Читать книгу: «Стенокардия», страница 2

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – это заболевание, характеризующееся устойчивым течением в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений на ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня за период не менее 3 месяцев.

Стабильная стенокардия является самой распространенной формой хронической ИБС и встречается в 70—80% всех случаев.

В зависимости от тяжести приступов стабильную стенокардию подразделяют на четыре функциональных класса. Эту классификацию стенокардии в научно-медицинской литературе называют «канадской классификацией»¹⁴.

Согласно этой классификации функциональный класс стабильной стенокардии определяют в зависимости от способности пациента выполнять физические нагрузки¹⁵.

I класс характеризуется хорошей переносимостью обычной физической активности, при которой повседневная нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Приступы стенокардии возникают в результате интенсивной и (или) длительной нагрузки.

II класс характеризуется умеренным ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 200 м, при подъеме более чем на 1 этаж по обычной лестнице обычным шагом в нормальных условиях. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс характеризуется выраженным ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают в результате спокойной ходьбы по ровному месту на расстояние 100—200 м, при подъеме на 1 этаж обычным шагом в нормальных условиях.

IV класс характеризуется резким ограничением физической активности. Приступы стенокардии возникают под влиянием небольших физических нагрузок, при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние менее 100 м, а также при нетяжелых бытовых нагрузках. Невозможна любая физическая активность без появления приступов стенокардии, которые могут возникать и в покое.

Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием специальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии – медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10—15 лет¹⁶.

В тех случаях, когда обычное течение стенокардии изменяется или приступ стенокардии возник впервые в жизни, то такую стенокардию относят к нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – это заболевание, при котором имеет место острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития инфаркта миокарда¹⁷.

Различают следующие клинические варианты нестабильной стенокардии¹⁸:

✓ стенокардия покоя – стенокардия, возникающая в состоянии покоя и длящаяся до 20 минут;

✓ быстро прогрессирующая стенокардия, или стенокардия «крещендо»¹⁹, – предварительно стабильная стенокардия с прогрессивным повышением интенсивности и тяжести на протяжении 4 недель и менее;

✓ впервые возникшая стенокардия – стенокардия, которая возникла не более 2 месяцев назад.

Если с первыми двумя типами нестабильной стенокардии более менее понятно – тяжесть состояния пациента ухудшается, отсюда и название «нестабильная», то для впервые возникшей стенокардии необходимо сделать пояснение. Когда возникает первый в жизни приступ стенокардии, неясно, какова будет динамика заболевания. Поскольку впервые возникшая стенокардия может быть разнообразна по клиническим проявлениям, она не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определенным течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается через 2 месяца после возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: переход в стабильную либо в нестабильную форму.

Выделение нестабильной стенокардии в отдельную форму заболевания обусловлено тем, что при этой патологии без должного лечения высок риск возникновения инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы.

Согласно классификации Е. Браунвальда²⁰, различают три класса тяжести нестабильной стенокардии, а также в зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, – формы А, В, С (табл. 1).

I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения, причем такое прогрессирование наступило впервые.

II класс включает больных со стенокардией покоя, приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца.

III класс включает больных со стенокардией покоя, развившейся в пределах 48 ч.

Форма А – вторичная нестабильная стенокардия, которая развивается под влиянием факторов, не связанных с заболеванием сердца (так называемые экстракардиальные факторы) и вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде. Такими факторами могут быть недостаточное содержание эритроцитов в крови, инфекционновоспалительные процессы, гипертоническая болезнь, пониженное артериальное давление (АД), эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.

Форма В – первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов.

Форма С – постинфарктная стенокардия, возникающая в течение 2 недель после инфаркта миокарда.

Таблица 1

Классификация нестабильной стенокардии

Вазоспастическая стенокардия

Вазоспастическая стенокардия – это стенокардия, которая развивается в результате спазма сердечных артерий и характеризуется тем, что приступы возникают в покое, во время сна ночью или в ранние утренние часы, без действия видимых провоцирующих факторов²¹. В этом отличие вазоспастической стенокардии от классической.

Синонимы термина «вазоспастическая стенокардия», которые можно встретить в медицинской литературе – спонтанная, вариантная, ангиоспастическая, особая форма стенокардии или «стенокардия Принцметала²²» – по имени ученого, впервые описавшего это заболевание в 1959 г.

