Читать книгу: «Отставить панику! Как лечить детей и не сходить с ума», страница 3
Вакцинация
После нехитрых врачебных манипуляций акушерка делает свою часть работы – измеряет и обрабатывает ребенка. Всем детям в глаза закладывается антибактериальная мазь – эффективное и безопасное средство для профилактики гонококкового поражения глаз. После этого ребенок отправляется под теплый бок мамы. А ты, спросив согласие на вакцинацию и укол витамина К, идешь писать бумажки. В этот момент меня часто удивляло отсутствие подготовки будущих родителей к родам – зачастую наш диалог с молодой мамой был примерно таким:
– Вы согласны на вакцинацию?
– Какую?
– От гепатита В и туберкулеза.
– Ммммм… Я не знаю. А надо?
Или еще удивительнее:
– Ммммм… Маш, – спрашивает она соседку, которую впервые увидела час назад, – ты своему будешь прививки делать?
Эпидемия гепатита В в России была остановлена массовой вакцинацией детей и подростков.
Для меня просто непостижимо, как можно перекладывать вопросы, касающиеся здоровья своего ребенка, на абсолютно незнакомого человека и не подготовиться заранее к таким важным базовым вещам.
Часть родителей отказываются от вакцинации просто потому, что не понимают, для чего она проводится так рано, мол, «иммунитет не окреп». Но никто не задумывается о том, почему делается именно так. Дело в том, что будущая мама во время беременности может быть в серонегативном окне, когда все анализы показывают отрицательный результат, а возбудитель гепатита В в организме есть, и он с высокой степенью вероятности убьет ребенка. Истории о том, что малышу по той или иной причине вакцинация не проводилась, а затем кроха был практически приговорен к смерти, просто будоражат кровь. Важно знать и помнить о том, что крайне высокий риск молниеносной формы гепатита или рака печени не оставляют шансов на жизнь маленькому ребенку.
Делать вакцину от гепатита В только тем детям, матери которых являются носителями вируса, невозможно, так как рутинные тесты упускают до 40 % носителей.
Начало вакцинации в США в начале 1990-х годов снизило частоту гепатита В у детей почти в 2 раза.
Что же касается витамина К, то это – способ профилактики геморрагической болезни новорожденного. В США до 0,5 % родителей отказываются от введения лекарства, при этом на эту крохотную долю таких отказников приходится половина всех случаев геморрагической болезни. Коварство этого заболевания заключается в том, что оно может развиться до восьмого месяца жизни, когда его уже никто не ждет, а его причиной становится неспособность печени эффективно использовать витамин К – один из элементов, необходимых для свертывания крови. Кроме того, в грудном молоке крайне низкое содержание данного витамина, а кишечник малыша стерилен и не способен покрывать потребности организма в этом витамине (у взрослых он синтезируется именно в кишечнике).
Витамин К – способ профилактики геморрагической болезни новорожденных.
Существует две формы витамина К: раствор для внутримышечного введения и капли в рот. Исследования показали большую эффективность укола. В РФ есть только форма для инъекций.
Вспоминается один пример. «Посмотрите, ребенок срыгнул кровью», – позвала меня однажды медсестра.
Вообще-то такое случается часто, если малыш наглотался крови в процессе родов или у мамы трещина соска. Из трещины в молоко попадает кровь, которую ребенок и заглатывает. Я сказал медсестре понаблюдать за этим младенцем, и буквально через несколько минут она принесла мне памперс ребенка, полный мекония, смешанного с уже почерневшей кровью. Мелена, она же «черная болезнь» – это описание стула, который имеет черную окраску из-за распада гемоглобина, попадающего в желудочно-кишечный тракт по тем или иным причинам. Это оказалась та самая геморрагическая болезнь – ранняя форма. Я не помню, получил ли этот ребенок укол витамина или нет, но я хорошо помню, что весь остаток дежурства переливал ему кровь и плазму.
В начале моей работы мы, врачи, ориентировались на рекомендации, согласно которым дети делились на нуждающихся в этом витамине и не нуждающихся. Не представляю, откуда взялась эта нелепая градация, но из-за нее часть малышей оставалась в зоне повышенного риска геморрагической болезни. Лишь несколько лет спустя мы стали вводить его поголовно. А медсестры в отделении просто спрашивали: «Что делать? ВИК – ВАК? (витамин и вакцину?)».
Шкала Апгар
И пока мы еще не отошли от родзала, скажу несколько слов про шкалу Апгар.
Девять из десяти мам после родов спешили спросить, на сколько я оценил их малыша. Эти цифры также очень интересовали и акушеров-гинекологов. Я думаю, что такое любопытство связано с непониманием ценности этой оценки, поэтому давайте разберемся, что же на самом деле оценивает эта шкала.
