Читать книгу: «Этические проблемы в деятельности психолога», страница 2

1.3. Деонтология, этика и экзистенциальные аспекты в работе с пациентами

В работах психотерапевтов советского периода неоднократно заявлялось о единстве, неразрывной связи этики и деонтологии, о неотделимости проблем медицинской деонтологии от врачебной этики, рассматривались «этико-деонтологические аспекты» [14; 32].

В. Е. Рожнов следующим образом раскрывает понятие «деонтология» и тот круг проблем, который оно охватывает: «Термин “деонтология” (от греческих слов deon – должное и logos – учение) введен в начале XIX века английским философом Бентамом для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Частью общей деонтологии является медицинская, или врачебная, деонтология, изучающая принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы» [32, с. 7].

Как отмечает В. Е. Рожнов, вопросы, связанные с медицинской этикой и деонтологией, нормы поведения человека, занимающегося лечебной практикой, издревле были в поле внимания мыслителей и врачей, начиная с Гиппократа, который призывал последних быть такими же, как мудрецы, т. е. презирать деньги, быть совестливыми, скромными, опрятными, вежливыми, уподоблял врача Богу. Автор приводит схожее по смыслу высказывание А. П. Чехова: «Профессия врача – это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически» (цит. по [32, с. 8]), а также цитирует основоположника русской классической медицины М. Я. Мудрова: «Главнейшее же наставление состоит в удалении больного от забот домашних и печалей житейских, кои сами по себе суть болезни. Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, резкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску и метание и которая самые болезни, например нервические, покоряет воле больного» [там же, с. 8–9].

В статьях и книгах отечественных терапевтов рассматриваемого нами периода часто звучали призывы следовать высоким образцам, приводились многочисленные ссылки на высказывания русских писателей и отечественных врачей из прошлого, при этом отсутствовали четко сформулированные этические правила, что, на наш взгляд, оказало влияние и на дальнейшее отношение к этическим проблемам.

В этой связи следует отметить, что ряд современных исследователей, в частности С. Ю. Мазур [30], В. Н. Цапкин [51] и др., считают, что понятия «этика» и «деонтология» в настоящее время рассматриваются как синонимы. Деонтология «поглотила» этику, поскольку именно она описывает то, как должен вести себя специалист при выполнении им своих обязанностей.

Так, В. Н. Цапкину принадлежит следующее высказывание: «Какой учебник по психотерапии обходится без главы о психотерапевтической этике? Однако что же рассматривается в этих главах? Ответ однозначен, в первую очередь вопросы, касающиеся того, что психотерапевту не следует делать (разглашать тайну пациентов, вступать с ними в интимные отношения и т. п.), то есть речь идет о психотерапевтической деонтологии, но не об этике. Такое неразличение практически равнозначно отождествлению действия, которое не переступает черту Уголовного кодекса, с этическим, нравственным поступком» [там же, с. 45].

Вполне понятно желание автора развести данные понятия, добиться терминологической чистоты, однако это вряд ли возможно в науках о человеке, особенно в тех сложных случаях, когда происходит оценка чьего-либо поступка на основе существующих в обществе и индивидуальном сознании моральных ценностей (часто требующих глубокого философского осмысления) как принципов, которые задают поведение человека. Отождествление деонтологии и юридического кодекса можно рассматривать как проявление редукционизма – сведения сложного и неоднозначного явления к более простому и упорядоченному. Деонтология и этика в психотерапии – это не указания, не инструктаж по поводу того, что можно и чего нельзя делать. В ней присутствует анализ причин, приводящих к недопустимым поступкам, оценка тяжести того вреда, который они могут принести и клиенту, и психотерапевту, разбор ситуаций, в которых может произойти нарушение этики, и многое другое, чего мы и коснемся далее, и что получило наиболее полное рассмотрение в русле психоанализа.

Возвращаясь к постановке этических проблем в отечественной психотерапии советского периода, можно предположить, что в это время гораздо интереснее было читать работы известных психотерапевтов и психиатров из социалистических стран, в которых было меньше пафоса и можно было найти ценные высказывания, размышления, иногда, впрочем, не очень оптимистичные.

