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3.2. Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros
Antes de entrar de lleno en las obligaciones del asegurador, ha de aclararse que este siempre ha de ser una persona jurídica y nunca física. De igual forma, no puede ser asegurador cualquier empresa o compañía. Toda su actividad se encuentra regulada por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación y supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, que especifica claramente qué compañías pueden ser aseguradoras y qué requisitos han de cumplir para garantizar sus compromisos.
En una primera aproximación del asegurador al siniestro, el tramitador de la compañía ha de realizar una primera valoración del coste para conocer si debe proseguir hasta finalizar la gestión del siniestro o dar por concluido el proceso.
Es este un momento clave del siniestro, ya que va a procederse a una primera recogida de datos por parte del asegurador. Toda esta primera recogida de información ha de hacerse de la forma más exhaustiva y clara posible, ya que, de ello, supone que se tomen las primeras medidas que lleven a solventar de una forma u otra el siniestro.
Una exacta recopilación de datos, en esta primera fase del siniestro, llevará al asegurador a tener una respuesta más eficiente a la hora de tratar el hecho en un primer momento. Por tanto, tiene que ser una recogida clara y concisa, donde deben evitarse datos superfluos que no ayuden al esclarecimiento de lo ocurrido. De esta forma, en este primer informe, han de aparecer datos relativos a:
1 La identificación del informante y las vías de contacto.
2 En cuanto al siniestro: la fecha, la hora y el lugar del suceso, los posibles daños personales, las posibles causas que puedan apreciarse y las primeras medidas de cualquier índole que hayan podido tomarse para la reparación o el salvamento.
3 Al contrato, como el número de póliza, los datos del tomador y los contactos posibles.
4 Es conveniente introducir un apartado en el que aparezcan posibles aclaraciones del asegurado sobre el suceso; posibles actuaciones realizadas, como medidas de salvamento o reparaciones de emergencia, y las primeras acciones que hayan podido tomarse por parte del asegurador, como avisar al perito, el envío de una empresa de reparaciones, etc.
No obstante, no basta con declarar someramente el siniestro; esta primera declaración irá acompañada de una serie de documentos que la complementen.
Es complicado establecer una lista taxativa de los documentos que el asegurado habrá de presentar a la hora de la declaración porque va a depender en gran medida del tipo de seguro que tuviera contratado, por lo que la casuística es muy amplia.
Sí que puede establecerse una lista modelo en función de la distinción de la tipología del seguro del que se trate; así, se distinguiría la documentación a presentar en caso de seguros personales y seguros patrimoniales.
En cuanto a los documentos necesarios en caso de seguros patrimoniales, podrían incluirse:
1 Facturas o presupuestos de operaciones de desescombro, retirada de barros y lodos, etc., si se ha producido un siniestro de incendio, por lluvias, deslizamiento de tierras, etc.
2 Factura de aquellas reparaciones que hayan tenido que hacerse de urgencia, como la reparación de puertas, ventanas, sistemas funcionales del inmueble (iluminación, agua, gas y seguridad), etc.
3 En los robos, siempre ha de presentarse la correspondiente denuncia interpuesta ante las autoridades policiales.
4 Cuando se produzca el daño o la desaparición de objetos, en la medida de lo posible, presentar los tiques o comprobantes de compra de todos los artículos.
5 En cuanto a la preexistencia de los objetos, siempre corresponde al asegurado demostrarla. Sería muy útil presentar fotografías o documentos que constaten la existencia de dichos objetos. Por ejemplo, si se denuncia el robo en el domicilio de un reloj valioso de pulsera, sería de mucha ayuda presentar fotos en las que se aparezca luciéndolo.
6 Si ha tenido que acondicionarse la zona afectada por el siniestro y no ha podido esperarse a la inspección por parte de la compañía, pueden realizarse fotografías o vídeos del lugar.
7 En los siniestros del hogar de cierta consideración en los que haya tenido que abandonarse la vivienda para realizar los trabajos de reparación oportunos, factura del hotel, del alquiler, de las dietas y de los gastos de comida y manutención.
Normalmente, las aseguradoras suelen exigir que estas facturas sean originales.
En cuanto a los seguros personales, la cobertura recae sobre la esfera de la persona física y la documentación que ha de presentarse en estos casos se compone de:
1 Informes e historiales médicos sobre la enfermedad del asegurado cuando se esté ante siniestros cubiertos por seguros como el de vida, de accidentes, de salud o asistencia sanitaria.