Апгар – это шкала, которая оценивает 5 показателей:
• частота сердечных сокращений;
• цвет кожных покровов;
• дыхание;
• мышечный тонус;
• рефлексы.
Каждый из этих показателей оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка проводится на первой и пятой минуте. Соответственно за 5 показателей сумма баллов может быть от 0 (мертворожденный) до 10.
Оценка по Апгар от 7 до 10 баллов считается нормой, однако результаты большого исследования, охватившего более 1 млн. новорожденных в Швеции с 1999 по 2016 гг., не совсем согласуются с данным утверждением. У детей с «нормальными» баллами впоследствии, было достаточно много осложнений, а порой результаты показывали парадоксальные выводы: повышение баллов у ребенка после рождения характеризовалось увеличением риска неонатальных инфекций почти в 2 раза.
Статистика показывает, что примерно 90 % детей имеют оценку от 7 до 10 баллов, но самое главное – важно понимать, что процесс оценки достаточно субъективен, потому что один врач может оценить кожу как цианотичную, а другой – как розовую, один может оценить тонус на 1 балл, другой – на 2 балла. То же самое и с остальными показателями, поэтому и получается диапазон тех самых 7–10 баллов. При этом прогноз здоровья у разных детей с 7 и 10 баллами примерно одинаков. Также нет никакой гарантии, что у ребенка с 10 баллами чуть позже не появятся какие-нибудь отклонения, например, дыхательные расстройства зачастую проявляются через 1–2 часа после родов, а ребенку уже выписаны дежурные 8/9 баллов (причем на тот момент эти показатели были вполне обоснованными).
Таким образом, когда ты говоришь маме: у вашего ребенка оценка 7/8 баллов, то видишь на лице разочарование: почему не 10? Меня всегда это очень удивляло.
Шкала Апгар не может использоваться как надежный инструмент для прогноза состояния ребенка.
Однако если у новорожденного более низкая оценка, например, 3 или 4 балла, особенно на пятой минуте (или даже на десятой), то это уже повод для серьезного беспокойства.
Из родзала ребенка приносили в детское отделение, где проводился повторный тщательный осмотр. Именно через несколько часов после рождения характерно развитие дыхательных расстройств, которые можно диагностировать при повторном осмотре.
Если же все хорошо, то малыш отправлялся к маме на совместное пребывание – разумеется, уже после получения витаминной инъекции и вакцины при согласии родителей.
Натальные травмы
В этой части мне хочется сделать акцент на весьма перегретой теме, на которой спекулируют все, кому не лень. Я хочу поговорить про родовые травмы детей.
В обществе существует стереотип, что любые роды – это травма шейного отдела ребенка, а кесарево сечение – тем более. Вот и выходит, что у малыша нет никаких шансов быть здоровым, ибо дорога в наш мир не очень-то разнообразна – есть всего два пути, указанные выше.
Для меня особо показателен комментарий на одном из форумов.
Мама повела ребенка к остеопату, так как малыш в 1,5 года еще не заговорил (беда-то какая!). Чудо произошло прямо на приеме: остеопат сообщил, что у ребенка с рождения вывихнута челюсть, и ему больно разговаривать. Специалист якобы вправил ее, и ребенок тут же заговорил.
Возникает резонный вопрос: почему этот несчастный ребенок не умер от голода, ведь в жевании челюсть принимает куда более активное участие, чем в разговорной речи?
Так вот, родовые травмы происходят в результате родов или после них (в процессе реанимации ребенка). Часто это могут быть синяки (например, на ягодицах при тазовом предлежании) или рваные раны (чаще при использовании скальпеля при кесаревом сечении). Но, конечно, никуда не деться и от травм головы и шеи, так как именно голова и шея принимают основную нагрузку в процессе родов, поэтому спекуляции на травме этих отделов тела ребенка и являются раздольем для шарлатанов.
На самом деле наиболее частой разновидностью родовой травмы, имеющей отношение к голове, является родовая опухоль. Родовая опухоль – это отек тканей, которыми ребенок прокладывал себе дорогу в родовых путях. Чаще всего это теменная область. Родовая опухоль проходит самостоятельно в течение нескольких дней.
Я помню ребенка с рассеченными мышцами на бедре в результате пореза во время кесарева сечения. Я тогда вызывал на дежурство пожилого хирурга, и он все время зашивания раны считал, что я медбрат, и интересовался, где же врач.
