Читать книгу: «У меня на это аллергия. Первая научно доказанная программа против пищевой аллергии», страница 3

Находим общий язык

Прежде чем перейти к следующей главе, нелишним будет ознакомиться с основной терминологией. Некоторые слова, связанные с пищевой аллергией, ошибочно используются как взаимозаменяемые. Мы хотим, чтобы вы четко понимали значение часто встречающихся терминов. Ниже представлен краткий словарь, более полную версию вы найдете в конце книги.

Аллергия. Это сыпь, кожный зуд, слезотечение и зуд глаз, заложенность носа, кашель, насморк и низкое артериальное давление, которые возникают после потребления продукта, ошибочно воспринимаемого иммунной системой как чужеродный. В реакции участвуют клетки иммунной системы под названием «иммуноглобулин Е», или кратко IgE. Ученые-аллергологи часто используют термин IgE-опосредованная аллергия для обозначения специфической направляемой иммунитетом реакции, которая отличается от пищевой чувствительности, имеющей такие симптомы, как, например, временное расстройство ЖКТ.

Десенсибилизация. Метод лечения, направленный на то, чтобы приучить организм переносить большее количество аллергена без проявления побочных системных реакций. По сути, десенсибилизация – это постепенное увеличение «дозы» аллергена.

Непереносимость. Пищевая непереносимость и пищевая аллергия – это не одно и то же. Непереносимость может вызывать вздутие (как после потребления лактозы) или головную боль (как после потребления глутамата натрия).

У некоторых появляются кожные высыпания от фруктов и специй (например, от ананасов и корицы). Когда человек говорит: «Совсем не могу есть фасоль, меня от нее пучит» или «Не могу есть перец, он раздражает кишечник», речь идет о пищевой непереносимости, которая не несет смертельной угрозы.

Чувствительность. У некоторых людей наблюдается повышенная чувствительность к тем или иным продуктам, которая может причинять серьезный дискомфорт, однако к теме нашей книги подобные проявления не относятся. К примеру, у человека, страдающего целиакией, пшеница способна спровоцировать сильнейший приступ диареи. Целиакия – серьезное заболевание, которое должны принимать во внимание владельцы ресторанов и производители пищевых продуктов, но аллергией она не является.

Аналогичным образом, выработка небольшого количества IgE против конкретного продукта не всегда ведет к развитию опасного недуга. В данном случае чаще всего речь идет не о пищевой аллергии, а именно о чувствительности.

Переносимость. Отсутствие реакции организма на белок: внутренний (например, инсулин) или внешний (арахис, яйца, молоко и т. д.). Большинство из нас хорошо переносят эти продукты. Иногда «иммунитет» к ним вырабатывается на втором или третьем году жизни; как правило, именно это происходит с аллергией на яйца.

Когда переносимость вырабатывают терапевтическим путем, иммунную систему человека постепенно отучают от аллергических и других реакций (например, отторжение донорского органа). Чтобы поддерживать переносимость, не требуется постоянного воздействия раздражителя (например, съедать по одному арахису в день). В пищевой аллергологии это называется устойчивым отсутствием реакции. Мы пока не можем сказать, как именно будет вести себя «переученная» иммунная система в течение всей жизни пациента, т. е. полностью он здоров или нет. Есть люди, у которых не наблюдалось никакой реакции на аллерген даже после того, как они не потребляли его в течение целого года. Приятно осознавать, что наши мечты постепенно сбываются. Устойчивое отсутствие реакции – это практически победа над опасным недугом.

Примечание. Говоря в книге об аллергии на яйца, мы подразумеваем куриные яйца, а что касается аллергии на молоко, то речь идет именно о коровьем молоке.

Глава 2
Эпидемия пищевой аллергии: что происходит и почему

Что мы знаем и не знаем о причинах растущей эпидемии

Натали Джорджи всегда соблюдала осторожность. Не было другого выхода, так как в три года у нее диагностировали аллергию на арахис. С ранних лет она научилась остерегаться бобовых (арахис – это не орех, как думают многие). У девочки постепенно развилось внутреннее чутье, ведь враг (арахис) был всегда рядом.

