Читать книгу: «Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению», страница 2

Основные положения психоаналитически ориентированной психотерапии

Отличительные особенности психоаналитически ориентированной психотерапии могут быть изучены путем сравнения с родственными психотерапевтическими школами. Наиболее отчетливо характерные черты психоаналитически ориентированной терапии проступают при сравнении ее с прародителем – психоанализом. На самом деле, подавляющее большинство описаний психоаналитически ориентированной психотерапии в последние десятилетия построены на сопоставлении ее с психоанализом. Важнейшие рекомендации по психоаналитическому лечению были сформулированы Фрейдом ([1911, 1912а, 1912b, 1913а, 1914, 1915] см. 1958) в знаменитых шести статьях, составляющих основу классического психоанализа. Этот вид психотерапии по-прежнему носит название «классический психоанализ», хотя он был отчасти пересмотрен и переработан, например, в работах Феничела (Fenichel, 1941), Стоуна (Stone, 1951), Меннингера и Хольцмана (Menninger and Holzman, 1973).

В постфрейдовский период две основных причины обусловили выделение психоаналитически ориентированной психотерапии в самостоятельное направление (несмотря на очевидное сходство со своим «прародителем»). Первая, более ранняя форма, предложенная Ференци (Ferenczi, 1920) и Ранком (Rank, 1936), была связана с выдвигаемой терапевтами и пациентами задачей сокращения сроков психоанализа. Александер и Фрэнч (Alexander and French, 1946) продолжили традицию сокращения сроков анализа с целью сделать терапию более доступной по сравнению с классическим психоанализом. Они часто сокращали психоаналитические процедуры до рамок краткосрочной психотерапии. Батчер и Косс (Butcher and Koss, 1978) отмечают, что «сегодня <…> двадцать пять сессий – это верхний предел краткосрочной терапии при рекомендуемых многими клиницистами <…> от одной до шести сессий, в то время как более длительным курсом считаются от 10 до 25 сессий». Другое направление психоаналитически ориентированной психотерапии было предложено в начале 40-х годов ХХ в., во время Второй мировой войны, Гринкером, Шпигелем (Grinker and Spiegel, 1944, 1945) и Линдеманом (Lindemann, 1944) как основа кризисной психотерапии. Впоследствии данные процедуры стали движущей силой для разработки краткосрочных методов, длительность которых была от одной до трех сессий. Краткосрочные методы применялись в случаях, когда требовалась неотложная интервенция в ограниченный период времени.

Вторая причина отделения ПЭ терапии от клинического психоанализа была связана с потребностью в более гибкой психотерапии, легко адаптирующейся к различным пациентам. Психоаналитически ориентированная психотерапия применима к широкому кругу пациентов, включая тех, чье психическое здоровье не позволяет выдержать классические психоаналитические процедуры.

Основные принципы терапии

В связи с тем, что по психоаналитически ориентированной терапии не существует ни одного достаточно полного руководства, при описании принципов терапии мы опирались на ряд уже имеющихся публикаций. Так как в руководство включены наиболее часто практикуемые техники психоаналитически ориентированной психотерапии, используемые публикации имеют скорее клинический, нежели теоретический характер. Руководство изложено простым, доступным языком.

Для описания принципов лечения были использованы следующие источники: Bergman and Hartmann (1977); Bibring (1954); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Gill (1951, 1954); Greenson (1967); Hollender (1965); Luborsky, Fabian, Hall, Ticho аnd Ticho (1958); Schlesinger (1969); Stone (1961); Wallerstein, Robbins, Sargent and Luborsky (1956); Wallerstein (1984).

Поддерживающая экспрессивная психоаналитическая психотерапия имеет длинную историю. В данном руководстве описана ПЭ психотерапия, которая была основным методом терапии в Фонде Меннингера (Wallerstein и др., 1956), начиная с 40-х годов ХХ в. Эта форма терапии получила название поддерживающей экспрессивной (или экспрессивно-поддерживающей) психоаналитически ориентированной психотерапии (в зависимости от того, какие техники преобладали в процессе лечения). Версия, представленная здесь, определяется как поддерживающая экспрессивная. В этой аббревиатуре предполагается, что терапия содержит конкретную комбинацию поддерживающих и экспрессивных техник. Ниже приведены основные отличительные принципы ПЭ психотерапии, наиболее важные из которых помечены *.

