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NEURORECETTORI E NEUROTRASMETTITORI DEL TRATTO URINARIO

La trasmissione sinaptica del sistema nervoso (centrale, periferico e autonomo) è mediata da neurotrasmettitori. È particolarmente importante sapere quali sono i neurotrasmettitori di tutta l’attività del tratto urinario inferiore in modo da utilizzare i farmaci corretti per agire sulle loro funzioni. La trasmissione sinaptica tra le fibre pregangliari, sia nel simpatico che nel parasimpatico, avviene per mezzo dell’acetilcolina (recettori nicotinici). La neurotrasmissione tra gli assoni terminali (postgangliari) e la muscolatura liscia avviene per mezzo dell’acetilcolina nel parasimpatico (recettori muscarinici) e della noradrenalina nel simpatico. Per distinguere l’azione dell’acetilcolina a livello gangliare e a livello muscolare, sono stati creati i termini effetto nicotinico (gangliare) ed effetto muscarinico (muscolare). A sua volta, la risposta provocata dalla noradrenalina non è sempre la stessa, bensì varia nei diversi organi: in alcuni casi è stimolante e contrattile (collo vescicale, recettori alfa), in altri è inibente e rilassante (detrusore, recettori beta), questa differenza è dovuta all’esistenza di diversi tipi di recettori. I recettori situati nella vescica, nel collo e nello sfintere esterno (striato), sono strutture cellulari specifiche che si legano ai neurotrasmettitori e interagiscono con essi provocando la risposta necessaria (Fig. 9).

Nella vescica sono stati rilevati una moltitudine di recettori farmacologici; tuttavia, quelli che ci interessano dal punto di vista della minzione e della continenza urinaria sono i recettori adrenergici e colinergici. La distribuzione dei recettori è la seguente: i recettori parasimpatici colinergici e beta-adrenergici predominano nel corpo della vescica dove gli alfa-recettori sono poco presenti o assenti. Gli alfa-recettori adrenergici predominano nella base, nel collo vescicale e nell’uretra dove ci sono anche, in misura molto minore, recettori beta-adrenergici e colinergici (Fig. 10).

I recettori colinergici sono presenti in tutta la vescica e nell’uretra, ma sono particolarmente numerosi nel corpo della vescica.

TESSUTO	RECETTORI	EFFETTO
Detrusore	Colinergicimuscarinici	Contrazione deldetrusore
Detrusore	Adrenergici beta	Rilassamento deldetrusore
Collo vescicale	Adrenergici alfa	Contrazione del collo vescicale
Sfintere striato	Colinergici nicotinici	Contrazione dello sfintere striato

Fig. 9 Distribuzione dei recettori e dei rispettivi effetti

Fig. 10 Distribuzione dei recettori a diversi livelli

SVILUPPO DELLA CONTINENZA

Durante il primo anno di vita la minzione è innescata non solo quando la vescica raggiunge il limite della sua capacità fisiologica, ma anche da qualsiasi stimolo sensoriale esterno in grado di provocare la contrazione riflessa del detrusore e il rilassamento del collo vescicale e dello sfintere striato. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che il sistema nervoso centrale è coinvolto anche nel controllo sfinterico a partire dall’età fetale. È stato dimostrato che anche nei neonati la vescica è generalmente a riposo e non si urina durante il sonno; questa inibizione del detrusore durante il sonno è stata osservata anche nei bambini con iperattività diurna. Nel periodo di vita precedente al controllo della minzione, la minzione è generalmente automatica, involontaria e coordinata. In questa fase non c’è ancora una maturazione delle vie di controllo dalla corteccia cerebrale al centro o nucleo pontino della minzione (nucleo di coordinamento di Barrington). Questo nucleo funziona, ma non viene regolato dalla corteccia cerebrale. Le pressioni minzionali sono più forti nei bambini che negli adulti. Ci sono anche differenze tra i sessi: i bambini maschi raggiungono pressioni di minzione di 118 cm di acqua, mentre le bambine di 75. Queste pressioni diminuiscono con l’età. È stato anche osservato con la video-urodinamica che fino al 70% dei bambini di 3 anni ha modelli di svuotamento intermittenti, che tendono a diminuire con l’età e riflettono il grado di maturazione progressiva della coordinazione vescico-sfinterica.