В 2013 году Натали вместе с семьей в четвертый раз отправилась в летний лагерь, который располагался в лесу недалеко от озера Тахо. Перед поездкой родители всегда звонили и писали организаторам лагеря с просьбой убрать из рациона любые продукты, содержащие арахис, поэтому ранее никаких инцидентов не наблюдалось. Натали спокойно ела батончики из воздушного риса, и все было хорошо.

Но на этот раз Натали, которой было 13 лет, почувствовала неладное. Она побежала к родителям и сказала, что, как ей кажется, она съела арахисовую пасту. Они дали девочке бенадрил и стали ждать. Никакой реакции не последовало. Все эти годы они ошибочно думали, что у нее аллергия, или просто с возрастом она прошла сама собой?

Через пару минут Натали вырвало, и она начала задыхаться. Отец сделал дочери укол эпинефрина, затем второй, третий… но приступ не прекращался. Лагерь располагался в лесу, и скорой потребовалось много времени, чтобы добраться до места. Когда девочку привезли в больницу, ее состояние настолько ухудшилось, что врачи оказались бессильны. Той ночью она скончалась. По сути, Натали убил один маленький кусочек батончика с арахисовой пастой.

Масштабы эпидемии

Многие люди не застрахованы от того, что произошло с Натали. По данным разных источников, в последние годы резко возросло и продолжает расти количество случаев пищевой аллергии среди детей и взрослых.

Сказать точно, сколько именно американцев младше 18 лет на сегодняшний день находится под угрозой, довольно сложно. Единственный способ определить наличие пищевой аллергии у ребенка – это дать ему продукт и посмотреть, как он на него отреагирует. Большая часть исследований, направленных на измерение масштабов распространения аллергии, опирается на данные анкет, заполненных родителями, – при этом нам ничего не известно о том, как именно был поставлен диагноз. Проблемы с пищеварением, головную боль и другие неприятные проявления, по каким-либо причинам вызванные продуктом, можно ошибочно принять за аллергию. Ввиду того что в исследовании уровня детской пищевой аллергии принимают участие не дети, а их родители, статистика может быть завышена (у статистов это называется «систематическая ошибка отбора»). Еще одним усугубляющим фактором служит неточность тестов на аллергию, которые очень часто дают ложноположительный результат, записывая в ряды аллергиков тех, кто на самом деле ими не является. Процент случаев аллергии на яйца зависит от того, какие яйца использовались для проведения анализа – сырые или вареные. Эти и другие обстоятельства значительно усложняют задачу оценки масштабов эпидемии.

Но, несмотря на все сложности, общая тенденция очевидна: за последние несколько десятков лет количество людей, страдающих пищевой аллергией, резко возросло. Об этом свидетельствуют данные Национальной программы проверки здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES). Согласно последним исследованиям NHANES в США в период с 2007 по 2010 год пищевой аллергией страдало 6,5 % детей. Это примерно пять миллионов, или семь человек из ста. Более современное исследование, проведенное Ручи Гупта и группой ученых из Северо-Западного университета (Northwestern University), показало, что цифра выросла до 7,6 %. Что касается взрослых, то в 2014 году количество аллергиков среди американцев составляло 5 %, или примерно 14 миллионов. В 2019 году совместно с тем же Северо-Западным университетом мы провели опрос и выяснили, что из 40 000 респондентов старше 18 лет пищевой аллергией страдает примерно 4400 человек (11 %). Если пересчитать эти цифры на размер населения страны, то получается, что у 26 миллионов взрослых американцев есть аллергия на арахис, рыбу, молочные или другие продукты. Из ста пациентов сорок восприимчивы к двум или более продуктам, и лишь шестеро имеют аллергию на один продукт. Независимо от того, каким статистическим данным вы верите, ясно одно: в США пищевая аллергия постепенно принимает масштабы эпидемии.

График составлен на основе данных из различных рецензируемых источников

Аналогичная ситуация наблюдается во всем мире. В 89 странах уровень распространенности пищевой аллергии составляет 15 %, об этом свидетельствуют данные международной группы ученых из Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization) за 2013 год. Проблема аллергии актуальна не только для Европы и США.

Больше всего случаев пищевой аллергии среди детей младше пяти лет зафиксировано в Австралии, Финляндии и Канаде, а Мозамбик, Танзания и Исландия бьют рекорды по распространенности заболевания среди детей старшего возраста. Что касается всех детей, т. е. от рождения и до 18 лет, то топ-3 стран по уровню пищевой аллергии – это Великобритания, Колумбия и Финляндия. Как видите, эпидемия постепенно захватывает весь мир.

