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4.2. El hecho
Uno de los elementos esenciales del contrato es el riesgo que va a asegurarse. Es la ocurrencia por mero azar de un hecho que provoca, al asegurado, una necesidad de tipo económico y cuya contingencia va a prevenirse y garantizarse en el contrato, del que van a desplegarse derechos y obligaciones para las partes.
Ha de partirse de la base de que, para asegurar este riesgo, ha de cernirse sobre este una incertidumbre relativa, ya que la existencia constatada de este hará desaparecer el sentido primordial del contrato. Por tanto, el riesgo ha de ser incierto o aleatorio.
Este riesgo ha de ser posible, es decir, que exista una posibilidad real de que se produzca, un poder ser.
De igual forma, será concreto, ya que será analizado y valorado por el asegurador atendiendo a dos aspectos fundamentales, el cuantitativo y el cualitativo, antes de proceder a su cobertura. De esto, se desprende el aspecto económico del riesgo, que producirá una necesidad económica en el asegurado, ya le afecte en su propia persona o en su patrimonio.
Y este riesgo ha de ser fortuito, es decir, ajeno a la voluntad humana. Debe tenerse en cuenta que el origen del hecho puede encontrarse en esta voluntad humana, como en el caso de que un tercero que atente contra los bienes o la persona del asegurado; en cuyo caso, el siniestro sería perfectamente indemnizable y el asegurador se reservaría el derecho de ejercitar las acciones pertinentes contra este tercero.
Por último, ni que decir tiene que este hecho asegurable ha de ser lícito, ya que el aseguramiento no puede ir en contra de las reglas morales o de orden ni tampoco en perjuicio de terceros porque el contrato sería nulo de pleno derecho.
Ejemplo
En cuanto al carácter lícito, una compañía de seguros jamás va a asegurar un coche que sabe a ciencia cierta que va a ser utilizado para cometer atracos a bancos.
4.3. Límites del siniestro
La ocurrencia de un siniestro no puede suponer un enriquecimiento injusto del asegurado a través de la indemnización que haya de pagar el asegurador para la reparación del daño, por lo que han de ponerse límites al aseguramiento del riesgo. El asegurado solo será restituido en su situación anterior al siniestro con el objetivo de evitar una merma económica y un enriquecimiento injusto. Para evitar este enriquecimiento, existen dos elementos decisivos:
1 La valoración de los daños que se hayan producido, a través de su tasación por parte del asegurador.
2 La suma asegurada que se ha fijado en la póliza, que es el límite máximo que se pagará al asegurado como indemnización llegado el caso. Por mucho daño que se haya producido —que incluso puede llegar a un siniestro total del bien asegurado—, no se pagará más allá de la suma asegurada.
Sabía que...
Distintos estudios del sector asegurador han detectado que, en los seguros de vida y de accidentes, cuanto mayor sea el importe de la suma asegurada entre estos dos seguros en total, mayor será la posibilidad de fraude por parte del asegurado. Por tanto, es una modalidad de enriquecimiento injusto del asegurado vía indemnización en caso de siniestro.
Una vez ocurrido el siniestro, aparece el daño, que, aunque no viene definido legalmente, puede considerarse como un detrimento, pérdida o menoscabo que puede afectar tanto a una persona como a su patrimonio, como ya se ha mencionado anteriormente.