2 Documentos de identificación, tales como NIF, DNI, pasaporte, tarjeta de residencia, etc.
3 Certificados de defunción en los seguros de vida, de accidente o de decesos o el certificado de nacimiento, que es de vital importancia para determinar la edad del asegurado en los seguros en los que la edad determina en gran parte la prima a pagar; la declaración inexacta de la edad en este tipo de seguros tiene consecuencias importantes a la hora del pago de la indemnización.
4 También habrán de entregarse al asegurador facturas por gastos abonados por el asegurado, como, en los seguros de salud, cuando el asegurado acude a centros médicos de su elección y no concertados con la aseguradora.
5 Cartas de pago de determinados impuestos, como el de sucesiones y donaciones en caso de que se hable de seguros de vida o accidentes con resultado de muerte.
6 Atestados policiales en caso de seguros de accidentes, de vida, etc.
7 Informes toxicológicos sobre presencia en el organismo de alcoholismo o toxinas cuando se esté ante supuestos de seguros de vida, de accidentes y de salud.
8 Certificado forense de autopsia, en relación con las coberturas de seguros de accidentes, de vida, etc.
En términos generales, estos son los documentos que sean de presentarse en caso de que se produzcan siniestros cubiertos por los seguros personales, aunque, como se ha indicado, todo depende del caso en concreto.
No obstante, en el capítulo correspondiente, se hará un tratamiento mucho más detenido de la documentación a presentar en cada una de las tipologías de seguros, tanto personales como patrimoniales.
Actividades
2. Juan vive solo en un pequeño apartamento con garaje anexo. Tras regresar del trabajo, observa que unos ladrones han entrado en su casa rompiendo la cerradura y le han robado, entre otras cosas, un potente ordenador portátil que había comprado la semana pasada. Los ladrones rompieron parte del sistema eléctrico intentando acceder al garaje y han cortocircuitado la puerta eléctrica, por lo que, ahora mismo, no tiene suministro eléctrico. Juan llama, por un lado a una empresa de reparaciones para realizar las más urgentes y, por otro, a su seguro para dar parte del robo. Después, se dirige a la Guardia Civil a presentar la correspondiente denuncia. Determine qué documentos le pedirá su aseguradora, además de la declaración de siniestro que ha realizado.
A la vista de estas primeras valoraciones del siniestro y de la documentación presentada, pueden encontrarse con algunas de estas situaciones:
1 El siniestro no es objeto de cobertura: en este caso, ha de comunicarse inmediatamente el rehúse al asegurado.
2 Se da una situación clara de cobertura del seguro: en cuyo caso, se indemniza al asegurado y se cierra el expediente.
3 El siniestro presenta complejidades: de cualquier tipo, por lo que, para su mejor esclarecimiento, debe continuarse con la tramitación del siniestro.
Aplicación práctica
Imagine que trabaja en una compañía de seguros y llama D. Crispín S. D., un cliente que tiene contratada la póliza para su empresa multirriesgo n.º HE-45684/001, y notifica un siniestro por robo en las oficinas de su nave industrial C/ Almeidas s/n (Sevilla) durante la noche del día 1/11/2015, en el que han forzado la puerta principal han sustraído 10.000 € en efectivo de una caja fuerte, que ha sido reventada, y 4 ordenadores portátiles. D. Crispín ha presentado la correspondiente denuncia ante la Guardia Civil y ha reparado la puerta principal.
Elabore el informe para la declaración del siniestro de la póliza de seguro contratada por D. Crispín S. D.
SOLUCIÓN
Datos del informador:
Crispín S. D. con DNI: 75757575 y tel.: 625 00 00 00.
Datos del siniestro:
Fecha: 1/11/2015 Hora: entre las 23.30 y las 8.00 h.
Lugar: domicilio del riesgo, C/ Almeidas s/n.
Lesionados: no procede.
Descripción del siniestro: robo en el interior de la nave y fractura de la puerta principal para poder acceder al interior. Se han sustraído:
1 10.000 € en efectivo que se encontraban en la caja fuerte, que ha sido reventada.
2 4 ordenadores portátiles.
Rotura de puerta principal y de una caja de caudales, así como otros destrozos de menor cuantía.
