Читать книгу: «Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом», страница 12

Следует ли рассматривать хирургическое вмешательство для пациентов MB и микобактериозом?

Рекомендация 44: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют применять резекцию легкого только при крайних обстоятельствах, кроме того подобное решение должно приниматься совместно специалистами по лечению микобактериоза и MB.

Хирургическая резекция широко использовалась при лечении микобактериальной инфекции дыхательной системы для устранения локальных поражений, уменьшения тяжести течения болезни, удаления полостей или поврежденного легкого, в ткань которого может быть затруднено прохождение антибиотиков. Хирургическое вмешательство никогда не использовалось как замена лечения антибиотиками. Рандомизированных исследований хирургических вмешательств при микобактериозах, в любой группе пациентов не проводилось. Несмотря на то, что во многих опубликованных отчетах говорится о резекции легких (пульмэктомия, удаление или иссечение доли легкого) в комбинации с лечением антибиотиками при микобактериозах, многие клинические случаи не включали в себя лекарственные препараты сравнения, поэтому их нельзя рассматривать в качестве объективной оценки эффективности хирургического вмешательства.

Проводилось три сравнительных исследования с пациентами без MB, однако их результаты трудно оценить из-за возможной систематической ошибки отбора пациентов, подходящих для проведения хирургических вмешательств. Первое исследование¹³⁶ включало 65 пациентов из Южной Кореи с инфекцией дыхательных путей, вызванной М. ahscessus. Хирургические вмешательства провели 14 пациентам, которым не удалось достичь конверсии выделения НТМБ из мокроты, снова получив положительный результат посева после периода отсутствия НТМБ в посеве или осложнений заболевания, таких как кровохаркание. Из восьми пациентов, которые имели положительные посевы мокроты до хирургического вмешательства, семь пациентов получили отрицательный результат посева мокроты после операции (по сравнению с уровнями конверсии культуры 38/65 для группы в целом). Во втором исследовании из США¹²⁹ 69 пациентов с заболеваниями легких, вызванными М. abscessus, лечились комбинированными антибиотиками, 23 пациентам проводили дополнительную резекцию. Показания к проведению операции включают в себя присутствие локального бронхоэктаза, кавернозного туберкулеза легких, кровохарканье. В хирургической группе значительно больше пациентов (13/23) демонстрировали отрицательный посев мокроты по сравнению с теми пациентами, которые получали только медикаментозное лечение (13/46). Третье исследование из США описывает результаты участия 51 пациента с заболеваниями легких, вызванными MAC, которые были устойчивы к макролидам¹²⁶. Пациенты, которым провели хирургическую резекцию, и давали инъекционно аминогликозиды, показали больший уровень конверсии культуры (11/14), чем пациенты, которые не использовали никакой метод лечения (2/37 пациентов).

В недавнем исследовании серии случаев, опубликованном за последние 40 лет¹⁸⁴, говорится о том, что местная резекция (удаление или иссечение доли легкого) должна рассматриваться только при серьезных, местных, односторонних заболеваниях легких, вызванных НТМБ, при отсутствии реакции на традиционное лечение антибиотиками. В контексте MB локальное заболевание легких, вызванное НТМБ, исключительно редко (или по крайней мере сложно определяется), а риски при торакальной хирургии очень высоки, что ставит под сомнение возможные преимущества хирургической резекции.

Трансплантация

Должны ли пациенты с MB с текущими или предыдущими положительными результатами мокроты на наличие НТМБ, рассматриваться в кандидаты на трансплантацию легких?

Рекомендация 45: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все пациенты с мВ, которым планируется провести трансплантацию легкого, должны пройти обследование на предмет инфицированности НМТБ.

Рекомендация 46: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что наличие у пациентов НТМБ-положительных образцов мокроты из дыхательных путей, в настоящем или прошлом, не должно становиться препятствием для проведения у них трансплантации легкого.

Рекомендация 47: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, у которых обнаружены НТМБ, и для которых рассматривается вариант трансплантации, должны начать лечение до постановки в список ожидания на операцию.

Рекомендация 48: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые получают лечение от НТМБ-инфекции и имеют несколько отрицательных мазков на культуры подряд, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого.