Аллергия на арахис – одна из самых быстрорастущих в мире. Если в 1997 году ею страдало менее 0,5 % детей в США, то в 2008 году – уже 1,4 %.

Так было не всегда. Ученым удалось отследить ситуацию, начиная с 1950-х годов, хотя официально уровень пищевой аллергии стали фиксировать с конца 1990-х. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), в США в период с 1997 по 1999 год количество случаев аллергии среди детей увеличилось на 3,4 %, а в период с 2009 по 2011 год – еще на 5,1 %. Это, кажется, немного, но давайте посмотрим на ситуацию в мировом масштабе: менее чем за 15 лет аллергичных детей стало на один миллион больше. С 1993 по 2006 год количество обращений к врачам в связи с пищевой аллергией возросло в три раза. А что в других странах? В Китае процент заболеваемости пищевой аллергией среди малолетних детей вырос с 3,5 % в 1999 году до 7,7 % в 2009-м. В начале 1990-х в Великобритании в больницу с пищевой аллергией ежегодно поступало 16 из одного миллиона детей, а в 2003-м – уже 107 детей.

Случаи пищевой аллергии в мире

Особое беспокойство вызывает аллергия на арахис. В 1997 году аллергией на арахис страдали менее полпроцента юных американцев, к в 2008 году – уже 1,4 %. В течение последующих семи лет цифра почти удвоилась, так что в 2018 году она составляла 2,2 %.

Еще один распространенный аллерген – это молоко. В опросе 2007 года 17 % респондентов сообщили, что имеют аллергию на молочные продукты. Также за последние годы отмечается рост случаев аллергии на другие популярные раздражители – яйца, рыбу, морепродукты, древесные орехи (миндаль, фундук, грецкие орехи, фисташки и т. д.), пшеницу и сою.

Немаловажную роль играют раса и этнос. Исследование 2016 года с участием 817 детей из Чикаго (штат Иллинойс) и Цинциннати (штат Огайо) показало, что экзема и астма (факторы риска пищевой аллергии) имели более широкое распространение среди афроамериканцев, чем среди белых и латиноамериканцев. По сравнению с белыми не латиноамериканцами у афроамериканских детей отмечался высокий риск развития аллергии на пшеницу, кукурузу, сою, рыбу и морепродукты.

Девять самых распространенных пищевых аллергенов среди американцев старше 18 лет

Девять самых распространенных пищевых аллергенов среди американцев младше 18 лет

Среди юных латиноамериканцев ученые зафиксировали больше случаев аллергии на кукурузу, рыбу и морепродукты, чем среди белых. В настоящее время пищевая аллергия преобладает среди темнокожих не латиноамериканцев. Также по сравнению с белыми не латиноамериканцами у них отмечается высокий процент аллергии на креветки. Другое исследование показало, что у афроамериканских детей высок риск развития аллергии сразу на несколько продуктов. Анализ динамики распространения пищевой аллергии в период с 1997 по 2007 год доказывает, что среди латиноамериканских детей произошел самый значительный всплеск случаев заболевания. Как написано в одной из научных рецензий: «Африканское происхождение – существенный фактор риска развития сенсибилизации к арахису». Каким образом этническая принадлежность связана с развитием пищевой аллергии и как снизить эти факторы риска, ученым только предстоит выяснить.

Еще одно важное обстоятельство – это география. В каждом регионе свои популярные аллергенные продукты. К примеру, во Франции распространена аллергия на семена горчицы, а в Гонконге – на маточное молочко. Отличаются также иммунные механизмы, лежащие в основе недуга. Арахисовый белок, который провоцирует аллергию у жителей одной страны, может отличаться от белка, к которому чувствительны жители другой. Несмотря на то что большая часть аллергологических исследований проводится на Западе, общая картина ясна. Количество случаев пищевой аллергии в мире растет (о конкретных цифрах мы поговорим в главе 11). Там, где раньше даже не слышали о заболевании, сегодня активно принимаются меры по его сдерживанию.