Кардиальный синдром Х

Кардиальный синдром Х (икс) – это особая форма стенокардии, при которой приступы возникают в типичных для классической стенокардии случаях, однако при обследовании атеросклероз сердечных артерий не выявляется.

В медицинской литературе можно встретить еще один «синдром Х» – метаболический синдром Х. Этот термин означает наличие у пациента гипертонической болезни, ожирения, дислипидемии и инсулинорезистентность.

Кардиальный синдром Х и метаболический синдром Х не тождественны друг другу и могут встречаться одновременно у одного и того же пациента.

Стенокардия в цифрах

ИБС является самой распространенной причиной смерти в мире, превосходя показатель летальности от онкологических заболеваний, травм и инфекций.

В мире ежегодно от ИБС умирает более 7 млн человек – около 3,8 млн мужчин и 3,4 млн женщин.

В Европе ежегодно от ИБС умирает 4,3 млн человек, что составляет 48% от общего числа всех случаев смерти.

В России ежегодно от ИБС умирает около 1,3 млн человек (примерно 700 человек на 100 тыс. населения). Согласно данным Европейского кардиологического общества, это самый высокий показатель смертности от ИБС среди всех европейских стран.

Это заболевание приносит и серьезные экономические убытки. Так, например, в 2004 г. затраты на ИБС в США составили 133,2 млрд долларов. Экономический ущерб от ИБС в европейских странах ежегодно составляет 169 млрд евро.

По прогнозам ученых, в 2020 г. ИБС унесет 11,1 млн жизней на планете и до 82% этого количества придется на долю стран с развивающейся экономикой, в числе которых находится и Россия.

Всего в России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС и ежегодно это количество увеличивается на 3%.

К большому сожалению, только половина пациентов с ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. В остальных случаях заболевание остается нераспознанным, что делает заболевание еще более опасным.

Почему и как развивается стенокардия

Механизм развития приступа стенокардии

Нарушение соответствия кровотока потребностям сердечной мышцы чаще всего происходит в сосудах сердца, диаметр которых изменен атеросклеротическими бляшками (рис. 5).

Рис. 5. Кровоток в нормальном артериальном сосуде (А) и в артериальном сосуде с атеросклеротической бляшкой (Б):1 – нормальный кровоток по артериальному сосуду; 2 – поперечный срез сосуда; 3 – измененный кровоток по сосуду с атеросклеротической бляшкой; 4 – атеросклеротическая бляшка

Непосредственными причинами, которые вызывают приступ стенокардии и нарушение соответствия кровотока потребностям миокарда, могут быть:

✓ повышение потребности сердечной мышцы в питании (физическая или психоэмоциональная нагрузка);

✓ уменьшение содержания гемоглобина (при малокровии) или кислорода (пребывание в высокогорных районах) в крови;

✓ снижение кровотока в сердечных артериях (в период глубокого сна)²³ и др.

В случаях когда приступы стенокардии возникают без зарастания атеросклеротическими бляшками сосудов, они инициируются спазмом сосудов (рис. 6). Такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Необходимо отметить, что организм человека удивительно пластичен и поэтому долгое время атеросклероз сосудов может никак не проявлять себя, так, например, приступы стенокардии возникают при сужении сосудов не менее, чем на 50—70%.

Рис. 6. Спазм артериального сосуда:

1 – участок нормальной артерии; 2 – участок спазмированной артерии

Если приступ стенокардии за короткое время купирован, то происходит восстановление адекватного кровотока, боли проходят и сердечная мышца не страдает. Если необходимый уровень кровообращения не восстанавливается, то происходит омертвение участка сердечной мышцы, иными словами, развивается инфаркт миокарда. В этом принципиальное отличие приступа стенокардии от инфаркта миокарда: при стенокардии не происходит омертвения (некроза) сердечной мышцы, а при инфаркте – происходит. Из этого следует, что необходимо немедленно принимать меры к адекватному лечению приступа стенокардии, чтобы не допустить развития инфаркта.

Механизм развития атеросклероза

Атеросклероз²⁴ – это хроническое сосудистое распространенное, прогрессирующее заболевание, проявляющееся в появлении плотных утолщений (бляшек) внутренней оболочки артерий.