Según esta definición, pueden diferenciarse dos tipos de daños:
1 Personales: cuando el menoscabo se produce en la propia persona y atentan contra su esfera personal o moral. En este caso, se muestra difícil una restitución del daño, ya que una cantidad de dinero no puede llegar a repararlo. No obstante, cierta cantidad pecuniaria puede servir como método compensatorio o paliativo, aunque nunca lucrativo. Este tipo de daños son cubiertos mediante los llamados seguros personales, como el seguro de salud, responsabilidad civil, de accidentes, etc. Los daños y perjuicios causados a las personas comprenden:El valor de la pérdida sufrida.La ganancia que haya dejado de obtenerse.Los daños morales.La cuantía de la indemnización que se reclame como medio para aliviar esta situación debe estar acorde con la cuantificación objetiva de los daños sufridos. En algunos seguros como el de automóviles, sería muy complicado establecer una cuantificación de los daños por cuenta de las partes implicadas, por ello, la Administración, a través de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, establece este baremo de cuantificación. Supóngase que, en un accidente de moto, el conductor pierde, como consecuencia, el pie derecho, ya que los médicos han tenido que amputárselo para evitar una infección en el resto del cuerpo. Ninguna indemnización puede restituir el daño causado, así que se trataría de una compensación. La Administración ha tasado esta pérdida con una indemnización que va desde los 30.000 a los 80.000 €, aunque solo incluye el perjuicio funcional y estético, además, para el total de la indemnización, hay que tener en cuenta la posible incapacidad temporal para ejercer su profesión, los días de hospitalización, las secuelas, los días impeditivos, el daño moral, etc.
2 Patrimoniales: esta tipología de daños provoca una disminución pecuniaria en el patrimonio de la persona y afecta, por tanto, a los bienes, entendiendo el concepto en sentido amplio: el coche, la casa, la cosecha del año, una obra de arte, joyas, etc. En estos casos, el cálculo del daño si es más factible, ya que puede cuantificarse el precio del objeto dañado, que puede ser restituido o reparado a través de una indemnización. A su vez, dentro de un daño patrimonial, han de distinguirse dos momentos muy a tener en cuenta: por un lado, ha de atenderse al daño que se ha producido efectivamente en el patrimonio de la persona que ha perdido un bien o un derecho que ya estaba incorporado a este patrimonio, al hecho consumado, es lo que se denomina daño emergente. Por otro lado, ha de tenerse en cuenta la ganancia frustrada, es decir, la falta del bien produce una merma en los ingresos del asegurado, ya que su patrimonio se verá privado de beneficios por la propia ausencia del bien, esto es lo que se llama lucro cesante. Supóngase que se produce un incendio en un camión de mercancías. En este caso, el daño emergente es la destrucción del propio camión en sí y su mercancía y el lucro cesante, el dinero que el dueño del camión ha dejado de percibir por los transportes futuros que podría haber realizado.
Actividades
6. D. Antonio realiza con su camión, todos los meses, 10 viajes, por los que factura 7.500 € por la mercancía que transporta. En su tercer viaje, sufre un accidente, pierde toda la mercancía y el camión sufre una rotura del eje delantero, cuya reparación asciende a 6.300 €. Si D. Antonio ha asegurado tanto su camión como la mercancía, explique qué coberturas tendrá por parte de su seguro.
5. Clases de siniestros
Dentro de la diversa tipología de daños que puede encontrarse, la clasificación más importante es la que distingue:
1 Siniestro total o parcial: se está ante un siniestro total cuando se produce la destrucción o desaparición completa del bien asegurado. Por el contrario, cuando esta destrucción no es total, afecta solo a una parte y se está ante un siniestro parcial. Póngase como ejemplo el incendio de un vehículo que sale totalmente ardiendo y no hay posibilidad de reparación, se estaría ante un siniestro total; por el contrario, piénsese en el mismo incendio, pero que solo afecta a una rueda trasera, en este caso, con las reparaciones oportunas, el coche puede seguir circulando, se habla, entonces, de un siniestro parcial.
2 Siniestro declarado y siniestro pendiente: el siniestro declarado es aquel en el que el asegurado ha comunicado al asegurador la ocurrencia de este. Se está ante un siniestro declarado en el supuesto de un siniestro por filtraciones de agua que afectan al vecino contiguo y se notifica inmediatamente a la compañía para que proceda a la reparación. El siniestro pendiente es el que ya se ha producido, pero cuyas consecuencias económicas aún no han sido resueltas por el asegurador; puede estar pendiente de pago por haber sido ya valorado el daño, pendiente de liquidación si aún se encuentra en estudio o pendiente de declaración si aún no se ha comunicado a la compañía aseguradora. Por ejemplo, el caso de un siniestro ya valorado, pero cuya indemnización no ha sido abonada por la compañía por el momento.