Другой разновидностью родовой травмы, которая тоже встречается часто, является кефалогематома – следствие разрыва кровеносных сосудов, когда вытекшая кровь скапливается под кожей. Бóльшая часть кефалогематом рассасывается самостоятельно за нескольких недель, однако большие кефалогематомы могут заменяться костной тканью и оставлять асимметрию черепа. Несмотря на это, не рекомендуется проводить пунктирование и отсасывание скопления крови, так как такая манипуляция вызывает риск присоединения инфекции и последующих осложнений. К сожалению, у нас в стране зачастую все делается наоборот.
Другие родовые травмы более опасны для здоровья и могут приводить даже к гибели ребенка. Например, подапоневротическое кровоизлияние – при такой травме дети могут погибать из-за массивной кровопотери. Часто эта разновидность травмы бывает следствием вакуум-экстракции (данная методика используется в тех случаях, когда малыш застревает в родовых путях: к его голове прилепляется присоска, и с ее помощью малыша тянут наружу), но я не помню, когда я видел такой метод извлечения последний раз.
Также крайне редко могут встречаться внутричерепные и внутрижелудочковые кровоизлияния. Они обычно происходят вследствие гипоксии (недостатка кислорода) или при дефиците витамина К, а у недоношенных детей они возможны даже без видимой травмы (чем меньше ребенок, тем выше вероятность кровоизлияния).
Это основное, что я хотел рассказать про травмы головы: то есть это либо легкая самопроходящая патология, либо тяжелые состояния, часто заканчивающиеся летальным исходом. А вот травмы позвоночника встречаются крайне редко (0,14 случаев на 10 тысяч живых новорожденных) и обычно приводят к гибели ребенка.
Хочу особенно подчеркнуть, что распространенные истории типа «родовая травма шейного отдела, из-за которой у подростка была головная боль и которую вылечил остеопат» или «нам вправили атлант, якобы поврежденный при родах» – это научная (а точнее, ненаучная) фантастика: знайте, что дети с подвывихами и вывихами шейных позвонков обычно не выживают!
Если доктор или какой-нибудь целитель рассказывает вам истории про травмы в родах, то задумайтесь и поищите человека, который не будет оперировать недостоверной информацией и наживаться на вас.
Есть еще одна группа родовых повреждений, приводящих к парезам и параличам, но я их видел нечасто (например, паралич Дюшена-Эрба – при нем будет «висеть» рука).
Очень хочется сказать еще пару слов о гипоксически – ишемической энцефалопатии, которая встречается якобы у каждого второго ребенка. На самом деле это тяжелое состояние, сопровождающееся отеком мозга, судорогами, поражением других органов.
Но давайте вернемся в отделение новорожденных – к тому моменту, когда ребенка уже отправили на совместное пребывание с мамой. Подразумевается, что здоровые дети, должны быть исключительно на грудном вскармливании и в первые несколько суток питаться небольшим количеством молозива, богатого полезными веществами. Молозива по объему бывает немного, поэтому в первые 3–4 суток новорожденные теряют вес даже несмотря на то что постоянно висят на груди, что ставит в тупик новоиспеченных мам и даже пугает их.
Потеря веса до 10 % считается нормой.
В результате они начинают растерянно искать причину столь наглого поведения малыша, ведь круглосуточное кормление новорожденного часто не входило в план родителей. В итоге возникает незарастающая тропа к столику со смесью. Конечно, бывают ситуации, когда докорм смесью действительно необходим, но чаще всего это необоснованно.
Докорм может потребоваться при потере массы более 10 %. Также смесь может понадобиться при болезнях матери, когда противопоказано кормить грудью, например, при ВИЧ-инфекции, туберкулезе в активной форме или герпетических высыпаниях на коже груди.
Физиологическая желтуха
Если ты дежурант, то два-три суточных дежурства в месяц тебе обеспечено, и поверьте, что это не самый приятный выбор времяпровождения выходного дня.
Начинается все около 9 утра. Сначала прием смены:
– Иванов, 34 недели, третьи сутки. Средней тяжести. Стабильный. Кислородной зависимости нет. Ест через зонд по 10 мл. Капается.
– Петров, 31 неделя, вторые сутки. На АИВЛ. Концентрация кислорода 30 %. Питание по 3,0 мл через зонд.
– В отделении 25 детей. Находятся совместно.
Далее следует пара дежурных шуток, причитания по поводу работы, слухи про зарплату и начальство, и все – пора браться за дело.
Сначала идешь смотреть всех здоровых детей, находящихся с мамой, – обычно их бывает около тридцати. В руках бумажка, на которую уже выписаны фамилии всех детей, их проблемы, замеченные коллегой накануне, особенности и на что обратить внимание. Рядом с тобой медсестра – она катит тележку, гремящую на все отделение инструментами, стеклянными баночками и колесиками.