Tra il primo e il secondo anno, si sviluppa la sensazione cosciente del riempimento vescicale. La capacità di svuotare o evitare la contrazione vescicale con diversi volumi di riempimento viene acquisita durante il terzo anno di vita. L’inibizione della corteccia cerebrale sul nucleo pontino di coordinamento della minzione è fondamentale per il raggiungimento della continenza. Attraverso un processo di apprendimento attivo, il bambino acquisisce la volontà di inibire o rimandare la minzione fino a quando non sia considerata accettabile. Dalla nascita fino al raggiungimento di modelli di minzione tipici dell’adulto, è necessario un sistema nervoso intatto che permetta di controllare l’unità vescico-sfinterica e un progressivo aumento della capacità vescicale. Tutto questo si raggiunge dai 3 ai 5 anni, quando il bambino rimane sempre asciutto, sia di giorno che di notte.

Il controllo della minzione è complesso e coinvolge diverse aree del sistema nervoso centrale e periferico e l’appartato urinario.

La mancanza di controllo della minzione durante la notte si chiama enuresi. È presente nel 20% dei bambini di 4 anni e nel 10% dei bambini di 8 anni.

INCONTINENZA URINARIA (IU)

L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina. Per la persona che ne soffre, ciò comporta un problema igienico, sociale e psicologico e un’importante limitazione per la sua attività lavorativa, educativa e individuale. Questo problema, presente in tutte le fasce d’età e in entrambi i sessi, ha un’incidenza simile tra bambini e bambine, mentre nella maturità diventa molto più frequente nelle donne che negli uomini. A partire dai 65 anni, l’incidenza e la prevalenza dell’incontinenza nella popolazione aumenta in modo parallelo e accelerato con l’età, e le differenze precedentemente esistenti tra i sessi tendono a livellarsi. L’incontinenza non è una malattia in sé, ma una conseguenza dell’alterazione della fase di riempimento vescicale, che si verifica in varie malattie, in cui il paziente riferisce come sintomo la perdita di urina, che, a sua volta, i medici o gli infermieri possono verificare e identificare in modo oggettivo come un segno.

L’incontinenza urinaria può essere:

1 Un sintomo: il sintomo implica, come riferito dal paziente, la perdita di urina.
2 Un segno: la dimostrazione oggettiva della perdita di urina.
3 Un’alterazione fisiologica: la dimostrazione urodinamica della causa.

L’incontinenza come sintomo

Da urgenza: è la perdita involontaria di urina associata a un forte desiderio di urinare (urgenza).

Da sforzo: il sintomo indica che il paziente sperimenta perdite involontarie di urina in base ai movimenti e all’aumento della pressione intraddominale.

Inconsapevole: l’incontinenza può verificarsi in assenza di urgenza e senza il riconoscimento cosciente della perdita di urina.

Enuresi: termine usato per riferirsi all’incontinenza durante il sonno.

Dribble (sgocciolamento) post-minzionale e incontinenza continua: denotano altre forme sintomatiche di incontinenza legate alla perdita di urina dopo la minzione, o dribble continuo.

L’incontinenza come segno

La perdita di urina si identifica in modo oggettivo contemporaneamente ad un esercizio fisico o un movimento nell’incontinenza da sforzo (si chiede al paziente di eseguire un colpo di tosse o una contrazione addominale a glottide chiusa – manovra di Valsalva). Anche il dribble post-minzionale e l’incontinenza continua sono identificabili in modo oggettivo. L’incontinenza extra-uretrale corrisponde alla fistola urinaria.