3 Siniestro ordinario o extraordinario: es un siniestro ordinario aquel que tiene su origen en un planteamiento y en efectos previsibles dentro de la contratación típica de seguros, es decir, responde a siniestros que quedan amparados por pólizas de seguro ordinarias, coches, hogar, accidentes, etc., y, si ocurre una circunstancia atípica, puede ser inmediatamente corregida a través de mecanismos como sobreprimas, recargos o franquicias. Un simple accidente de circulación en el que se ven implicados dos vehículos es un siniestro ordinario que las compañías de seguros tienen contemplado como una contingencia ordinaria. Por el contrario, se está ante un siniestro extraordinario cuando este deriva de acontecimientos cuya probabilidad es remota y muy excepcional, pero que, en caso de que ocurran, originan graves daños y muy cuantiosos. Este tipo de siniestros no son asumidos por las compañías aseguradoras, ya que entra en juego el Consorcio de Compensación de Seguros, que, con su cobertura, da lugar a otro tipo de siniestro.
4 Siniestro consorciable: aquel que es cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros debido a la excepcionalidad del siniestro o a las peculiaridades que lo rodean. Se establecen cinco grandes grupos de riesgos a asumir por el Consorcio:Riesgos extraordinarios: aquellos que no tengan amparados las aseguradoras o, habiéndolos contratado, que la aseguradora no pueda hacer frente a sus obligaciones indemnizatorias por encontrarse en quiebra, suspensión de pagos o proceso de liquidación. Claro ejemplo se plasma en la situación que vivió Seguros Mercurio en el 2010. Ante la falta de liquidez de la empresa, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, en mayo del 2010, revocó la autorización que la compañía tenía concedida, que, en ese momento, contaba con una cartera de 49.642 pólizas, se hizo cargo de los contratos de seguro y cubrió los siniestros que tuvieron lugar.Seguro de automóviles de suscripción obligatoria: cuando se trate de un vehículo desconocido que causa un daño, un vehículo sin seguro o un vehículo robado; cuando haya controversia entre la compañía aseguradora y el Consorcio o cuando se trate de terceros perjudicados residentes en otros Estados de la Unión Europea.Seguros agrarios combinados e incendios forestales: son aquellos que protegen determinados cultivos y algunas especies animales frente a riesgos como el incendio, la gota fría, la lluvia intensa, la nieve, el pedrisco, etc.Seguro de suscripción obligatoria del cazador y de viajeros: en estos casos, el Consorcio asume la responsabilidad civil del cazador o será asegurador directo de los cazadores cuyas solicitudes hayan sido rechazadas por otras compañías.Riesgos medioambientales: tales como terremotos, fuertes tormentas, riadas, etc., es decir, todo siniestro que tenga su origen en fenómenos medioambientales.
Actividades
7. Indique si estos ejemplos de riesgos son o no consorciables:
1 El accidente que origina un vehículo que, previamente, había sido robado.
2 Como consecuencia de unas lluvias torrenciales, se produce una riada que acaba con la cosecha de la temporada.
3 Se produce el incendio de una nave industrial.
4 Siniestro de coche ocasionado por la conductora no habitual del vehículo.
6. Consecuencias del siniestro para las partes
Resulta obvio que el acaecimiento de un siniestro despliega una serie de consecuencias, tanto para el asegurado como para el asegurador que, en su día, acordaron dar cobertura a dicho siniestro a través del contrato de seguro.