Гигиеническая гипотеза – правда и ложь

Цифры звучат угрожающе, и это значит только одно: с нашим миром что-то не так. Пищевая аллергия постепенно принимает масштабы глобальной эпидемии. Возникает вопрос: почему? Что же происходит? Какие изменения привели к тому, что наш организм стал опасаться абсолютно безвредных продуктов?

Ученые накопили огромное количество ценных данных о механизмах пищевой аллергии. Некоторые идеи и теории получили широкое распространение среди общественности. Они были основаны на официальных, но крайне ограниченных исследованиях, поэтому вместо ясности внесли еще большую путаницу. Самым популярным обоснованием пищевой аллергии и других иммунных нарушений является «гигиеническая гипотеза». Пришло время разобрать ее по косточкам и рассмотреть все за и против.

Уверены, этот термин у многих на слуху. Несмотря на то что «гигиеническая гипотеза» изрядно переоценена, она частично объясняет причины эпидемии аллергии. В основе идеи – иммунитет. Когда ребенок находится в утробе матери, его иммунитет представляет собой «белый лист» – и это действительно так. Система запрограммирована отвергать инородные тела, но вместе с тем растущий эмбрион должен быть восприимчив ко всему, что посылает материнский организм. А еще ему нет необходимости постоянно пребывать в боевой готовности, защитную функцию выполняют материнские антитела. После появления на свет ситуация меняется. Вне своего «домика»-матки ребенок должен научиться защищать себя самостоятельно. Его организму необходимо расставить «часовых вокруг замка» и при нападении «врага» посылать в атаку «солдат».

Процесс обучения происходит непосредственно в ходе нападений. Столкновения с внешним миром тренируют иммунную систему и позволяют наладить оборону. По сути, такого рода клеточная работа подразумевает выход иммунитета из зоны комфорта.

А дальше теория гласит следующее: начищая дома до блеска и изолируя себя от естественной грязи, мы снижаем нагрузку на иммунитет. В продезинфицированном пространстве нет микробов, а нет микробов – нет закалки. Если иммунные часовые не встречают чужеродных захватчиков, то кровяные тельца, которые призваны отличать злостных врагов от безобидных гостей, просто-напросто теряют квалификацию. В результате иммунная система остается слабой, она не способна противостоять инфекциям и не знает, когда атаковать, а когда молчать. Использование хлорки, антибактериального мыла и других чистящих средств, а также тот факт, что в целом дети стали меньше возиться в грязи, привели к увеличению числа случаев экземы, сухости кожи, рассеянного склероза, болезни Крона, диабета 1-го типа, астмы, сенной лихорадки (поллиноза) и, конечно, пищевой аллергии – так утверждают создатели теории.

Гигиеническая гипотеза изрядно переоценена, тем не менее она сыграла значительную роль в деле формирования мировой аллергии – слишком чисто – тоже плохо!

Прежде чем мы выясним, насколько достоверна «гигиеническая гипотеза», давайте немного углубимся в историю. Ее идея зародилась в ходе Британского когортного исследования (British Cohort Study) 1970 года, это была попытка собрать данные о здоровье всех 16 567 детей, появившихся на свет в Британии в течение недели. Анализ данных позволил выявить удивительную вещь: случаи экземы и сенной лихорадки были связаны с количеством детей в семье. Чем больше детей, тем меньше вероятность наличия заболеваний.

Британский эпидемиолог Дэвид Стракан шагнул еще дальше. Он подсчитал количество случаев сенной лихорадки у детей, родившихся в течение недели в 1958 году. В 1989 году он опубликовал доклад, в котором назвал два главных фактора, влияющих на развитие данного заболевания: размер семьи и очередность рождения. У детей, имевших старших братьев и сестер, вероятность развития сенной лихорадки в возрасте от 11 до 23 лет была ниже, чем у тех, кто являлся единственным ребенком в семье или старшим из детей. Случаи экземы тоже были связаны с количеством детей в доме. Чем больше старших братьев и сестер, тем меньше вероятность развития экземы. Это явление получило название «сибсовый эффект»¹. Сделанное открытие Стракан объяснил «негигиеничным контактом» между детьми: инфекция от старших детей передается младшим, и у них вырабатывается стойкий иммунитет к микробам.