L’incontinenza come alterazione

Gli studi complementari e soprattutto l’urodinamica indicano dove si trova la causa responsabile dell’incontinenza nel tratto urinario inferiore.

Incontinenza da sforzo: è la perdita di urina che si verifica quando, in assenza di contrazione del detrusore, la pressione intravescicale supera la pressione uretrale. È prodotta dall’inefficacia del meccanismo di chiusura dell’uretra.

Incontinenza da iperattività del detrusore (ID): è la perdita di urina dovuta alla contrazione involontaria (CI) della vescica durante la fase di riempimento.

Incontinenza da sovrariempimento (o straripamento): è la perdita di urina associata all’iperdistensione della vescica. Per definizione è una ritenzione completa di urina (eziologia).

L’incontinenza è la conseguenza di una malattia e non una malattia in sé, il che ha ripercussioni negative – dirette e indirette – sul suo studio e la sua soluzione. Attualmente si sta lavorando affinché l’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosca l’incontinenza come una malattia e non come un’alterazione dello stato di salute, come viene classificata oggi.

Cause dell’incontinenza urinaria

Alterazione del detrusore (detrusore iperattivo):

– Iperattività idiopatica se non c’è alcuna causa neurologica dimostrabile.

– Iperattività di natura neurologica (iperreflessia).

Uretra incompetente (fallimento del meccanismo di chiusura dell’uretra):

– Alterazione dello sfintere striato e dei muscoli pelvici (perdita di tono ed elasticità).

– Danni neurologici.

– Cedimento dello sfintere interno (collo vescicale) dovuto a un rilassamento inadeguato o a una lesione organica.

Combinazione dei meccanismi precedenti.

Terminologia

La terminologia utilizzata è quella della International Continence Society (ICS).

Sintomi del tratto urinario inferiore (o del basso tratto urinario: LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms)

I sintomi costituiscono l’indicatore soggettivo per come viene percepito dal paziente, dal caregiver o dal partner, che può portare a richiedere una visita medica. I sintomi possono essere il motivo specifico della visita oppure emergere durante l’anamnesi.

Sintomi di riempimento:

– Aumento della frequenza diurna: corrisponde alla percezione del paziente di avere una minzione molto frequente durante il giorno. Questa condizione corrisponde al termine «pollachiuria».

– Nicturia: quando l’individuo lamenta di aver bisogno di svegliarsi durante la notte una o più volte per urinare.

– Urgenza: quando il paziente lamenta l’insorgenza improvvisa di un chiaro e intenso stimolo minzionale che è difficile rimandare.

– L’incontinenza urinaria è la manifestazione della perdita di urina da parte del paziente. In ogni situazione specifica, l’incontinenza urinaria dovrebbe essere ulteriormente descritta specificando i fattori rilevanti, come il tipo, la frequenza, la gravità, i fattori scatenanti, l’impatto sociale, l’effetto sull’igiene e la qualità della vita, le misure usate per gestire le perdite, e se il paziente vuole o meno ricevere aiuto per l’incontinenza urinaria.

– Incontinenza urinaria da sforzo (IUS): è la percezione di perdite di urina in corrispondenza di uno sforzo (tosse, starnuti, ecc.).

– Incontinenza urinaria da urgenza (IUU): è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da una sensazione di urgenza.

– Incontinenza urinaria mista (IUM): è la percezione della perdita involontaria di urina associata sia all’urgenza che allo sforzo.

– Incontinenza urinaria continua: è la perdita di urina costante.

– Altri tipi di incontinenza urinaria possono verificarsi in determinate situazioni, per esempio l’incontinenza durante il rapporto sessuale, o l’incontinenza mentre si ride. L’incontinenza funzionale è il nome dato all’incontinenza urinaria dove non ci sono alterazioni nel sistema nervoso (che controlla la vescica) o nel tratto urinario inferiore. Un esempio è l’incontinenza che avviene quando non si può raggiungere il bagno, a causa della scarsa mobilità (Fig. 11).