Рекомендация 49: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что пациенты с MB, которые завершили курс терапии от НТМБ, результатом которого стало явная эрадикация патогенных микроорганизмов, могут рассматриваться как кандидаты в список на пересадку легкого.

Рекомендация 50: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что присутствие в организме пациента персистирующей инфекции, вызванной М. abscessus complex или инфекции MAC, несмотря на проведение оптимальной терапии, не является абсолютным противопоказанием к операции по пересадке легкого.

Согласно рекомендациям Международного общества трансплантации сердца и легких «Высевы высоко резистентных или опасных микобактерий», являются относительным противопоказанием к трансплантации легких¹⁸⁵. Тем не менее, имеется ряд опубликованных исследований о результатах трансплантации легких пациентам с предыдущей или текущей инфекцией, вызванной НТМБ, с небольшим количеством отчетов (обычно из отдельных центров) с исследованием типологической группы пациентов с MB^186,187.

Риск развития микобактериоза после операции, четко не выявлен. Согласно исследованию 201 пациента с MB и без MB, которым провели трансплантацию, послеоперационное появление инфекций, вызванных НТМБ, было связано с увеличением смертности (HR 2.61) независимо от синдрома облитерирующего бронхиолита. Тем не менее, эти данные необходимо интерпретировать, учитывая следующее: очень мало информации было собрано по наличию микобактериозов, перед трансплантацией; большая часть пациентов не имела MB или даже бронхоэктазов; основные причины смерти не были связаны с микобактериозами. Недавнее исследование пациентов, перенесших трансплантацию с MB и без него¹⁸⁹, показало, что 53 из 237 пациентов (22,4 %) получили положительные результаты посева культуры после операции (70 % MAC, 10 % MABSC), из которых двое имели симптомы микобакетриоза, согласно критериям, ATS/IDSA. Хотя общая смертность не была связана с инфицированием НТМБ, у четырех пациентов развилась постоянная инфекция послеоперационной раны (три пациента с М. abscessus), из которых один умер от диссеминированной инфекции, вызванной НТМБ. Возможные послеоперационные осложнения, вызванные М. abscessus, подтверждаются отчетами из 31 центра трансплантации¹⁹⁰ о частых инфекциях послеоперационных ран и мягких тканей, двух фатальных исходах в результате инфекции М. abscessus.

Самая крупная серия исследований MB проводилась университетом Северной Каролины в Чапел-Хилле между 1990 и 2003 годом²⁹. 146 пациентов с MB прошли трансплантацию легких и 31 пациент был записан на трансплантацию. Из всех пациентов 19,7 % до трансплантации имели положительные результаты тестов на выделение НТМБ. Уровень положительных результатов высевов НТМБ после трансплантации легких составил 3.4 %. Инфекция, вызванная М. abscessus, до трансплантации была признана значительным фактором риска для повторного инфицирования НТМБ после трансплантации. Несмотря на отсутствие данных о влиянии на смертность, микобактериозы после трансплантации, приводили к смерти пациентов в результате инфекций кожи и мягких тканей, вызванных М. abscessus, или к заболеваниям легких, вызванным MAC или другими видами НТМБ. Опубликовано несколько серий исследований с успешными исходами для пациентов с MB, у которых во время трансплантации были обнаружены положительные результаты анализов на инфекции М. abscessus. Тем не менее, в этой группе чаще встречаются осложнения, связанные с НТМБ, которые включают также постоянные инфекции мягких тканей или послеоперационных ран¹⁸⁶, эмпиему и диссеминированную инфекцию, вызванную НТМБ^164,191.

В небольшом исследовании в университете Северной Каролины указывается, что наличие до трансплантации положительных культур М. abscessus никак не влияет на смертность после трансплантации¹⁸⁷.

Комитет совместного заключения постановил, что все пациенты с MB, должны пройти предварительное обследование на наличие НТМБ до направления на трансплантацию легких, учитывая высокий уровень положительных высевов НТМБ для данной группы, и факт, что невыпеченный микобактериоз может представлять повышенный (и потенциально устранимый) послеоперационный фактор риска. В конечном счете, при диагностике микобактериозов, лечение необходимо начать до направления на трансплантацию.