*1. Клинические принципы психоанализа

Здесь имеются в виду хорошо известные принципы психоанализа; прежде всего это руководство по работе с проявлениями переноса (глава 2).

*2. Экспрессивные техники

Экспрессивные техники представляют собой стандартные психоаналитические интерпретативные процедуры. Они являются своего рода основой, на которой пациент выражает свои мысли и чувства, а затем терапевт и пациент совместно интерпретируют их. Достигнутое понимание является движущей силой изменений. Выражаемые пациентом мысли и чувства постепенно выводят наружу факторы, лежащие в основе саморазрушительных действий и подлежащие преобразованию в процессе психотерапии. Основная идея терапии состоит в том, что пациент будет меняться по мере осознавания мотивов своих действий (идея неосознаваемой детерминации поведения). Источником наиболее значимых сведений о поведении пациента является его повторное переживание проблем ранних взаимоотношений в отношениях с терапевтом, то есть в переносе.

В классическом психоанализе экспрессивные техники применяются очень широко, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе лечения. Использование экспрессивных техник для большинства пациентов в ПЭ ничем не отличается от их использования в классическом психоанализе. Однако в определенных случаях экспрессивные техники могут применяться в меньшей степени, а поддерживающие – в большей, так как для некоторых пациентов экспрессивные техники не всегда эффективны.

*3. Поддерживающие аспекты

Термином «поддерживающие отношения» обозначают аспекты ПЭ терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание. Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения. Поддерживающие отношения, которые представлены в ПЭ терапии, а также в других видах психотерапии и классическом психоанализе (который часто оценивается пациентами как весьма поддерживающий вид терапии), могут быть определены как неспецифические помогающие факторы.

В дополнение к собственно поддерживающим аспектам ПЭ терапия обеспечивает поддержку определенных пациентов в определенные периоды времени (глава 6). Такая гибкая помощь широко принимается всеми, кто разделяет философию ПЭ, но ее использование довольно рискованно. Основной риск связан с тем, что поддерживающие отношения могут занимать место соответствующих экспрессивных техник, а это, в свою очередь, может ограничить развитие пациента.

*4. Отказ от советов

Воздержание от советов является признанным принципом психоаналитически ориентированной психотерапии (Bibring, 1954). На практике доказано, что в ПЭ советов дается меньше, чем в других видах психотерапии (см. главу 3).

5. Общение терапевта и пациента «лицом к лицу»

В психоаналитически ориентированной психотерапии принято общение пациента и терапевта «лицом к лицу». Кушетка с сидящим позади пациента психоаналитиком используется только в классическом психоанализе, чтобы облегчить течение свободных ассоциаций и предотвратить отвлекаемость пациента.

6. Продолжительность лечения и временная структура

ПЭ психотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем «неограниченная по времени психотерапия», так как оно в большей степени отражает временные аспекты ПЭ. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 6 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.

7. Количество сессий в неделю

Обычная периодичность сессий – один или два раза в неделю. В классическом психоанализе сессии, как правило, проводятся четыре или пять раз в неделю.

Содержание книги

Книга состоит из двух частей и приложения. В первой части описаны цели руководства, сущность терапии, ее соотношение с теорией, процесс подготовки пациента, а также процедура отбора пациентов и терапевтов.

Во второй части предлагается описание поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии (ПЭ) путем изложения ее принципов и примеров в форме руководства.

Приложения содержат специальные методические материалы для облегчения психотерапевтической практики, в которые включены интервью для подготовки пациента, процедура выявления центральных конфликтных тем отношений (CCRT) и комплекс рейтинговых шкал для измерения степени готовности психотерапевта к проведению психоаналитически ориентированной психотерапии. Порядок описания ПЭ психотерапии соответствует временной организации процесса и содержит следующие этапы:

1. Подготовка пациента перед началом лечения (глава 4).