6.1. Asegurado
Como se ha repetido ya en numerosas ocasiones, la principal y más importante consecuencia para el asegurado es la del menoscabo en su persona si se habla de daños personales o en su patrimonio si se refiere a daños patrimoniales. Ha de tenerse en cuenta no solo el menoscabo en sí mismo, sino también, en determinados casos, la pérdida de beneficios futuros, el lucro cesante al que se ha aludido con anterioridad. Esta es la consecuencia innata fundamental y, para mitigar este menoscabo, se contrata la póliza de seguro. Es la razón de ser del contrato.
No obstante, además, aparece una serie de consecuencias legales que dimanan de la Ley de Contrato de Seguro. Entre estas consecuencias legales, aparecen el deber de comunicación del siniestro, la notificación de los bienes afectados, el de salvamento de los bienes no afectados y el de colaboración con el asegurador a fin de poner los medios oportunos para mitigar las consecuencias del siniestro.
6.2. Asegurador
Para el asegurador, el hecho de que ocurra un siniestro conlleva una consecuencia que deriva del propio contrato, elemento esencial y razón última del contrato: el pago de la indemnización. A pesar de ello, la ley autoriza, “cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado así lo consienta”, sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto siniestrado.
Esta indemnización dependerá del daño efectivo causado y de lo estipulado en la póliza de seguro. En la indemnización por daños físicos, la Administración, anualmente, establece un baremo de indemnizaciones en función de los daños.
En cuanto al pago por daños materiales, tendrá como límite la suma asegurada en el propio contrato, así como el enriquecimiento injusto del asegurado.
Todo ello, dentro de los plazos legales que ya se han visto en el apartado correspondiente.
Recuerde
No todos los daños de las casas afectadas por una gran riada serán cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros, solo de aquellas cuyos propietarios tuviesen contratado un seguro de hogar en cualquier compañía de seguros.
7. Principios fundamentales para el tratamiento del siniestro
A la hora de afrontar la tramitación de un siniestro, se ha de tener en cuenta la importancia de los intereses que entran en juego y la multitud de partes que pueden verse implicadas. Por todo ello, no se puede dejar esta tramitación a la arbitrariedad de la compañía de seguros, por lo que todo el procedimiento se verá sustentado por una serie de principios que ordenarán la tramitación de principio a fin.
7.1. Confidencialidad y seguridad
Cuando sucede un siniestro, existe un flujo de información entre asegurado y asegurador o mediador en caso de que el primero no contacte directamente con la compañía de seguros. Toda esta información se califica como información muy sensible, ya que hace referencia a información del cliente muy importante: datos de carácter personal y datos concernientes a su patrimonio y situación económica. Toda esta información es objeto de una especial confidencialidad y seguridad, ambas amparadas, en especial, por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).
Ahondando más en este aspecto, la ley obliga a guardar secreto profesional a toda persona que ejerza o haya ejercido (nótese que no expira esta obligación cuando deja de ser mediador) una actividad de mediación en seguros o reaseguros sobre las informaciones confidenciales que reciban a título profesional en el ejercicio de sus funciones.
En esta línea, la citada ley, así como su norma de desarrollo Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, establece una serie de principios que han de regir este flujo de información que va a recibir el asegurador o el mediador según el caso:
1 Principio de la calidad de datos: los datos de carácter personal solo pueden recogerse utilizando medios que no sean fraudulentos o ilícitos; por tanto, solo puede recabarse información personal a través del asegurado o de terceros con el consentimiento expreso de este. Estos datos serán adecuados, pertinentes y no excesivos y solo utilizados para las finalidades compatibles con aquella que haya originado su recogida. Por tanto, en este caso, dicha información se destina a la resolución del siniestro y todas sus circunstancias anexas y debe limitarse solo a estos aspectos.
2 Derecho de información: cuando los datos se recogen directamente del titular, el asegurador o mediador informará de modo expreso de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de su recogida y de los destinatarios de la información, de las consecuencias de la obtención de los datos o de la negativa a suministrarlos, de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición (derechos ARCO), así como de la identidad y dirección del responsable de esta información.
