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CAPÍTULO 1

Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores

BEATRIZ RODRIGUEZ SÁNCHEZ

Y LUZ MARÍA PEÑA LONGOBARDO

1. Introducción

Son abundantes los conceptos económicos que nos rodean y nos envuelven en todas y cada una de las decisiones que tomamos a lo largo de nuestra vida. Es en este sentido donde la economía forma parte del día a día de la sociedad. Tanto es así que el sector sanitario no queda al margen del ámbito de actuación de esta disciplina, haciendo que la economía de la salud juegue un papel relevante en la toma de decisiones del ámbito sanitario.

Las políticas sanitarias son un elemento central en todas las economías nacionales. En países desarrollados, la proporción del Producto Interior Bruto (PIB) destinado a servicios sanitarios crece rápidamente (Figura 1), a la vez que los métodos tradicionales de financiación de la atención sanitaria (y no sanitaria) están bajo tensión. Como se detallará más adelante en este capítulo, el aumento de la esperanza de vida supone nuevos retos para el manejo a largo plazo de condiciones crónicas y de los años vividos con discapacidad.

Figura 1: Evolución del gasto sanitario como porcentaje del PIB, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

La disciplina de la economía de la salud sirve como base empírica para, basándose en la teoría microeconómica, abordar y entender los problemas y desafíos que los sistemas nacionales afrontan en los distintos países y economías del mundo. Asimismo, tiene como objetivo influenciar en el desarrollo, implementación y evaluación de las políticas sanitarias.

Por tanto, este capítulo comenzará con unos conceptos clave a tener en cuenta relacionados con la economía de la salud (qué es y qué áreas de análisis engloba, principales tipos de coste y perspectivas aplicables, y tipos de estudios). Posteriormente, se darán unas breves pinceladas sobre proyecciones demográficas y retos que supone el envejecimiento poblacional; después, se explicará, brevemente, el modelo de demanda de salud y la edad como factor determinante (o no) para una mayor demanda de recursos sanitarios, para, finalmente, describir la carga económica que supone el envejecimiento asociado a distintos síndromes (como la fragilidad) y enfermedades crónicas. Antes de concluir con unas líneas finales, se enumeran algunas intervenciones que han resultado coste-efectivas en poblaciones mayores.

2. El envejecimiento demográfico: situación actual y proyecciones

En las últimas décadas, el porcentaje de población mayor de 65 años de edad ha aumentado de manera considerable en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), entre los que se encuentran países de Latinoamérica, como Chile, México y Colombia, y países europeos, como España, Países Bajos y Suecia. Dicha proporción se situaba en el 9% en 1960, subiendo hasta el 17% de la población total en 2017 y proyectándose a alcanzar el 27% dentro de 30 años, en 2050 (OECD, 2019). Además, dentro del grupo poblacional mayor de 65 años, es especialmente llamativo el aumento de las personas mayores de 80 años, cuyo peso dentro de la estructura poblacional se ha proyectado que va a crecer más del doble para el año 2050 respecto al 2017 (en 2017, las personas mayores de 80 años suponían el 4,6% del total, llegando esta cifra al 10,1% en 2050).

Además del decremento en las tasas de fertilidad, este aumento considerable se debe también al aumento de las esperanzas de vida y de estas a los 65 años, como se muestra en la figura 2. Entre 1960 y 2017, el incremento medio de todos los países que conforman la OCDE en la esperanza de vida a los 65 se situó en los 5,5 años, siendo, de media, 2,5 años superior en las mujeres que en los hombres. De hecho, en años más recientes (de 2005 a 2018 en la Figura 2), la esperanza de vida a los 65 en mujeres y hombres españoles ha aumentado, de media, en 2,3 años. En países como Chile, sin embargo, el aumento fue ligeramente superior en mujeres que en hombres, creciendo en las primeras en 2,1 años y 1,9 años en los hombres.

Figura 2: Esperanza de vida a los 65. Evolución en hombres y mujeres, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