2. Начальный этап, на котором обсуждаются цели лечения, периодичность сессий, формируются отношения доверия и взаимопонимания, а также выявляются основные проблемы взаимоотношений (глава 5).

3. В необходимых случаях большое внимание уделяется установлению поддерживающих отношений (глава 6).

4. Применение экспрессивного компонента психотерапии, как средства осознания взаимосвязи между имеющимися у пациента симптомами и его проблемами во взаимоотношениях (главы 7,8).

5. В завершение лечения применяются методы, направленные на сохранение его результатов (глава 9).

Все этапы ПЭ терапии предвидеть достаточно сложно. Как правильно заметил Фрейд ([1913а], 1958), проводя аналогию между психотерапией и игрой в шахматы, нам известны только начальные и завершающие ходы, а для остальных можно лишь интуитивно определить последовательность действий. Поэтому «данный пробел в инструкции может быть заполнен только с помощью тщательного исследования успешных игр хороших мастеров» (р. 123). В данном руководстве детально описываются не только начальные и завершающие шаги, но и некоторые промежуточные. Описание пяти этапов, а также подэтапов внутри каждого дает возможность упорядочить процесс настолько, насколько это возможно. Однако нужно помнить, что соблюдение описываемой структуры психотерапевтического процесса не есть главная цель терапии. Данное утверждение имеет параллель в религиозной интерпретации: в Талмуде (Санхедрин, начало шестой части) говорится, что даже когда есть много указаний, они не дают требуемой схемы действий; ибо даже у дня Страшного суда нет четкой последовательности; важно, чтобы выбор был «выбором сердца». Таким образом, хотя ПЭ техники имеют четкую логическую последовательность, они остаются достаточно гибкими. Главное в терапии – это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться терапевт и пациент.

Глава 2
Психоаналитическая теория психотерапевтических изменений

Поддерживающая экспрессивная психотерапия берет свое начало из психоаналитической теории психотерапевтических изменений. Для более тщательного изучения проблемы читатели могут обратиться к следующим источникам: Bibring (1954); Fenichel (1941); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Luborsky and Schimek (1964); Menninger and Holzman (1973); Stone (1951).

Так же как теория изменений посредством психотерапии, психоаналитическая теория изменений должна ответить на два основных вопроса:

1. В чем сущность изменений?

2. Как происходят изменения?

Ответы на эти вопросы представляют собой сущность психоаналитической теории изменений. Основные положения теории приведены в таблице 2.1.

ТАБЛИЦА 2.1

Сущность и механизмы изменений в процессе поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии

Теперь следует изложить некоторые основные положения теории:

1. Основные постулаты теории не касаются физиологических детерминант поведения, а имеют дело с психологическими феноменами, такими, как чувства, мысли, восприятие и память.

2. В теоретической части используется широкое понимание категории переживания, то есть содержание переживания не ограничивается рамками сознания, потому что, говоря словами Фрейда (Freud, [1915], 1958), сознательный опыт есть лишь ограниченная и неустойчивая часть психической жизни.

Вопрос 1: Что изменяется?

Ниже приведены три положения, которые дают объяснение изменений в процессе терапии:

3. Согласно психоаналитической теории поведение детерминируется комплексом взаимодействующих между собой психологических, физических, биологических и культурных факторов. Это взаимодействие факторов имеет репрезентацию внутри личности – то есть той структуры, которая подвергается изменениям и одновременно является посредником между стимулами внешней среды и поведенческими реакциями индивида. Общие и специфические улучшения на уровне симптоматики являются наиболее очевидными изменениями, причем вероятность улучшения именно по тем симптомам, которые связаны с целями лечения, наиболее велика.

4. На уровне личности более всего нуждаются в изменениях внутриличностные конфликты.