Стракан выдвинул следующее предположение: «За последнее столетие произошло значительное сокращение размеров семьи, улучшились бытовые условия и повысились стандарты личной гигиены, что свело к минимуму возможность перекрестной передачи инфекции. Именно это могло привести к распространению клинических симптомов атопии, еще раньше проявлявшихся у состоятельных людей». Со временем слова британского эпидемиолога оформились в «гигиеническую теорию»: ослабленный иммунитет – результат нашего чрезмерного стремления к чистоте. Чем больше инфекций атакуют организм, тем меньше вероятность развития иммунных нарушений, т. е. аллергии.

В течение последующих лет проводились различные исследования, целью которых было выяснить: существует ли на самом деле сибсовый эффект. Они демонстрировали связь между наличием старших братьев и сестер и низкой заболеваемостью астмой и даже диабетом. Также низкий риск развития астмы и экземы наблюдался среди детей, которые первые шесть месяцев жизни посещали ясли. В 2002 году два эпидемиолога из Мичиганского государственного университета (Michigan State University) провели анализ имеющихся на тот момент данных. Все семнадцать исследований, направленных на изучение распространения сенной лихорадки, показали следующее: чем больше братьев и сестер, тем меньше вероятность развития заболевания. Девять из одиннадцати исследований экземы дали аналогичный результат, точно так же, как двадцать одно из тридцати одного исследования астмы и затрудненного дыхания. Со временем гипотеза охватила не только сенную лихорадку и экзему, но и другие иммунные нарушения, в том числе пищевую аллергию.

Теория звучала убедительно, но научного подтверждения не имела. Если, живя в менее гигиеничных условиях, мы заражаемся бактериями или вирусом и эта легкая инфекция позволяет выработать к данным микробам иммунитет, – значит, у организма должны быть специальные механизмы осуществления подобного рода процессов. Но о таких механизмах наука еще не знала.

Лабораторные исследователи взялись за дело. Ученые из Италии высказали предположение, что некоторые инфекции активируют иммунные клетки под названием «Т-хелперы 1» (Th1). Чем меньше воздействие микробов, тем меньше активность Th1, а это, в свою очередь, приводит к усилению функции других иммунных клеток: Т-хелперов 2 (Th2). А переизбыток Th2 – характерная черта аллергии.

Немцы дали «гигиенической гипотезе» вторую жизнь. В 1980-х годах ученые из Германии обнаружили, что баварские дети, жившие в отапливаемых углем и дровами домах, практически не болели аллергией. Это открытие противоречило имеющимся сведениям относительно серьезных рисков для здоровья, сопряженных с данным видом отопления. Некоторые эпидемиологи объяснили низкую заболеваемость аллергией тем, что воздух в деревне чище, чем в Мюнхене и других городах, однако исследований на данную тему не проводилось. Все сведения указывали на то, что дети, жившие на фермах и имевшие старших братьев и сестер, были менее подвержены аллергии, но почему это происходило, никто не знал.

Исследования немецких ученых показали, что дети, жившие в домах, отапливаемых углем и дровами, и имевшие братьев и сестер, реже страдали аллергией, чем дети городских жителей.

Исследования, проводившиеся в период с 1999 по 2002 год, как показалось, приоткрыли завесу тайны. Внимание ученых привлекло бактериальное вещество под названием «эндотоксин». Эндотоксин действует на TLR4 (толл-подобный рецептор 4. – Прим. пер.), главный «переключатель» иммунной системы. И что самое важное, эта молекула в изобилии присутствует в окружающей среде. В Австрии было проведено исследование с участием более 2200 детей, ученые изучили самые разнообразные факторы (условия проживания, инфекции, питание, наличие домашних животных и др.), пытаясь понять, почему фермерские дети меньше подвержены астме и сенной лихорадке. В итоге единственно значимой переменной оказалось то, как часто они контактировали со скотом. Уровень эндотоксинов² на фермах очень высок. В ходе исследования 84 фермерских и не фермерских хозяйств в Баварии и Швейцарии самый высокий уровень бактериального вещества был зафиксирован на конюшнях. Также выяснилось, что в матрацах фермерских детей гораздо больше эндотоксинов, чем в матрацах детей, не проживающих на ферме. В 2001 году Исследование аллергии и эндотоксинов (Allergy and Endotoxin (ALEX) Study) с участием 2618 учащихся начальных школ из Австрии, Германии и Швейцарии показало, что у детей, которые первый год жизни пили фермерское молоко и росли недалеко от конюшен, риск развития астмы и сенной лихорадки ниже, чем у тех, кто был этого лишен.