A pesar de que el aumento en la esperanza de vida sea una buena noticia, también supone un reto para las sociedades actuales, al tener numerosas implicaciones. Una de las principales consecuencias es la bajada de la oferta potencial de personas dispuestas a trabajar en la economía, a pesar de los numerosos esfuerzos por parte de muchos países para retrasar la edad de jubilación. Por ejemplo, en el conjunto de los países europeos, la ratio de dependencia de los mayores (definido como el número de mayores de 65 años inactivos respecto del número total de personas empleadas) pasará de ser de dos personas mayores de 65 años por cada cinco empleados (40%) en 2016, hasta dos personas por cada tres (66.6%) en 2070 (EU Commission, 2018). Por otro lado, el envejecimiento poblacional conllevará una mayor demanda de cuidados de larga duración, suponiendo un incremento para el año 2030, respecto al 2015, de 100 millones de euros anuales (OECD & ILO, 2019). El 27% de los receptores de cuidados de larga duración en 2017 se encontraban en la franja etaria de los 65 a los 79 años, representando los mayores de 80 años el 51% de los usuarios de estos servicios. Además, ya algunos países, como es el caso de Estados Unidos, están sufriendo recortes en el número de trabajadores profesionales de cuidados de larga duración, siendo más probable que en los años venideros este mercado laboral se reduzca más aún si cabe y siendo más difícil retenerlos (OECD, 2019), recayendo más peso de los cuidados provistos sobre el entorno familiar y social.

Pero quizás, más que analizar el aumento en la esperanza de vida (ya sea a lo largo del curso de la vida en general o a los 65 años), haya que prestar mayor atención a los años de vida saludables o años de vida libres de discapacidad a los 65 (medida disponible solamente para países europeos), ya que muchos adultos pasan una elevada proporción de su vejez con una salud mala o regular. Tomando como ejemplo España, la figura 3 muestra que en 2005 los años de vida vividos libres de discapacidad a los 65 para las mujeres eran 9,2, creciendo en 2,1 años hasta alcanzar los 11,3 en 2018. Es decir, en el año 2018, de los 23,5 años de esperanza de vida (promedio) a los 65 años para las mujeres españolas, menos de la mitad (11,3) los vivirán con buen estado de salud (o libres de discapacidad). En el caso de los hombres españoles este incremento es también ligeramente inferior, respecto a las mujeres, situándose en los 1,8 años más vividos libres de discapacidad (de 9,7 en 2005 a 11,5 en 2018), lo que implica que en promedio los hombres españoles viven algo más de la mitad de su vida después de los 65 años libres de discapacidad (11,5 años libres de discapacidad, Figura 3, sobre los 19 años de vida adicionales a los 65, Figura 2). En consecuencia, las mujeres españolas mayores de 65 años vivirán 12,2 años con discapacidad, mientras que en los hombres esa cifra será de 8,2.

Figura 3: Años de vida vividos libres de discapacidad a los 65. Evolución en hombres y mujeres, años 2005-2018

Fuente: elaboración propia a partir de datos de la OCDE

3. Conceptos generales

3.1. ¿Qué es la economía de la salud?

Antes de ofrecer una definición formal de economía de la salud cabe recordar al lector lo que se entiende por economía. La economía es la ciencia que estudia la asignación (idealmente eficiente) de los recursos escasos, pudiendo ser estos asignados a las distintas alternativas disponibles. Por lo tanto, la economía tiene como objeto responder a las interrogantes de qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el fin último de maximizar el bienestar social.

Ya en el párrafo anterior se han mencionado dos conceptos inherentes a cualquier análisis económico: eficiencia y escasez. En cuanto al primero, la eficiencia implica la maximización de la diferencia entre costes y beneficios al decidir sobre el uso de los recursos empleados. Esto significa maximizar los beneficios derivados de dicha utilización o asignación de recursos y/o minimizar el coste de alcanzar un determinado beneficio (Folland et al., 2016). Por otro lado, y en relación con el segundo término, la economía se basa en que los recursos son escasos (siendo el tiempo el último recurso disponible), ya que su consumo o uso es excluyente al implicar la renuncia de otra alternativa o uso de un recurso disponible. De esta noción de escasez nace el denominado coste de oportunidad, es decir, el valor del mejor uso alternativo que se pierde (al que se renuncia) al dedicar un recurso a un uso determinado. Así, la economía de la salud podría definirse como el análisis de la asignación de recursos, teniendo en cuenta las distintas alternativas disponibles, para y dentro del ámbito de la salud y de los recursos sanitarios y no sanitarios, que detallaremos en el próximo subapartado, con el fin último de maximizar también el bienestar social (Glied & Smith, 2011).