5. Возникающие во время терапевтических сессий проблемы взаимоотношений являются наиболее доступным и терапевтически полезным выражением вышеуказанных конфликтов; они вызывают страдания пациента и, следовательно, подлежат изменениям. Проблемы, выраженные в паттернах центральной темы конфликтных отношений, воспроизводятся в переносе; темы прошлых отношений проявляются в актуальном взаимодействии в различных вариациях. Фрейд (Freud, [1912a], 1958) называл перенос «стереотипом», суть которого состоит в том, что определенные компоненты отношений постоянно воспроизводятся примерно в одних и тех же вариантах, несмотря на их разрушительность для личности. Задачи терапии состоят в изменении некоторых компонентов этих отношений.

Пример. мисс С.К.

До начала лечения терапевтическая цель для мисс С.К. была выражена в ее основной жалобе: «Я не могу построить отношений с молодым человеком». На ранних сессиях основной паттерн отношений, сформулированный в центральной конфликтной теме отношений (CCRT), звучал следующим образом: «Мне хочется раскрыться в отношениях, но я боюсь, что буду отвергнута». В начале лечения основным компонентом, который она хотела бы изменить, было ожидание негативных последствий в случае осуществления ее намерения. В случае изменений она смогла бы «раскрыться» без переживания отвержения и, следовательно, была бы способна поддерживать «отношения с молодым человеком».

Следующая посылка представляет другой аспект ограничений осознания:

6. Состояние ограниченного осознания чего-либо не является просто пассивным состоянием, оно представляет собой активно воспроизводимое сопротивление сознанию. Следовательно, простое предоставление пациенту информации может быть неэффективным, потому что из-за болезненных переживаний, возникающих при осознании некоторых компонентов CCRT или связанных с ней тем, у пациента начинают работать защитные механизмы.

Хотя мисс С.К. в большинстве случаев осознавала основные компоненты ССRT, она не понимала, что это – центральная тема ее отношений с другими людьми. Только иногда, да и то частично, она признавала схожесть ее проблемы открытости во взаимоотношениях с подобными проблемами ее матери. Она не улавливала тему ожидания обиды на отца, возникающую в ответ на ее желание вступить в отношения с мужчинами. Она была не в состоянии воспринять информацию об этом до тех пор, пока не проработала данную тему в процессе терапии.

Психоаналитическая теория часто использует понятие интрапсихического конфликта. Что это такое? Как показано в примере с мисс С.К. (а также с другими пациентами, случаи которых описаны в следующих главах), структура конфликтных паттернов отношений делится на множество компонентов, что отражено в следующей посылке.

7. Темы CCRT содержат два класса компонентов, которые обычно находятся в конфликте между собой.

Класс А: Желания, потребности и намерения. Теоретики психоанализа называют их дериватами импульсов Ид. (В случае мисс С.К. это желание «Я хочу вступать во взаимоотношения».)

Класс Б: Функции контроля или исполнения, которые делают возможным удовлетворение желаний, потребностей и намерений, исходя из информации о внутреннем состоянии и состоянии внешней среды. Теоретики психоанализа называют функции класса Б характеристиками Эго и его последователя Суперэго. Деятельность класса Б предопределяет реакции личности на ее желания, потребности и намерения. Эти реакции классифицируются в данной схеме как реакции объекта (TO) и реакции Я (РЯ). (Для мисс С.К. в качестве РО выступает «Меня отвергнут», а в качестве РЯ – «Я буду одинока»).

Таким образом, эти два понятия, включающие два класса конфликтующих между собой компонентов, подходят для описания происходящих в процессе психоаналитически ориентированной терапии изменений. Проведенные исследования дают основания сделать следующие выводы: (1) CCRT продолжает существовать во время и после окончания лечения даже у тех пациентов, которые демонстрируют основные и специфические улучшения (Luborsky, 1977; Pfeffer, 1959). (2) В процессе терапии имеют место некоторые изменения CCRT, однако эти изменения происходят в поведенческих реакциях пациента, в то время как компоненты желаний, потребностей и намерений изменяются сравнительно мало (Levine and Luborsky, 1981). Изменения, которые имеют место у демонстрирующих улучшения пациентов, включают: расширение понимания некоторых центральных паттернов конфликтных отношений; растущий контроль некоторых компонентов; выпадение или, наоборот, добавление некоторых компонентов. Данные изменения в понимании могут быть обозначены психоаналитическими теоретиками как «извлечение вытесненного» или еще одной метафорой, выражающей изменения одновременно и в осознании и в контроле: «Где был Ид, там будет Эго» (Freud, [1932], 1964).