Чтобы проверить, актуально ли данное явление для США, ученые из Колорадо собрали образцы пыли в 61 доме. В каждом проживала семья с грудным ребенком, который минимум три раза оказывался в больнице с приступами затрудненного дыхания. В домах, где были аллергичные дети, уровень эндотоксинов оказался значительно ниже, чем в домах со здоровыми детьми. В результате ученые пришли к выводу, что воздействие эндотоксинов в раннем возрасте может предотвратить развитие сенсибилизации к аллергенам. Эндотоксины стали столпом «гигиенической гипотезы» – там, где обитают эти молекулы, у аллергии практически нет шансов.

«Гигиеническая гипотеза» кажется очень убедительной. Она четко объясняет причины увеличения случаев заболеваемости пищевой аллергией и другими иммунными нарушениями. Это действительно может быть одним из сопутствующих факторов, однако неопровержимых доказательств теории нет, как нет единого мнения относительно ее истинности. Результаты современных исследований противоречат «гигиенической гипотезе». Помните заявление о том, что низкая активность Th1 ведет к увеличению активности Th2 и, как следствие, к развитию аллергии? Датские ученые, занимавшиеся изучением аллергии в Габоне, обнаружили, что высокий уровень Th2 не всегда сопровождается всплеском заболеваемости. По данным других исследований, нарушения, которые, как считалось долгие годы, спровоцированы снижением уровня Th1 – клеток, предположительно, призванных нас защищать, на самом деле вызваны его повышением.

Опровергает теорию и недавнее открытие, согласно которому черви-паразиты, известные как гельминты, усиливают активность Th2 и одновременно с этим предотвращают развитие аллергии. Респираторные вирусы, например риновирус и РСВ (респираторно-синцитиальный вирус человека), от аллергии не защищают, а наоборот, увеличивают риск ее появления, а вместе с ней и риск появления астмы.

Недавние открытия показали, что заражение червями-паразитами предотвращает развитие аллергии, а респираторными вирусами – напротив, повышает.

Много споров вызывает польза эндотоксинов и деревенской жизни. Некоторые исследования показывают, что жизнь на ферме – это фактор риска развитии аллергии и астмы. Защитный эффект, который демонстрировали ранние исследования, современные научные изыскания не подтверждают. То же самое касается эндотоксинов. По мнению ряда ученых, связь между бактериальным веществом и аллергией обусловлена множеством сопутствующих факторов: временем воздействия, генетикой, состоянием здоровья человека и пр. А еще эндотоксины бывают опасны. Попадание молекулы в легкие способно вызвать стеснение в грудной клетке, лихорадку и воспаление. В свою очередь, это может спровоцировать астму и затрудненное дыхание, и иммунная система здесь будет ни при чем. Спустя десять лет после заявления, положившего начало «гигиенической гипотезе», Дэвид Стракан пришел к выводу: не существует неопровержимых доказательств того, что контакт с миром вне дома в раннем детстве позволяет предотвратить развитие аллергии.

На наш взгляд, «гигиеническая гипотеза» не раскрывает всех причин распространения пищевой аллергии. Данное заболевание не было объектом исследований, которые легли в ее основу. Иммунные механизмы, приводящие к развитию сенной лихорадки, экземы и пищевой аллергии, могут быть идентичными, но причины, скорее всего, разные. Если эндотоксины действительно предотвращают сенную лихорадку, это не значит, что они помогают бороться с пищевой аллергией.

Вместе с тем мы абсолютно уверены, что «гигиеническая гипотеза» – это первый ключ к пониманию природы пищевой аллергии и, что самое главное, способов ее предотвращения. Именно она помогла нам понять главное: когда дело касается пищевой аллергии, не стоит искать универсального ответа. Генетика, окружающая среда, воспитание, пищевые привычки и другие факторы в той или иной мере приводят к возникновению проблемы. Методы лечения и профилактики пищевой аллергии не могут быть одинаковыми для каждого. Об этом мы поговорим более подробно в следующих главах, а сейчас давайте рассмотрим еще несколько теорий распространения эпидемии аллергии.