Атеросклеротические бляшки могут локализоваться в различных сосудах и органах. Если бляшки локализуются в сосудах сердца, это называется атеросклеротическим кардиосклерозом, если в сосудах головного мозга – церебральным²⁵ атеросклерозом и т. д.

К сожалению, точного ответа на вопрос: почему и как возникает атеросклероз, ученые пока дать не могут. В настоящее время существует множество гипотез, но наиболее популярны две: липидно-инфильтрационная концепция академика Н. Н. Аничкова²⁶, предложенная им в 1913 г., и концепция «повреждения».

Согласно первой концепции атеросклероз развивается вследствие нарушения обмена липидов и инфильтрации (отложения) липидов на стенке артериальных сосудов.

Согласно другой концепции возникновение атеросклероза рассматривается как реакция на повреждение стенки артерии.

Повреждение сосудистой стенки может быть спровоцировано различными причинами: воздействием инфекционных агентов (бактерии, вирусы), токсических соединений (например, компоненты табачного дыма), повышенным уровнем сахара в крови, повышенным АД и многими другими. Самым важным повреждающим фактором является патологическое нарушение обмена липидов крови.

Отметим, что обе концепции не противоречат, а взаимо-дополняют друг друга.

Несмотря на расхождение во взглядах на то, как возникает атеросклероз, исследователи едины в определении факторов риска, вызывающих это заболевание²⁷.

Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (рис. 7).

На первом этапе происходит образование липидных пятен и полосок на стенках артерий, которые слегка возвышаются над внутренней поверхностью артерии. На втором этапе в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, которая впоследствии уплотняется и образует фиброзные бляшки с липидным ядром в центре. И, наконец, на третьем этапе происходит значительное увеличение липидного ядра и отложение солей кальция.

На второй и третьей стадии, в силу различных причин, которые были рассмотрены ранее²⁸, может произойти нарушение доставки кислорода и питания сердечной мышцы и возникнуть спазм сердечных сосудов и приступ стенокардии. При этом бляшка не изменяет своей структуры, и после приступа кровоток восстанавливается.

Рис. 7. Этапы формирования атеросклеротической бляшки:1 – нормальный артериальный сосуд; 2 – второй этап формирования атеросклеротической бляшки; 3 – третий этап формирования атеросклеротической бляшки

Если происходит нарушение целостности атеросклеротической бляшки, то это приводит к немедленному формированию тромба (рис. 8). В результате развивается необратимая закупорка сердечного сосуда, которая приводит к омертвению участка мышцы сердца – инфаркту миокарда.

Рис. 8. Необратимая закупорка тромбом артериального сосуда:1 – атеросклеротическая бляшка; 2 – тромб; 3 – кровоток в сосуде (полная закупорка сосуда делает невозможным кровоток)

Другим проявлением разрыва атеросклеротической бляшки может быть внезапная сердечная смерть.

Факторы риска стенокардии

Что ни болит – все к сердцу валит.

Русская пословица

По современным представлениям, стенокардия является мультифакторным заболеванием. Это значит, что нельзя выделить только одну причину, вызывающую эту патологию. Поэтому выделяют так называемые факторы риска – причины, которые могут привести к развитию болезни, особенно если они действуют в совокупности и длительное время.

Все факторы риска можно разделить на три группы.

К первой группе относят факторы риска, которые нельзя изменить, – пол, возраст, наследственность. Ко второй группе относят различные сопутствующие заболевания, которые нельзя вылечить, но необходимо полноценно их контролировать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др. И, наконец, к третьей группе относят факторы риска, которые можно и нужно полностью изменить – избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем и т. д.

Согласно современным научным данным, основными факторами риска развития стенокардии являются следующие.

Пол

У женщин до 50—55 лет риск развития стенокардии и инфаркта миокарда примерно в 10 раз меньше, чем у мужчин того же возраста. Указанное различие в заболеваемости обусловлено защитным действием женских половых гормонов (эстрогенов), активных до наступления менопаузы.

После 55 лет у женщин частота заболеваемости увеличивается, и в возрасте 65—70 лет количество заболевших мужчин и женщин примерно одинаковое.

У женщин дополнительным фактором риска возникновения стенокардии до 55 лет может быть ранняя менопауза и (или) прием контрацептивных гормональных препаратов.