Какова природа психотерапевтических изменений? Дело в том, что CCRT и связанные с ней проблемы взаимоотношений остаются в сфере внимания к моменту окончания лечения и после него даже у пациентов, демонстрирующих улучшение. Один из ответов на вопрос о контроле может быть выражен в пространственных терминах: личность может иметь различные позиции в темах взаимоотношений, вызывающих страдание. Карикатурист журнала «Нью-йоркер» («New Yorker») так изобразил это изменение в позиции по мере роста контроля в процессе психотерапии. На первой карикатуре нарисован мужчина, который едет на велосипеде на психотерапевтическую сессию и с трудом крутит педали под тяжестью сидящей на его спине обезьяны. На следующем рисунке он едет с психотерапевтической сессии, обезьяна едет рядом, но уже на своем собственном велосипеде. Обезьяна все еще сопровождает его, но ее присутствие уже не так обременительно.

8. Изменения в процессе психотерапии происходят вследствие проработки вызывающих страдание проблем взаимоотношений, которые появляются при движении от ожидаемых негативных последствий к ожидаемым позитивным последствиям. Как только достигаются эти изменения, они открывают путь к более полноценному функционированию личности. Изменения могут рассматриваться как появление у личности возможности выйти на более высокий уровень организации и развития в целом (Greenspan, 1981a and b; Greenspan and Polk, 1980).

Вопрос 2: Как происходят изменения?

Логическим, хотя и не всегда очевидным образом психотерапевтические техники берут начало из теории психотерапевтических изменений. Ниже будут рассмотрены три центральных фактора, которые лежат в основе улучшений. Факторы приводятся в порядке их значимости в соответствии с наиболее важными положениями теории. Несмотря на то, что теория имеет множество интерпретаций, все частные моменты можно сгруппировать вокруг трех основных положений.

Факторы, ведущие к улучшению состояния

Первый фактор – самопонимание – достигается посредством использования экспрессивных техник. По данным клинических психоаналитических источников, из трех рассматриваемых факторов фактор самопонимания является основным. Второй фактор – помогающий альянс – достигается через поддерживающие техники в сочетании с готовностью пациента поддерживать альянс. Возможность достижения третьего фактора – усвоения результатов психотерапии с целью сохранения их после окончания лечения – зависит от проработки значения результатов терапии. В связи с тем, что и пациент, и терапевт вносят свой вклад в каждый из трех факторов, всякий раз можно выделить компонент пациента и компонент терапевта.

1. Достижение осознавания

Компонент пациента: Включенность пациента в процесс достижения осознавания

В теории психотерапевтических изменений считается, что главным условием улучшения состояния пациента является расширение осознавания. Фокус осознавания сосредоточен на актуальных симптомах и связанных с ними проблемах взаимоотношений. Переживание совместно с терапевтом конфликтной проблемы отношений в ситуации «здесь и теперь» дает пациенту сильный импульс к инсайту и дает свободу изменениям. Роль прошлых отношений начинает осознаваться тогда, когда пациент проводит параллели между прошлыми и актуальными отношениями. Постоянное соотнесение прошлого с настоящим позволяет терапевту подвести пациента к переживанию эмоционального инсайта, а не только интеллектуального.

По мере проработки все новых вариантов проблем отношений с терапевтом и значимыми другими инсайт становится все более существенным для пациента. Как писал Фрейд (Freud, [1914], 1958), основная цель пациента – вспомнить и повторить конфликтные проблемы отношений во взаимодействии с терапевтом. Повторение может выглядеть как работа по нахождению пути к преодолению проблем (Mayman, 1978). Повторение также вызывает актуализацию бессознательных устремлений пациента оживить межличностные проблемы и преодолеть их при помощи сравнения отношений с психотерапевтом и ранних отношений в детстве (Weiss and Sampson 1984).