Одним из таких авторитетных ученых-практиков был Антони Кемпиньский [16] – знаменитый польский психиатр, который в 80-е гг. XX в. в своих книгах, пользовавшихся популярностью в СССР, затрагивал этико-деонтологические аспекты работы врача, часто в экзистенциальном плане. «Как в увлекательной повести, во время бесед перед психиатром проходит история жизни пациента. Врач видит его борьбу с судьбой, которая зачастую является не чем иным, как только закрепленным эмоциональным стереотипом, он видит главных актеров на сцене жизни больного и динамику развития эмоциональных связей между ними и больным. Врач наблюдает, как повторяются основные структуры этих связей, что облегчает ему задачу распознавания лейтмотива отношений с окружающими людьми, но не обедняет богатства самой картины, которую невозможно ограничить никакими схемами индивидуальной судьбы человека. Психиатры с психотерапевтическим подходом порой оправдывают свою неспособность проникнуть в мир переживаний больного его низким интеллектуальным уровнем. Это объяснение свидетельствует, скорее всего, о низком интеллектуальном уровне самих психиатров и их нетерпимом отношении к людям, которые пользуются иным языком и способом выражать свои мысли. Такие психиатры не в состоянии понять никакой другой язык, кроме того, которым пользуются сами. Если есть иной язык, попроще и менее изысканный, они относятся к его носителю пренебрежительно, смотрят на больного сверху вниз, что, естественно, прерывает всякий психиатрический контакт. Даже мир имбецила может быть богатым и представлять ценность для самого изощренного ума. <…> Психиатр не должен поддаваться магии слова. Бывает, что больной не умеет выразить того, что в нем происходит и что он чувствует по отношению к значимым в его жизни людям. То, что доходит к психиатру в форме словесных высказываний, – это всего лишь неуклюжие бедные формулировки всего богатства переживаний, которые язык выразить не в состоянии, поскольку служит для того, чтобы выражать общее и понятное всем людям, то, что касается вещей повседневных, обыденных. То, что является наиболее личным, а значит, максимально задействует человека эмоционально, не может быть в достаточной степени выражено словами. В этом смысле человек обречен на вечное молчание… Может быть, одна из самых важных задач психиатра – именно в том, чтобы прервать это молчание, когда речь идет об интимном и очень личном» [16, с. 173–174].

Ставил А. Кемпиньский и вопросы, связанные с автономией больного, с принятием им самостоятельного решения. При этом он рассматривал больного как «живой самоуправляемый организм», сложную систему и был против каких-либо форм принуждения.

Одной из трудноразрешимых проблем взаимоотношений больного и врача А. Кемпиньский [17] считал наличие в каждом человеке стремления давать оценку другим людям. По его мнению, сформулированное еще в Евангелии требование не судить другого, трудно осуществимо, поскольку люди очень часто прибегают к подобного рода оценкам своих «подсудимых»: добрые – злые, умные – глупые, симпатичные – неприятные и т. п. Благодаря этому, констатирует автор, «возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу» [там же, с. 322].

Обосновывая неизбежность подобного рода оценочных суждений («трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению»), А. Кемпиньский все же замечает, что «врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает» [там же, с. 323–324]. По мнению автора, если в большой психиатрии врач понимает, что во всем виновата болезнь, и больной в этом случае не несет ответственности, то в работе с невротиками (в малой психиатрии) «с этим настроением надо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а потому и с негативным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами» [там же]. Автор считает, что уход от позиции судьи возможен лишь тогда, когда врач лучше ознакомится с историей жизни пациента, войдет в мир его переживаний.

А. Кемпиньский рассматривает и другие важные проблемы этико-деонтологического характера. Это, например, проблема оптимального уровня активности специалиста в области психического здоровья (что связано, на наш взгляд, с его возможным профессиональным выгоранием). Автор утверждает, что слишком большая активность врача, его желание быстрее устранить симптомы болезни, изменить структуру личности больного не приводит к немедленным результатам. Чем более активен врач, тем сильнее растет сопротивление пациента, тем менее эффективным становится лечение. В результате специалист прилагает много усилий, а видимого результата не наблюдается, или улучшение может наступить вне зависимости от его стараний. А. Кемпиньский недвусмысленно высказывается о том, что врач должен трезво относиться к своим возможностям, понимать, что он не всесилен и что он не может изменить характер, внутренние переживания или внешнюю ситуацию больного. Единственное, что он может делать, по мнению автора, – это сочувствовать больному, понимать его переживания, пытаться их как-то рационально упорядочить. «Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать – большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени» [17, с. 321].

Контрольные вопросы

1. Как вы поняли, что такое деонтология? Каким образом она связана с профессиональной этикой врача?

2. Чьи высказывания о профессии врача приводит В. Е. Рожнов?

3. Что утверждает в своей статье В. Н. Цапкин? В какой степени вы согласны с ним?

4. Кем был А. Кемпиньский и какие этико-деонтологические аспекты в работе психиатра он затрагивал?

5. Что писал А. Кемпиньский об извечном стремлении людей судить друг друга, давать оценку другому человеку?

6. Какое отношение это стремление имеет к этическим проблемам?

7. Что утверждал А. Кемпиньский относительно излишней активности психотерапевта/психиатра, его желания быстрее вылечить больного?

8. В чем исследователь усматривал опасность такого рвения?

9. Почему размышления А. Кемпиньского о профессии психиатра, этико-деонтологических аспектах его работы можно охарактеризовать как экзистенциальные?