Заходим в палату:
– Кто тут Соколова? Кладите ребенка на пеленальник. Оставьте, я сам разверну. Какие проблемы? Сосет? Стул был? Давайте взвесим.
Нужно осмотреть, не появилось ли у ребенка, каких-то отклонений за прошедшие сутки, проконтролировать прибавку и ответить на возможные вопросы новоиспеченной мамы. Чаще всего молодых мам волнует поведение ребенка (плачет), его вес и желтуха, хотя диапазон волнений и вопросов безграничен, как и фантазия женщин.
Приведу для примера следующий случай. Однажды гинеколог попросила меня поговорить с мамой по поводу гепатита (именно самого заболевания). Я удивился, но со слов доктора ничего не понял и отправился выяснять, в чем проблема.
Как выяснилось, мама считала, что у ребенка желтуха, так как он переносит гепатит. Я не уверен, понимала ли она, какой именно гепатит имела в виду – гепатит А, В или вдруг С. Поводом к такому умозаключению явилась банальная физиологическая желтуха, что я и попытался объяснить женщине. После моих доводов про фетальный гемоглобин и физиологичность процесса мама посмотрела на меня непонимающим взглядом и сказала: «Пусть переболеет гепатитом, пока маленький. Так лучше». И я так и ушел не солоно хлебавши.
Вообще ситуации с желтухой – это всегда масса мифов, пугающих фраз, а порой даже и угроз от врачей, поэтому я не удивился, когда услышал от одной мамы, что участковый педиатр в разговоре с ней использовала такой аргумент: «Ваш ребенок будет дебилом, если вы не поедете в больницу». После таких фраз понятно, что многие родители теряют любую способность мыслить рационально: нет такого человека, который захочет рискнуть здоровьем малыша.
Желтизна – это следствие проникновения билирубина в кожу. Она проявляется при достижении уровня в крови 50-80 мкмоль/л.
Механизм образования билирубина такой: гемоглобин, который функционировал у плода, разрушается после родов. Вследствие этого выделяется токсичный непрямой билирубин. Он нерастворим в воде и по крови переносится белком до тех пор, пока печень его не переработает. Этот билирубин жирорастворимый, поэтому проникает через барьеры мозга (при превышении уровня в 428 мкмоль/л) и растворяется в липидах клеток, вызывая необратимое повреждение мозга.
В печени из непрямого билирубина происходит образование прямого, который в свою очередь нетоксичен и водорастворим. Он с желчью выводится в кишечник.
Из такого сложного механизма можно сделать несложный вывод: если происходит повышение непрямого билирубина, то это свидетельствует о повышении распада гемоглобина или нарушении работы печени, а если повышается прямой, то нарушено выведение его из печени в кишечник (это частая анатомическая аномалия желчевыводящих путей).
Прегнановая желтуха проявляется у 30 % детей на грудном вскармливании. Прирост билирубина при прегнановой желтухе:
• происходит после 5 суток
• максимальная интенсивность приходится на 2–3 неделю жизни
• уровень билирубина может достигать 250, реже 400 мкмоль/л
• всегда приходит к норме до 3-месячного возраста
• никогда не может стать причиной поражения мозга!
• врач может предложить контролировать фракции билирубина и его общий уровень
В 98 % случаев желтуха у новорожденного ребенка связана с физиологией. Иктеричность (окрашивание кожи в желтый цвет) появляется за счет непрямого билирубина вследствие массивного разрушения гемоглобина, циркулирующего внутриутробно: печень просто-напросто не успевает перерабатывать одну фракцию в другую.
Физиологическая желтуха обычно:
• начинается на 2–3 сутки жизни
• имеет пик до 5 суток
• к 14 дню проходит
• показатели билирубина редко превышают 250–300 мкмоль/л
Проходит такая желтуха бесследно. При достижении определенных показателей билирубина ребенку может понадобиться фототерапия.
Вторая физиологическая разновидность желтухи – прегнановая (желтуха грудного вскармливания). При этом варианте опять-таки непрямой билирубин не переводится в прямой из-за не совсем понятных причин, связанных с грудным молоком. Его белки конкурируют с билирубином за ферменты в печени, поэтому бывает нарушен процесс перевода одной фракции в другую.
Несмотря на то что желтуха грудного вскармливания неопасна, она требует мониторинга: необходимо быть уверенным в том, что не происходит изменение фракций билирубина и причина желтухи не меняется. Лечения в данном случае тоже не требуется, лишь иногда для быстрого снижения показателей билирубина можно отменить грудное кормление на несколько дней или использовать фототерапию, к чему я практически никогда не прибегаю.