Проработка проблем отношений через воспоминания и повторное их проживание дает значительные улучшения. Такие результаты достигаются при помощи изменений на двух уровнях. Во-первых, пациент становится способным размышлять о проблемах взаимоотношений более терпеливо и спокойно; классическая теория объясняет эти изменения как освобождение вытесненного. Во-вторых, на уровне поступков пациент старается найти более адаптивные способы поведения несмотря на то, что элементы ранних паттернов отношений продолжают оказывать влияние, то есть несмотря на сохранение переноса.

Компонент терапевта: Способность терапевта обеспечить включенность пациента в процесс достижения осознавания Настоящее руководство является пошаговым, то есть руководством «что надо делать, чтобы помочь пациенту». Работа терапевта состоит в том, чтобы актуализировать способность пациента работать над осознаванием. Осознавание касается различных сторон актуальных проблем взаимодействия и тех аспектов прошлых отношений, которые являются причиной настоящих проблем. Психоаналитически ориентированный терапевт осмысливает текущие проблемы отношений пациента с точки зрения их включенности в перенос. Следовательно, экспрессивной задачей психотерапевта является вовлечение пациента в проработку различных вариантов проблем отношений в ситуации переноса. Понятие сопротивления имплицитно включено в теоретическое обоснование психоаналитических техник. Сопротивление пациента представляет собой межличностное поведение, с помощью которого пациент противодействует влиянию терапевта. Сопротивление, таким образом, проявляет себя через перенос. Следовательно, как справедливо замечает Гилл (Gill, 1982), интерпретация переноса одновременно является и интерпретацией сопротивления.

Экспрессивная задача терапевта, в которой участвует и пациент, состоит из четырех основных фаз:

Фаза 1. Слушание. Выслушать с высокой степенью открытости то, что говорит пациент.

Фаза 2. Понимание. В течение процесса выслушивания сосредоточиться на понимании основных симптомов пациента и испытываемого им страдания, а также определить значение связанных с симптомом проблем отношений.

Фаза 3. Ответные реакции терапевта. Передать данное понимание пациенту своевременно в тактичной и доступной для усвоения форме, которая будет способствовать проработке в процессе терапии.

Фаза 1 А. Дальнейшее слушание: принятие во внимание реакций на то, что сказал терапевт. Последняя фаза влечет за собой систему интерактивной обратной связи между пациентом и терапевтом. После того как терапевт придет к удовлетворительному пониманию центральных конфликтных проблем отношений и доведет их до пациента, реакция пациента будет служить материалом к дальнейшим интерпретациям, которые отражаются в последующих реакциях терапевта и т. д. В этом отношении пациент и терапевт образуют своего рода тандем.

2. Достижение помогающих отношений

Компонент пациента: Способность пациента переживать отношения с терапевтом как помогающие в решении проблем

Понятие помогающего альянса имеет длинную историю, восходящую к взглядам Фрейда на трансферные отношения (Freud, [1912a], 1958). Фрейд различал два вида привязанности: одна облегчает сотрудничество, другая препятствует ему. Та часть, которая облегчает сотрудничество, представляет собой «сознательные», не вызывающие неприятного ощущения позитивные чувства пациента к терапевту. Эта часть формирует основу помогающего альянса и соответствует первому из двух типов альянса, описанных Люборски (Luborsky, 1976): тип 1, в котором пациент переживает терапевта как предоставляющего или имеющего возможность предоставить требуемую помощь; и тип 2, в котором пациент переживает лечение как процесс совместной работы с терапевтом, направленный на достижение целей лечения. Именно тип 2 описывается в клинических источниках, когда речь идет о «помогающем альянсе» (Greenson, 1967).