Contrato: Póliza Multirriesgo Empresa n.º HE-45684/001.
Tomador: D. Crispín S. D. DNI: 75757575 tel.: 625 00 00 00.
Domicilio del riesgo: C/ Almeidas s/n (Sevilla).
Observaciones: D. Crispín ha arreglado de urgencia la puerta principal de la nave y nos confirma que ha avisado a la Guardia Civil e interpuesto la correspondiente denuncia.
Damos parte al perito para que se pase esta tarde por el local a las 16.00 h. D. Crispín ha sido avisado al respecto.
Cuando ocurre el siniestro, el asegurado no queda liberado de sus obligaciones con la mera declaración de este al asegurador. Ha de apreciarse una posición activa del asegurado a la hora de afrontar el siniestro.
De esta forma, en determinados tipos de seguros como los de salud, cada vez que el asegurado haga uso de servicios médicos, habrá de remitir al seguro las facturas con el coste de estos servicios.
Importancia supina adquiere esta entrega de documentación extra en los seguros de vida. En caso de que suceda alguna de las contingencias previstas en la póliza que pueden ocasionar incapacidad permanente total, absoluta o fallecimiento, se aportarán informes médicos y demás documentación que acredite alguna de estas circunstancias.
Cuando se produzca un siniestro en el que haya habido lesionados, será necesaria la remisión de informes médicos continuos a la compañía para poder valorar los daños ocasionados y su evolución.
Si el asegurado ha realizado alguna reparación de urgencia, tales como reparación de puertas, ventanas, electricidad, etc., habrá de presentar la factura con el coste de dichas reparaciones. Igualmente, si el asegurado ha realizado las primeras operaciones de aminoración de los daños o de salvamento, habrá de presentar el coste de dichas operaciones.
Aclarado el punto de una primera aproximación del asegurador al siniestro, la principal obligación del asegurador en el momento en el que se produce el siniestro es la restitución de la situación del asegurado al momento inmediatamente anterior al acaecimiento del siniestro.
Esto va a producirse porque el asegurador está obligado a satisfacer una indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro, así como el importe de los daños resultantes.
En cualquier caso, el asegurador debe efectuar, dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber según las circunstancias por él conocidas.
No obstante, ha de tenerse en cuenta que, en el caso de que la naturaleza del seguro lo permita o exista consentimiento por parte del asegurado, esta indemnización puede ser sustituida por la reparación o reposición del objeto siniestrado.
Este deber de indemnización no puede eternizarse en el tiempo, por lo que la ley establece unos plazos para su cumplimiento.
Por ello, se dice que el asegurador incurrirá en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro:
1 Cuarenta días para indemnizar el importe mínimo que pueda deber.
2 Tres meses para indemnizar el importe total.
Recuerde
Es importante no confundir los plazos antes indicados, los primeros cuarenta días son para abonar al asegurado la cantidad mínima que pueda debérsele y el plazo de los tres meses es para la liquidación total del siniestro.
La entrada en juego del factor mora tiene una serie de consecuencias:
1 Esta mora afecta con carácter general al tomador del seguro o al asegurado y con carácter particular al tercero perjudicado o beneficiado.
2 La mora se aplica a cualquier prestación que realice el asegurador para la reparación del daño, ya sea:Indemnización económica.Reparación del bien asegurado.Reposición del bien.Adelanto del importe mínimo que se deba al asegurado.
De esta forma, se entiende que el asegurador incurre en mora cuando han transcurrido tres meses desde que sucedió el siniestro y:
1 No paga la indemnización.
2 No repone el bien siniestrado.
3 No repara el objeto.
4 No abona al asegurado el importe mínimo de lo que pueda deberle.
La reparación y reposición del bien, en vez de su indemnización económica, puede hacerse siempre que la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo consienta.
La indemnización por mora siempre se impone de oficio por un órgano judicial y consiste en el pago de un interés anual igual al interés legal del dinero vigente en el momento en el que se devengue, que se verá incrementado en un 50 %. Dicho interés se considera producido por días. No obstante, si transcurren dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no puede ser inferior al 20 %.
Para tener en cuenta el cómputo de estos intereses, siempre ha de atenderse a la fecha del siniestro.
