwirken soll, dass Bewerber Berücksichtigung finden, deren Versorgungsschwerpunkte in der Schmerztherapie oder Palliativmedizin liegen.
487
Ein Auswahlkriterium kann auch sein, ob am im Zulassungsantrag angegebenen Vertragsarztsitz (vgl. § 18 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV) der freie Zugang aller Versicherten gesichert ist.[449]
(4) Belange von Menschen mit Behinderung beim Zugang der Versorgung
488
In § 26 Abs. 4 Nr. 3 7. Spiegelstrich Bedarfsplanungs-Richtlinie wird die Formulierung des § 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 8 SGB V[450] aufgenommen. Die Belange von Menschen mit Behinderungen sollen expliziter als bisher berücksichtigt werden. Es geht dabei um Maßnahmen z.B. zum Abbau von baulichen Barrieren oder Barrieren bei der Kommunikation oder Informationsweitergabe; Ziel ist die Erhöhung der Zahl entsprechender Arztpraxen.[451]
(5) Weitere Auswahlkriterien
489
Die Bewerberauswahl ist nach pflichtgemäßem Ermessen „unter Berücksichtigung“ der in § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie genannten Kriterien vorzunehmen. Diese Auswahlkriterien sind – ebenso wie bei § 103 Abs. 4 S. 5 SGB V[452] – nicht abschließend. Es ist nicht zu beanstanden, wenn bei der Auswahlentscheidung auch berücksichtigt wird, ob ein bestimmter Bewerber deutlich mehr die prognostische Gewähr für eine länger andauernde kontinuierliche Patientenversorgung bietet als andere.[453] Allerdings darf dieser Aspekt nicht allein ausschlaggebend sein, weil das auf eine – unter Diskriminierungsgesichtspunkten problematische – strukturelle Bevorzugung des jüngeren vor dem älteren Bewerber hinauslaufen könnte.[454] Die Prognose der Versorgungskontinuität darf somit nicht – ohne weitere Erwägungen in die Abwägung einzustellen – ausschließlich auf den Altersunterschied zwischen den Bewerbern gestützt werden.[455]