Las múltiples disciplinas que abarca la rama de la economía de la salud se podrían englobar en siete categorías (Oliva-Moreno et al., 2018), las que se enumeran a continuación. La primera es, sin duda, el concepto, identificación, medición y valoración de la salud. En segundo lugar, nos encontraríamos con el análisis de los determinantes de la salud, tanto sanitarios como no sanitarios, y que hacen referencia a la producción y la demanda de la salud (de esta última hablaremos en el apartado 3 de este capítulo). Dentro de tales determinantes, que van más allá de la asistencia sanitaria, se encontrarían también factores como la biología humana (carga genética), el medio ambiente o los comportamientos individuales. En tercer y cuarto lugar, estarían la demanda y la oferta de atención sanitaria. Dentro de la demanda de atención sanitaria se analizan elementos como la demanda de servicios sanitarios (y sus determinantes), la diferencia entre necesidad y demanda de estos, barreras de acceso a servicios sanitarios, el mercado de aseguramiento y las relaciones de principal-agente. Por otra parte, la oferta de atención sanitaria engloba los costes de producción de servicios sanitarios, los mercados de factores –como medicamentos o coordinación entre entidades proveedoras (clínicas, laboratorios)– y programas de incentivos para profesionales y organizaciones sanitarias. La quinta rama de análisis correspondería al análisis de los equilibrios y arreglos en los distintos mercados y/o entre sistemas de provisión de servicios sanitarios; esto es, la organización industrial del mercado de los servicios de salud. Esto incluye el análisis de las relaciones que se dan entre aseguradores, proveedores y usuarios, así como de las fallas de mercado, equilibrios que pueden conllevar la intervención pública para corregirlos, o de los mecanismos de acceso a los servicios que no están basados en precios, como sería el caso de las listas de espera. En sexto lugar nos encontraríamos con la evaluación económica de intervenciones en salud, de la que se va a dar más información teórica y práctica en el subapartado 1.3 y en la parte quinta de este capítulo, respectivamente. Por último, la evaluación ex ante y ex post, sistémica –es decir, considerando aspectos relativos a la equidad y la eficiencia asignativa, así como a la planificación, financiación y regulación– del sistema sanitario y de las políticas de salud.

Así y antes de avanzar al próximo apartado, cabe reseñar qué se entiende por equidad y por eficiencia asignativa. La equidad, teniendo en cuenta que pertenece al mundo de los valores, hace referencia a una igualdad básica o mínima basada en necesidades y en el principio de igualdad (o máxima diferencia tolerable) de oportunidades, en este caso de acceso a servicios de la salud. Se puede distinguir entre equidad vertical (tratamiento desigual para los desiguales, por ejemplo, quién ha de pagar) y equidad horizontal (igual tratamiento para iguales, siendo clave aquí el concepto de necesidad). Por último, la eficiencia asignativa se refiere a aquella situación en la que, teniendo en cuenta los precios relativos de los factores de producción a emplear, se usa la mejor combinación de dichos factores para alcanzar un determinado resultado al menor coste posible.

3.2. Tipos de costes

En primer lugar, el término de coste se refiere a la valoración en unidades monetarias de los recursos empleados o aquellos cuyo uso habitual cambia ante una determinada intervención o situación (Drummond et al., 2015). Así, se pueden distinguir distintos tipos de costes, como muestra la tabla 1.

Primero, estarían los costes directos sanitarios, en los que se incluyen todos los costes relacionados con la aplicación o utilización de la intervención y/o en el manejo de cualquier enfermedad o condición (Oliva Moreno et al., 2018). Así, se encontrarían aquellos costes derivados de la medicación (coste de ésta, así como el coste de su administración y consecuente monitorización), ingresos hospitalarios (con todos los recursos que ello conlleva, como quirófanos, materiales, etc.), consultas de atención primaria y especialista, atención de enfermería o domiciliaria sanitaria, pruebas diagnósticas o de imagen, transporte medicalizado, etc.

Tabla 1. Tipos de costes en economía de la salud (modificado a partir de Zozaya et al., 2015)

A continuación, se encontrarían los costes directos no sanitarios, es decir, todos aquellos costes que no están relacionados directamente con el uso de servicios/tecnologías sanitarias. En esta partida, se encontrarían los costes relacionados con los cuidados, tanto los profesionales o formales (tanto financiados pública como privadamente) como los informales. Dentro de la primera categoría se incluirían servicios sociosanitarios como teleasistencia o terapia ocupacional, centros de día, residencias, servicio de ayuda a domicilio, etc. Dentro de la segunda clase estarían los costes vinculados a los cuidados prestados por uno o más miembros del entorno afectivo de la persona que necesita dicha atención (generalmente, la pareja o los miembros de la familia más inmediata).

Por su parte, la partida de costes directos para el paciente englobaría todos aquellos costes soportados directamente por los pacientes, como por ejemplo los copagos farmacéuticos y/o de servicios sociales (cuidados profesionales, fisioterapeuta, etc.), seguro privado, transporte privado al centro sanitario, adaptación de infraestructuras, etc. También aquí se incluyen los denominados costes intangibles, que serían todos aquellos costes relacionados con el dolor o sufrimiento que ocasiona un problema de salud en la persona que lo padece y en su entorno afectivo.