Fig. 11 Mobilità ridotta

I sintomi minzionali (o di svuotamento) possono accompagnare l’incontinenza e includere un flusso debole, lento, intermittente, difficoltà ad iniziare, sensazione di svuotamento incompleto (tenesmo), ecc.

Segni che indicano la disfunzione del tratto urinario inferiore (LUTS)

I segni sono gli indicatori oggettivi della malattia osservati dal medico, comprese semplici manovre per verificare e quantificare i sintomi. Le tabelle di frequenza/volume (diario minzionale) (Fig. 12), il numero di assorbenti o proteggi-slip utilizzati quotidianamente e i questionari validati sui sintomi e sulla qualità della vita (IPSS, AUASI, ICIQ, UDI-6, ecc.) (Fig. 13 e14) sono esempi di altri strumenti che occorre utilizzare per verificare e quantificare i sintomi.

Fig. 12 Esempio di diario minzionale in lingua italiana. Il paziente dovrà utilizzare un foglio diverso ogni giorno.

Fig. 13 Esempio di questionario UDI-6 (Urogenital Distress Inventory). Occorre analizzare ogni area (sintomi di iperattività, domande 1 e 2; sintomi da sforzo, domande 3 e 4; e sintomi di ostruzione/dolore, domande 5 e 6) separatamente.

Sindromi legate ai sintomi che indicano la disfunzione del tratto urinario inferiore

La sindrome della vescica iperattiva (SVI o Overactive Bladder Syndrome – OAB), da urgenza o da urgenza-frequenza è la presenza di urgenza con o senza incontinenza, solitamente associata a frequenza e nicturia. Queste combinazioni di sintomi sono indicatori significativi dell’iperattività del detrusore (contrazione involontaria del detrusore durante la fase di riempimento vescicale).

Fig. 14 Questionario IPSS, versione in italiano

BIBLIOGRAFIA

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CAPITOLO 2:
DIAGNOSTICARE L’INCONTINENZA URINARIA

di Ricardo Pou e Jorge Clavijo

L’incontinenza urinaria (IU) è definita come la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra, che può essere dimostrata oggettivamente e costituisce un problema igienico e sociale.

Il processo diagnostico deve essere sistematico, perché da esso dipenderà il trattamento raccomandato. L’incontinenza è più frequente nelle donne, aumenta con l’età e in età avanzata la percentuale di uomini e donne tende ad equipararsi.

Frequenza dell’incontinenza

Sesso:

– Femmine 16,1%

– Maschi 14,5%

Età:

– 65-74 anni 13,3%

– 75-84 anni 16,3%

– 84+ anni 26,3%

Solitamente, i gruppi prevalentemente colpiti da incontinenza urinaria sono (Fig. 15):

– Bambini (maschi o femmine) enuretici.

– Donne adulte pluripare in età lavorativa.

– Pazienti geriatrici, sia uomini che donne, come effetto del processo di invecchiamento, in generale, e delle disfunzioni della vescica, della mobilità e della funzione renale.

– Pazienti neurologici con disfunzione neurologica della vescica secondaria al morbo di Parkinson, accidente cerebrovascolare (ictus), lesioni midollari, sclerosi multipla e altre neuropatie che possono presentare uno qualsiasi dei diversi tipi di incontinenza.

Fig. 15 Tipi di incontinenza per sesso (secondo Carretero-Colmer)

Dobbiamo ricordare che l’incontinenza ha una serie di fattori di rischio (FR) che favoriscono la sua comparsa e sui quali, a volte (in quelli modificabili), possiamo influire per migliorare la continenza del paziente.