10. Чем А. Кемпиньский объясняет неспособность врача проникнуть во внутренний мир больного, понять его?

Глава 2
Этические принципы и нормы в профессиональной деятельности психолога

2.1. Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья

2.1.1. Проблема профессиональных границ и этические нормы

Проблема профессиональных границ и этических норм интенсивно разрабатывалась в русле психоаналитического и психотерапевтического знания, чтобы затем стать объяснительным принципом в любых ситуациях оказания психологической или врачебной помощи. Вот почему далее будет представлен обзор наиболее важных работ, посвященных данной проблематике.

Обращение к психоанализу вполне закономерно, поскольку причины многих этических нарушений, по мнению исследователей, связаны с такими базовыми психоаналитическими понятиями, как «перенос», «контрперенос». Для лучшего понимания дальнейшего материала следует привести хотя бы самые упрощенные определения данных явлений. Перенос (трансфер) проявляется у пациента в работе с психологом или психотерапевтом в искаженной форме восприятия последнего. Он воспринимается не только как психотерапевт, специалист, но и как значимая фигура из прошлого пациента (отец, мать, друг, возлюбленная и т. п.), пробуждая, вновь повторяя существовавшие когда-то фантазии, чувства, ожидания, желания, относящиеся к этому человеку. Терапевт, вступая во взаимодействие с клиентом, также не свободен от подобного переживания, в том числе и от «отклика» на перенос пациента, что и получило название «контрперенос». В норме контрперенос может плохо отслеживаться самим психологом (быть ему недоступен напрямую), поскольку он гораздо слабее, чем перенос пациента.

В русле психоанализа и психоаналитической терапии были наиболее четко и полно сформулированы этические правила, получившие свое закрепление в кодексе Американской психологической ассоциации и Американской психоаналитической ассоциации. Однако путь к осознанию того, что допустимо в работе психолога, психотерапевта, а что является этически неприемлемым, не был таким уж простым и легким. Потребовались годы, чтобы избавиться от ряда неправильных воззрений, осмелиться критиковать выдающихся представителей психоанализа и сформулировать базовые этические принципы. Далее мы подробно остановимся на том, как это происходило, приводя конкретные примеры и их интерпретацию самими же психоаналитиками.

Начнем с того, что этические проблемы в современной психотерапии и психоанализе принято рассматривать в русле более широкой темы – «нарушения границ» [8; 59; 60; 62; 63; 65; 66; 67; 69 и мн. др.].

Наиболее значимый вклад в изучение заявленной проблемы сделали в своей монографии (впервые опубликованной в США в 1995 г.) известные американские психоаналитики Глен Габбард и Эва Лестер [8]. Г. Габбард – наиболее авторитетный исследователь в данной области, постоянно анализирующий процессы, обусловливающие появление новых этических проблем в работе психоаналитика или психотерапевта. Так, в одном из своих интервью [61] Г. Габбард размышляет о том, что мир изменился. С вхождением в нашу жизнь новых средств коммуникации меняется и психоанализ. Пациенты общаются с психоаналитиком по электронной почте, договариваясь о встрече, высылают свои сновидения по электронной почте. Они разыскивают на просторах Интернета информацию о психоаналитике и, когда приходят к нему на прием, знают все о его жизни, написанных им книгах. Киберпространство вместе с тем создает новые вызовы и новые проблемы. «Я» превратилось в «кибер-Я», при этом человеческое общение нарушается, отношения становятся искусственными, поскольку люди ждут от окружающих, чтобы они дали немедленный ответ и удовлетворили их нарциссические потребности. «Широкое использование электронной почты приводит к расщепленному переносу. То, что пациент не смог выразить в сессии, может быть выражено в почтовом сообщении в промежутке между сессиями. Варианты контрпереноса расширяются, но мы обеспокоены вторжением в наше личное пространство. Это беспокойство связано с тем, что пациенты могут найти, где мы живем, сколько мы заплатили за дом, в котором живем, они могут найти наши фото на Фейсбуке, наших детей, родителей, обнаружить события в нашей жизни, которых мы стыдимся. Мы можем чувствовать беспокойство по поводу исчезновения анонимности аналитика» [там же].

В своей книге Г. Габбард и Э. Лестер сначала проанализировали само понятие «граница». Такой подход вполне оправдан, поскольку позволяет увидеть специфику именно психотерапевтических и психоаналитических границ и проследить то, каким образом шло их теоретическое осмысление и практическое использование в психоанализе. Тем же путем позднее пошел в своей работе и Офер Цур [69]. Он отметил, что само понятие «граница» имеет множество значений и применений (границы географические, политические, биологические, юридические, социальные, расовые, межличностные, внутрипсихические, духовные) и поэтому определяется, обсуждается и используется по-разному в разных ситуациях и разными людьми. В зависимости от того, как определяют и очерчивают эти самые границы, они могут разделять или объединять, усиливать или ослаблять, помогать лечить или вредить. По мнению О. Цура, общее в определениях границ – это то, что они передают идею различия между двумя или несколькими физическими или абстрактными сущностями.