Por último, las pérdidas de productividad laboral se refieren al impacto que una enfermedad, condición o problema de salud ocasiona sobre la capacidad productiva de los individuos. Desde un punto de vista económico la capacidad productiva es considerada una fuente de riqueza y, por tanto, una reducción de esta a consecuencia de un problema de salud es un coste que valorar. Más concretamente, dentro de esta partida de costes se encontrarían aquellos relacionados con una muerte prematura (antes de la edad de jubilación) y con la morbilidad, esto es, absentismo (ausencia en el puesto de trabajo), incapacidad temporal o permanente, presentismo (se acude al puesto de trabajo, pero con una productividad reducida) y jubilaciones anticipadas.

Por tanto, teniendo en cuenta los distintos tipos de costes descritos, decidir qué perspectiva aplicar en la toma de decisiones definirá qué costes incluir en cualquier estudio a realizar (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Así, todos los recursos empleados (tanto directos sanitarios como no sanitarios y los costes directos para el paciente) y perdidos (pérdidas de productividad laboral) deberán ser tenidos en cuenta si se toma la perspectiva social. Por el contrario, si la perspectiva aplicada es la de un agente, qué costes incluir dependerá del agente que soporte dichos costes. Por ejemplo, si se aplica la perspectiva del proveedor sanitario (en el caso de ser el hospital o el centro de salud), los costes directamente afrontados por el paciente no serán tenidos en cuenta. Sin embargo, estos últimos sí se incluirían si el análisis se realizase desde la perspectiva del paciente. Finalmente, si la perspectiva es la del financiador público se deberían incluir los costes directos sanitarios, los costes de asistencia social y prestaciones o subsidios por baja debido a la enfermedad, mientras que, si la perspectiva adoptada es la del financiador sanitario, los costes incluidos serían los costes directos sanitarios financiados por el mismo.

3.3. Tipos de estudios

Como se mencionó al comienzo de este capítulo, la economía de la salud, de igual forma que la economía en general, tiene como objeto de análisis qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el objetivo de maximizar el bienestar social. Por tanto, es importante a la hora de tomar decisiones respecto a una nueva intervención, tecnología o programa sanitario, saber si los beneficios esperados son suficientes para compensar sus costes. De acuerdo con la disponibilidad de dicha información nos encontramos ante distintos tipos de estudios, como queda reflejado en la Tabla 2.

Así, si no se comparan a lo menos dos alternativas y no se incluyen tanto los costes como los beneficios esperados de la implementación de una nueva tecnología o intervención sanitaria asociada a una enfermedad, nos encontraríamos ante una evaluación económica parcial. Una evaluación económica debe considerar, por ejemplo, los estudios de costes de la enfermedad (descripción de costes), los estudios de carga de la enfermedad (descripción de resultados) y los análisis de impacto presupuestario (descripción del impacto sobre el gasto sanitario) derivado de la introducción de una nueva tecnología o intervención asociada a la atención de un grupo de pacientes o de una patología específica (Puig-Junoy et al., 2014).

Tabla 2. Tipos de estudios de evaluaciones sanitarias

(modificado a partir de Drummond et al., 2015)

Ampliamente utilizados en la literatura existente de economía de la salud, el objetivo de los estudios de coste de la enfermedad es proporcionar estimaciones sobre el impacto económico de una enfermedad en la sociedad (Drummond et al., 2015), pudiendo incluir tanto costes directos sanitarios, como costes directos no sanitarios o pérdidas de productividad (Larg & Moss, 2011), en función de la perspectiva empleada. Las ventajas de los estudios de costes de la enfermedad podrían resumirse en tres: i) pueden servir para informar políticas en torno a una enfermedad en concreto, así como sobre sus complicaciones relacionadas (Drummond et al., 2015); ii) ser de ayuda en la identificación de poblaciones objetivo que puedan estar sujetas a problemas o políticas de salud específicos (Larg & Moss, 2011); y iii) los resultados derivados de este tipo de estudios podrían ser usados para determinar la eficacia de cualquier intervención sanitaria destinada a reducir o eliminar (los efectos de) una enfermedad o condición (Carey, 2014).

Aunque menos conocidos que los anteriores, los estudios de carga de la enfermedad se centran en la incidencia o prevalencia de una enfermedad o problema de salud (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Su enfoque es no económico y se refiere a los efectos sobre la longevidad (años de vida perdidos debido a una mortalidad prematura), morbilidad (años de vida perdidos debido a la discapacidad generada por una enfermedad o condición), o sobre el estado de salud individual y la calidad de vida (años de vida ajustados por calidad) de las personas, entre otros.