Fattori di rischio dell’incontinenza (Fig. 16)

Fattori modificabili:

– Distopie genitali (prolasso)

– Infezioni del tratto urinario, costipazione

– Fumo, alcolismo

– Obesità

– Farmaci

– Malattie concomitanti (diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie polmonari croniche ostruttive – COPD)

– Elevato consumo di caffeina

Fattori non modificabili:

– Età

– Parti precedenti

– Isterectomia

– Menopausa

– Precedenti interventi chirurgici pelvici

– Fenotipo caucasico

– Sesso femminile

Fig. 16 Fattori di rischio per l’incontinenza: sesso, fenotipo caucasico, precedente gravidanza e parto, fumo, alcolismo, obesità.

CLASSIFICAZIONE CLINICA

Ci sono quattro tipi principali di incontinenza urinaria in base a come si presentano dal punto di vista clinico: incontinenza da sforzo, incontinenza da urgenza, incontinenza mista e incontinenza da sovrariempimento (o straripamento). Un primo orientamento sarà ottenuto per mezzo del questionario ICIQ.

Incontinenza da sforzo

È la perdita di urina causata dall’aumento della pressione intraddominale, come accade con la tosse, la risata, la manovra di Valsalva o lo sforzo fisico. È dovuta a un fallimento del meccanismo di chiusura dell’uretra in queste situazioni, con una normale attività del detrusore. Si verifica in assenza di un precedente desiderio di urinare. È il tipo più frequente di incontinenza nelle donne. Le sue cause sono: obesità, gravidanze e parti, farmaci miorilassanti, fumo, malattie neurologiche (in particolare neuropatie periferiche) e la carenza di estrogeni nelle donne in postmenopausa.

Incontinenza da urgenza

Si tratta di incontinenza preceduta da un intenso e improvviso bisogno di urinare, di cui il paziente è consapevole. In molti casi la perdita di urina ha origine durante il tragitto verso il bagno. Di solito è dovuto alla contrazione involontaria del detrusore, che può essere rilevata solo con uno studio urodinamico. Le cause includono malattie del sistema nervoso centrale (SNC) o del sistema nervoso periferico (SNP), precedenti interventi di chirurgia urologica e malattie affini (litiasi, infezione del tratto urinario, fecaloma, diverticolite). La sola urgenza o la semplice pollachiuria (non necessariamente accompagnata dall’urgenza) è ora conosciuta come vescica iperattiva (OverActive Bladder – OAB), che implica più di 9 minzioni al giorno con un’assunzione normale di liquidi. La frequenza dell’OAB è elevata e aumenta con l’età. Uno studio epidemiologico europeo ha scoperto che la frequenza globale di OAB varia dal 12% al 22% nelle persone con 40 o più anni d’età.

Incontinenza mista

È la perdita involontaria di urina accompagnata sia dai sintomi dell’incontinenza da sforzo che da quelli dell’incontinenza da urgenza. È dovuta all’iperattività del detrusore combinata con una disfunzione del meccanismo di chiusura dell’uretra. È molto comune nelle donne anziane e negli uomini anziani con disturbi del basso tratto urinario (LUTS) a livello prostatico.

Incontinenza da sovrariempimento

È la perdita di urina causata da una vescica distesa, con un’elevata pressione intravescicale che supera la pressione uretrale, nonostante il corretto funzionamento dei sistemi sfinterici. È causata da due meccanismi: ostruzione intravescicale (come l’ipertrofia prostatica benigna) o ipoattività contrattile del detrusore (fondamentalmente dovuta a disturbi neurologici, diabete mellito o farmaci).

Incontinenza transitoria

Esistono altre forme molto meno frequenti di incontinenza come l’incontinenza transitoria nei pazienti geriatrici, che è dovuta a fattori specifici riassumibili con l’acronimo inglese DIAPPERS (delirio; infezioni del tratto urinario; atrofia vaginale; farmaci; fattori psicologici; eccesso di liquidi; mobilità ridotta; stipsi) (Fig. 17). Esistono anche altri tipi di incontinenza, come quella durante il coito o l’orgasmo e quella durante la risata.