Для американского психиатра и специалиста в области этики С. Саркара [67] употребление термина «граница» в профессиональной практике связано с различением профессиональной и личностной идентичности. Границы, их установка, сохранение позволяют профессионалам и их пациентам быть в безопасности в их идентичности и роли. «Поэтому нарушения границ представляют собой нападение на безопасность отношений между пациентом и врачом» [ibid., p. 312].

Т. Гузейл и A. Бродский [64] определяют границу как грань, край подходящего на данный момент поведения в отношениях между пациентом и терапевтом, регулируемых контрактом и контекстом такого взаимодействия. Границу можно также описать посредством пространства (физического, психологического и/или социального), которое занимает пациент в клинических отношениях. То, где проходит эта граница (или то, как это воспринимается), зависит от типа и этапа терапии и может быть предметом рассмотрения и интерпретации. Авторы подчеркивают, что терапевтические границы не являются жесткими, раз и навсегда установленными. Они способны к перемещению, их «местонахождение» зависит от контекста и от множества факторов клинической ситуации. Такие характеристики, как гибкость и жесткость границ, становятся понятными, если обратиться к сущности и значению выражений «пересечение границ» и «нарушение границ» (это различение, уже ставшее традиционным, было предложено Г. Габбардом и Т. Гузейлем в 1993 г.). Пересечение границ – это отход от обычной терапии, т. е. вербальной и физической дистанций, в норме поддерживаемых во время терапевтического взаимодействия. Намеренно или нет, но часто случается так, что клиницист взаимодействует с пациентом в нехарактерной, необычной для стандартной терапии форме. Пересечения границ – это отклонения от стандартной практики, которые безопасны, не предусматривают эксплуатацию терапевтом клиента и могут даже поддержать или продвинуть психотерапию. Что касается нарушения границ, то это такие пересечения, целью которых является не благополучие пациента и его личностный рост, а удовлетворение потребностей терапевта за счет эксплуатации пациента, приводящей к опасным для пациента рискам. В результате происходит выпадение клинициста из профессиональной роли.

Рассмотрение понятия «граница» в русле психоанализа Г. Габбард и Э. Лестер [8] начали с раннего замечания З. Фрейда о непостоянстве границ между Я и внешним миром в случае психической патологии. По мнению же Т. Гузейла и A. Бродского [64], высказывание Фрейда, в котором тот сравнивает беспристрастность, отстраненность и объективность психоаналитика с качествами хирурга, также охватывает одно из измерений проблемы границ. Важны в этом плане и замечания З. Фрейда о том, что любовь в переносе – это не настоящая любовь, а также о том, что терапевт не должен слишком вовлекаться в отношения с пациентом, тем более вступать с ним в сексуальные отношения.

Г. Габбард и Э. Лестер [8] констатируют, что первым, кто ввел понятие «границы Я», был Виктор Тауск в 1918 г. Он связывал их с чувством собственной уникальности и отделенности от других. Авторы отметили также вклад Пауля Федерна в дальнейшую разработку данного понятия в русле структурной теории личности (внутренние границы – границы между Я, Оно и Сверх-Я, а внешние – между Я и внешним миром).

Как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, если в 1950–1960-х гг. актуальной была концепция личностного пространства, защищающего человека от вторжения других людей, то позднее появляются работы, в которых рассматриваются проницаемость или непроницаемость, «текучесть» границ, выделяются такие характеристики субъекта, как плотная или тонкая «Я-кожа» (в разной степени проницаемая психическая граница, которая отделяет субъекта от окружающих его объектов). Все это связывалось с теми или иными психологическими особенностями людей. Так, по мнению Д. Анзье, у нарциссических личностей плотная «Я-кожа», а у мазохистических и пограничных – очень тонкая.

В работах Х. Хартманна (1970), сообщают Г. Габбард и Э. Лестер, утверждалось, что тонкие границы характерны для невротиков, интровертов, но в то же время человек с тонкими границами более чувствителен к другим людям, более социабилен. Слишком плотные границы характерны для тех, у кого в отношении к другим проявляется ригидность, стремление защититься, параноидное отношение. Важно то, что, «по мнению Хартманна, тонкость или прочность границ связана как с конституциональными факторами, так и с ранним опытом. Произошедшая в раннем возрасте эмоциональная травма, как сексуального характера, так и связанная с заброшенностью, насилием, депривацией или ранним хаотичным окружением, может приводить (хотя и не всегда) к формированию тонких границ» [8, с. 38].