No será aplicable la figura de la mora cuando la falta de pago de la indemnización o del importe mínimo que pueda deberse al asegurado se deba a una causa debidamente justificada o no imputable al asegurador. Un buen ejemplo de ello es cuando el asegurador quiere pagar la indemnización, pero el asegurado no la recibe porque se encuentra en paradero desconocido. Hay voluntad por parte del asegurador, pero el asegurado no aparece. Ante tal circunstancia, el asegurador consigna la cantidad establecida y, así, evita la mora en el pago de la indemnización.
Actividades
3. Explique brevemente en qué casos considera la Ley de Contrato de Seguro que una aseguradora se encuentra en situación de mora.
El sentido de esta regulación se encuentra pensada para los supuestos en los que la aseguradora no paga o consigna la indemnización que debería haber pagado al asegurado dentro del plazo de tres meses desde el siniestro. Así, se impone la obligación del abono de los intereses a la aseguradora, retrotrayéndolos a la fecha del accidente y penalizando la falta de diligencia en el pago, a fin de evitar ciertas dudosas acciones del asegurador para retrasar todo lo posible el pago.
En cierta tipología de seguros, como los seguros de daños, aparece la figura de la subrogación del asegurador siempre que un tercero haya provocado daños en el patrimonio del asegurado. En estos casos, una vez abonada la indemnización, se produce la subrogación del asegurador en los derechos que tenga el asegurado contra este tercero hasta el importe de la suma asegurada en la póliza.
Ejemplo
Un camión que transporta mercancía tiene un accidente con un vehículo cuyo conductor está ebrio y se pierde parte de la mercancía que llevaba el camión. El asegurador paga al asegurado la mercancía y, posteriormente, se dirige al conductor que conducía ebrio para reclamarle el importe de la indemnización y los demás gastos ocasionados.
Definición
Subrogar
Tal y como lo define la RAE, es “sustituir o poner una persona o cosa en lugar de otra”.
En el sentido que se trata en este apartado, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones lo define como: “Acción por la que los derechos que correspondan al asegurado contra un tercero, en razón de un siniestro, se transfieren al asegurador hasta la cuantía de la indemnización abonada”.
Actividades
4. Ponga un ejemplo en el que aparezca el derecho de subrogación del asegurador.
Otros
No acaban aquí las obligaciones y derechos del asegurador. Cuando el siniestro ha ocurrido, puede, como ya se ha indicado, que no quede cubierto por la póliza por la razón que sea. En este caso, el asegurador habrá de comunicar por escrito este rehúse del siniestro al asegurado, expresando sus motivos, a fin de que el asegurado acepte la decisión de la compañía o realice una reclamación si lo considera conveniente.
Puede que, una vez que la póliza se encuentre en vigor, el riesgo que ha asegurado la compañía se haya visto agravado. En este supuesto, el asegurador, una vez que tenga conocimiento de tal agravamiento, puede, en el plazo de un mes desde que tuvo conocimiento de este, rescindir el contrato.
La Ley de Contrato de Seguro indica que, si el tomador o el asegurado no comunican a la compañía este agravamiento y sucede algún siniestro, la compañía queda exonerada de cumplir con su obligación de indemnización.
También se permite al asegurado, transmitido el objeto asegurado, rescindir el contrato dentro de los quince días siguientes desde que tuvo conocimiento de esta transmisión. No obstante, el asegurador habrá de devolver la prima proporcional del periodo del seguro que no ha soportado el riesgo.
4. Elementos y requisitos esenciales del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipos de daños)
Al ocurrir un siniestro, se activa plenamente la eficacia de la póliza de seguro y entran en juego los elementos acordados entre asegurado y asegurador en el momento de confeccionar el contrato: riesgo asegurable, suma asegurada, exclusiones, indemnización en caso de que se produzca el siniestro, protocolos de actuación y terminación del expediente del siniestro, liquidación final, etc.
4.1. El contrato
Todo ello queda recogido en el contrato, que, en el campo del seguro, como ya se ha indicado, recibe el nombre de póliza de seguro y en el que las partes implicadas expresan sus voluntades e intencionalidades y se plasma la regulación de todos los elementos a los que antes se hacía referencia. En este caso, la Ley de Contrato de Seguro sí regula expresamente el contrato de seguro al establecer que “es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y en caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas”, así como exige que este y sus modificaciones sean formalizados por escrito y que el asegurador entregue al asegurado el contrato o un documento de cobertura provisional.