3 Consentimiento del afectado: estos datos solamente pueden ser tratados si se dispone del consentimiento de su titular, salvo que, de manera excepcional, se establezca otra cosa.
4 Seguridad de los datos: la ley establece cuáles son las condiciones de seguridad bajo las que el asegurador o mediador debe tratar estos datos personales adoptando las medidas técnicas y organizativas que sean necesarias.
5 Deber de secreto: a través de este principio, el asegurador ha de guardar el secreto profesional sobre los datos tratados y mantener la confidencialidad dentro de su organización; secreto que se extiende a cualquier persona o entidad que intervenga en cualquiera de las fases del tratamiento. En este último caso, piénsese en un siniestro ocurrido en una vivienda particular, para cuya reparación la compañía aseguradora contrata a una empresa externa y le facilita el nombre, la dirección y los teléfonos de contacto del asegurado para concertar una cita para la reparación de los daños.
6 Comunicación de los datos: deben establecerse las condiciones en las que el asegurador puede comunicar datos a un tercero sin perjudicar la intimidad y demás derechos fundamentales del asegurado para el cumplimiento de los fines relacionados con las funciones legítimas del cedente, es decir, para el tratamiento del siniestros y demás circunstancias de la póliza de seguro siempre previo consentimiento del asegurado.
Sabía que...
La LOPD impone fuertes sanciones en caso de incumplimiento. Toda acción o comportamiento que vaya en contra del tratamiento de datos de carácter personal podrá ser sancionada con multas que oscilan entre los 900 y los 600.000 €. Las sanciones más elevadas supondrían un quebranto muy considerable para la tesorería de las pequeñas y medianas empresas y muchas de ellas se verían abocadas al cierre, por lo que la observancia del cumplimiento del articulado de esta ley es de una importancia supina.
Todas estas directrices han de tenerse muy en cuenta tanto por el asegurador como por el mediador a la hora de tratar toda la información que se genere durante el proceso del siniestro o en todo lo que esté relacionado con la póliza.
Aplicación práctica
El Sr. González ha acudido a SEGURMAS, S. A., para contratar un seguro de salud y, tras rellenar el cuestionario de salud correspondiente, contrata la póliza. SEGURMAS sabe, porque él mismo se lo ha declarado, que el Sr. González acude de vez en cuando a la clínica La Milagrosa a hacerse un chequeo médico un par de veces al año.
SEGURMAS conoce al Dr. Ramírez, director de dicha clínica, y, para cerciorarse de que todo lo que ha apuntado el Sr. González en el cuestionario es cierto, lo llama y le pide que le pase el informe médico del Sr. González. El Dr. Ramírez acepta.
Intente exponer la problemática que se presenta en este caso a la luz.
SOLUCIÓN
Son varias las vulneraciones de la LOPD que se dan en este supuesto.
En primer lugar, el derecho de información que aparece recogido en la ley. Esta información ha de ser recabada por SEGURMAS directamente del Sr. González, lo que ya ha hecho mediante el cuestionario de salud. Pero la compañía, quiere corroborar dicha información o ampliarla a través de la clínica a la que el Sr. González acude anualmente a realizarse chequeos médicos.
Seguidamente, no ha habido consentimiento por parte del Sr. González para esa transmisión de información entre la aseguradora y la clínica. Si bien lo hubo en un primer momento cuando rellenó el cuestionario de salud de la compañía, no medió este consentimiento en la segunda transmisión de información.
Por último, se ha vulnerado el deber de secreto. La compañía ha informado de la situación del Sr. González y de la contratación de una póliza de salud a la clínica y esta, a su vez, a través del Dr. Ramírez, ha informado a la compañía del estado de salud del Sr. González, además de aportarle información sensible para corroborar si lo que ha declarado el Sr. González en el cuestionario de salud es cierto o no.