Компонент терапевта: Способность терапевта облегчить переживание пациентом процесса лечения и отношений с терапевтом как помогающих в решении проблем

Терапевт вносит в процесс лечения три основных компонента помогающего альянса: (1) Лечение с помощью ПЭ терапии, так же как с помощью других форм психотерапии, содержит приемы, которые сами по себе являются поддерживающими. К ним относится регулярность встреч и имплицитное или явное намерение терапевта помочь пациенту в достижении психотерапевтических целей, выраженных в терапевтическом соглашении. (2) Установка терапевта на симпатию и понимание пациента имеет позитивное значение в поощрении пациента к дальнейшему развитию помогающего альянса (Freud, [1913], 1958). (3) Терапевт может соответствовать понятию пациента о помогающем терапевте как о человеке, которому можно доверять, на которого можно положиться и которого можно любить (как, например, показано уже на первой сессии с мисс Е.С., которая увидела в терапевте человека, похожего на любимого ею мужчину, с которым она старалась не контактировать в связи с тем, что он был женат).

Тем не менее время от времени терапевт может усилить помогающий альянс с отдельными пациентами (глава 6) с помощью техник, приведенных в данном руководстве. Согласно Валлерштейну и Роббинсу (Wallerstein and Robbins, 1958), а также Шлезингеру (Schlesinger, 1969), данные техники необходимы как для хорошо функционирующих людей, которые оказались захвачены врасплох стрессогенными обстоятельствами, так и для более нарушенных личностей с высокой тревожностью и низким контролем за поведением, которым требуется усиление защитных механизмов (Gill, 1951).

3. Усвоение положительных результатов

Компонент пациента: способность пациента интернализовать и сохранять положительные результаты терапии после ее завершения

Проблема потери положительных результатов терапии после ее завершения актуальна для любого вида психотерапии (Atthowe, 1973). Психоаналитически ориентированные формы терапии имеют свои концепции объяснения потери и сохранения положительных результатов. Одно из объяснений реализуется через понятие интернализации, которая представляет собой процесс, используемый пациентом для сохранения достижений в терапии. Основой интернализации является включение во внутренний мир пациента образа психотерапевта как человека, способного оказать помощь, а также обучение пациента применяемым терапевтом техникам.

Интернализация является настолько естественным фактором развития большинства людей, что мы считаем ее само собой разумеющейся (Ekstein, 1969). Однако мы сразу замечаем, когда интернализация отсутствует. Это утверждение можно проиллюстрировать следующим примером: два мальчика, которые подошли к краю бассейна с намерением прыгнуть в него, ведут себя совершенно по-разному. Один прыгает сразу без колебаний, а другой боится. Второй спрашивает первого, как это ему удалось. Первый рассказывает: «Мои родители говорили мне, что все будет отлично. Кроме того, я видел, как прыгают другие. Я могу уверить себя, что все будет хорошо. Вода поднимет меня на поверхность». Второй объясняет: «Мне это тоже говорили, но я не могу этого осознать. Поэтому я не могу прыгнуть в бассейн». Пациент должен быть в состоянии сказать себе хотя бы на заключительной фазе терапии, что усвоенное в терапии останется с ним. Даже когда терапевтические сессии «лицом к лицу» закончатся, достигнутые результаты и впечатления от помогающих отношений останутся живыми.

Сохранение положительных результатов является следствием процесса проработки значения окончания терапии для пациента. Тем не менее бывают и такие случаи, как например в Пенсильванском психотерапевтическом проекте («Penn Psychotherapy Project») (Luborsky, Mintz, Auerbach, Christoph, Bachrach, Todd, Johnson, Cohen, O’Brien, 1980), в котором проходил терапию пациент с чрезвычайно низкой способностью к интернализации (мистер Б.Н. в приложении 4). Он прошел три этапа психотерапии, последний из которых был частью исследования. В каждом из них он достигал впечатляющих результатов, но затем, приблизительно в течение года, результаты постепенно утрачивались. Ему было трудно достичь интернализованной репрезентации образа терапевта, кроме того, он обладал свойствами, которые носят сегодня популярное название «пограничных» характеристик (Kernberg, 1975). Подобно мальчику, который был не в состоянии прыгнуть в воду, он был не в состоянии представить себе, что сможет оставаться на поверхности, если не будет видеть терапевта.