Existe una serie de características que conforman el contrato:
1 Consensual: es un contrato que se perfecciona por el consentimiento de las partes.
2 Bilateral: las partes se obligan recíprocamente la una a la otra.
3 Aleatorio: puesto que las partes contratantes pactan, de forma expresa, la posibilidad de una ganancia o se garantizan contra la posibilidad de una pérdida según sea el resultado de un acontecimiento de carácter fortuito.
4 Oneroso: ya que cada una de las partes que contrata obtiene una prestación a cambio de otra que ha de realizar.
5 Es de adhesión: ya que sus cláusulas las fija una parte y la otra acepta.
6 Basado en la buena fe: que obliga a las partes a actuar entre sí con la máxima honestidad y a no interpretar arbitrariamente el sentido recto de los términos recogido en su acuerdo.
No ha de confundirse con la solicitud de seguro que entregan muchas aseguradoras, que, según la ley, no vincula al solicitante a su contratación, pero sí al asegurador, durante un plazo de quince días, en los términos y elementos que en ella aparezcan. En caso de discordancia entre lo estipulado en la solicitud del seguro y la póliza, se atenderá a lo que se establezca en la póliza. Por tanto, lo reflejado en la póliza va a vincular al asegurador durante quince días desde el momento en el que se haya emitido la solicitud.
Este contrato ha de contener unos elementos esenciales que exige la ley:
1 Identificación de las partes, así como de los posibles beneficiarios.
2 Concepto en el cual se asegura.
3 Naturaleza del riesgo.
4 Objetos a asegurar y su situación actual.
5 Suma asegurada o alcance de la cobertura.
6 Prima a pagar (coste del seguro).
7 Vencimiento.
8 Forma de pago y lugar.
9 Duración del contrato estableciendo fecha y hora de inicio y terminación de sus efectos.
10 Si interviene la figura de un mediador, su nombre y tipo.
Condiciones de la contratación: generales, particulares y especiales
Dentro del contrato de seguro, aparecen, normalmente, tres tipos de cláusulas o condiciones:
1 Condiciones generales: hacen mención al conjunto de principios básicos que establece el asegurador para regular todos los contratos de seguro que pertenecen a un mismo ramo o modalidad, como las normas relativas a extensión y objeto del seguro, los riesgos que se excluyen, la forma y el modo de liquidación de los siniestros, el cobro de recibos, las comunicaciones que tengan que realizarse entre asegurado y asegurador, etc.
2 Condiciones particulares: se detallan datos más concretos como la identificación de las partes, el importe exacto de las primas, el concepto por el que se asegura, la suma asegurada, etc.
3 Condiciones especiales: modifican las condiciones generales, pero nunca pueden contradecir disposiciones legales, han de ser aceptadas por el cliente y se aplican en virtud de sus características específicas. A veces, no aparecen en los contratos.
Póliza de hogar con sus cláusulas
Ejemplo
Imagine que se contrata una póliza de seguro de hogar en una compañía aseguradora, algunas de estas cláusulas particulares podrían ser:
1 Domicilio del riesgo.
2 Suma asegurada en el continente (importe de los elementos de la edificación: paredes, suelo, instalaciones, etc.).
3 Suma asegurada en el contenido (importe de lo que se encuentra en el interior de la vivienda: muebles, electrodomésticos, ropa, joyas, etc.).
4 Dentro del contenido, bienes de especial valor, como joyas u objetos de arte.
5 Importe de la prima y su forma de pago, entre otras cláusulas.
Actividades
5. Luisa ha contratado su póliza de hogar en PlusMas, entre otros datos, aparece, en la póliza, la dirección de su casa, C/ Delcansino 1 bj. 11009 Cádiz, y ha contratado la cobertura de incendio, de robo, reparación total de tuberías y conducciones de agua, daños estéticos y daños por humo sin que haya combustión, entre otras. También ha leído que cualquier acción que quiera emprender contra PlusMas respecto al seguro de hogar habrá de hacerlo en el juzgado de su domicilio.
Ha contratado 80.000 € de continente y 15.000 € de contenido. La prima asciende a 241 €, que pagará en 2 plazos a través de cuenta corriente n.º 00012584xxxxxxxxxxxx en las fechas de enero y julio. Luisa está hecha un lío intentando ver cuáles son las cláusulas particulares y cuáles las generales de esta información que se ha dado. Ayude a Luisa a distinguirlas.
