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POSICIÓN Y TENSIÓN DE LOS PÁRPADOS

Los párpados actúan como una bomba diseminando el fluido lagrimal bajo el lente de contacto. El parpadeo ocurre aproximadamente unas 12 veces por minuto o uno cada cuatro o cinco segundos, en algunas personas este parpadeo es incompleto y esto afecta significativamente la adaptación de lentes de contacto rígidos, por lo que hay que prestar mucha atención a esto y, si es el caso, indicarle ejercicios para mejorar la frecuencia y la forma de parpadear. En los adultos normales cuando los ojos están en posición primaria de mirada, los párpados tienen la siguiente posición: párpado superior pisa la cornea en la zona horaria de 10 y 2, el inferior es un poco más variable pero normalmente nunca sobrepasa de un 1 milímetro el limbo corneal inferior; la hendidura palpebral está entre 8 y 11 milímetros (Adler, 1980). La tensión palpebral ejercida sobre la córnea es muy parecida en la mayoría de las personas. La tensión palpebral disminuye en la personas de edad avanzada, especialmente cuando pierden masa corporal.

ADAPTACIÓN POR RETENCIÓN DE PÁRPADO SUPERIOR

Cuando estamos en talleres de lentes de contacto hacemos evaluar al grupo para demostrar que, en nuestro medio, lo común es encontrar posición de párpados como lo describe Adler. En este tipo de pacientes es válido utilizar la adaptación "por retención palpebral". En este caso, el párpado debe pisar el lente aproximadamente en la zona horaria de las 10 y las 2, por consiguiente se utilizarán diámetros entre 9,6 y 10 milímetros, debe ser 1,5 a 2 milímetros más pequeño el diámetro corneal (Collins y Carney, 1986). El diseño del borde debería tener la forma de un poder negativo en promedio de 5.00 dioptrías para facilitar una adecuada retención del párpado. Cuando el poder del lente de contacto a solicitar es un negativo bajo (menor de 2.00 dioptrías) o cualquier poder positivo, debe solicitarse un diseño de cara anterior lenticular, para proveer una adecuada retención del párpado.

Se tiene una retención por el párpado superior de casi 2 mm, es un paciente de queratocono con un lente 44 asférico con diámetro 9,7 mm. Presenta excelente tolerancia.

ADAPTACIÓN INTERPALPEBRAL

Son pocos los pacientes con párpados flácidos, con párpados en posición tangente o por encima del limbo corneal superior. Si para estos casos se realiza una adaptación por retención de párpado superior, el diámetro del lente deberá ser excesivamente grande y el lente ocuparía más del 90% de la córnea, lo que seguramente traería inconvenientes por oxigenación. Para estos casos es adecuada la adaptación interpalpebral, el lente ocupa posición entre los dos párpados. Debe utilizarse un diámetro un poco más pequeño que la hendidura promedio palpebral de 9 milímetros; se utilizan diámetros promedios de 8,5 milímetros. El diseño del borde cambia, como el párpado superior debe deslizarse suavemente por encima del lente, no debería encontrar resistencia y, por eso, lo adecuado sería un lente con un lentículo de poder positivo o con el borde que se le parezca (Mandell, 1981; Bennett y Grohe, 1986).

Si se coloca un lente RGP con poderes entre -2.00 y -6.00 dioptrías con diámetro promedio de 9,6 milímetros en un paciente de párpados con tensión normal este lente tendría adecuada retención. Si el mismo lente se coloca en un paciente con párpados laxos es probable que el párpado no retenga el lente. Como puede analizarse, hay una relación directa entre el diseño del borde del lente de contacto y el tipo de adaptación que quiere hacerse. En la práctica se observan algunos casos de lentes en donde no se tiene en cuenta estos factores con lentes que resultan bastante incómodos y son motivo de abandono de una adaptación.

El lente debe ubicarse entre los dos párpados. Cuando se posiciona excesivamente caido y bajo el párpado inferior, puede producir neovascularización.

EL DISEÑO DE LA CURVA BASE

Para predecir la forma de la córnea se ha utilizado, por muchos años, el queratómetro. Este aparato predice la forma corneal de un meridiano, analizando dos puntos de curvatura de la superficie corneal y de acuerdo a esto determina el valor de curvatura esférico. Esto, de manera similar lo hace el topógrafo corneal computarizado, con la diferencia que no se basa en dos datos sino en algo más de 6.000 (varía de acuerdo al aparato y el número de anillos que utilice). Cuando las córneas tienden a ser irregulares, como el caso de las ectásias, esto es de mucho cuidado, pero para córneas regulares el queratómetro es una herramienta bastante precisa para predecir la forma corneal.

En España, el Hospital Miguel Server en Zaragoza realizó, en el año 1996, un estudio comparativo entre el queratómetro y el topógrafo corneal llamado: "Topografía corneal computarizada y queratometría: estudio de exactitud, precisión y correlación de las mediciones". El estudio fue realizado entre un queratómetro convencional marca Haag-Streit y un topógrafo corneal computarizado Eye Map EH-270. Se hicieron mediciones de esferas de acero previamente calibradas con radios de 6,50 mm (51.92 Dpt), 7.50 (45.00 Dpt), 8 mm (42.18Dpt) y 9 mm (37.50 Dioptrías), todos estos valores asumiendo un índice de conversión queratométrico entre radio de curvatura y poder dióptrico de 1.3375. Se realizaron tres mediciones en cada esfera con cada uno de los aparatos. De este estudio se tienen las siguientes conclusiones:

1 Las limitaciones del queratómetro no radican en su precisión o exactitud, sino en la pequeña área corneal capaz de medir (cuatro puntos localizados en un anillo de 2,6-3,7 mm de diámetro en dependencia de la curvatura corneal), ignorando el resto de la superficie central o periférica a estos puntos. Esta suposición aporta una aproximación útil en las córneas normales, pero en las córneas patológicas o pos- quirúrgicas refractivas sus mediciones tienen un valor limitado.

2 El área de la superficie corneal medida con los diferentes instrumentos queratométricos es marcadamente diferente. El queratómetro u oftalmómetro proyecta sus miras en solo dos puntos de la superficie corneal separados aproximadamente 3 mm. Los queratoscopios miden aproximadamente el 70% de la superficie corneal. La mayoría de los topógrafos corneales son capaces de medir casi la totalidad de la superficie corneal desde el ápice hasta el limbo.

3 Las mediciones de ambos aparatos no presentaban diferencias en puntos comparables de la superficie corneal. Son exactas y precisas en la medición de diferentes superficies regulares de acero calibradas con rangos de valores semejantes a los del promedio de las córneas humanas.

4 La indudable mejoría que en la clínica práctica representa la topografía computarizada no debe ser considerada en términos de exactitud o reproducibilidad, sino en la capacidad que posee el instrumento de aportar información de la totalidad de la superficie corneal anterior.

La forma asférica prolata de la córnea, mayor curvatura central y aplanamiento hacia la periferia, de los pacientes que no tienen cirugía refractiva está demostrada con la topografía corneal (Burato, 1996). Sin embrago, este grado de aplanamiento se incrementa cuando la curvatura central es elevada. La córnea debe fundirse con la esclera que, de acuerdo con los promedios de topografía corneal, tiene una curvatura promedio de 38.00 dioptrías. Basado en lo anterior puede hacerse una clasificación de la curvatura corneal en:

1 Córneas planas o esféricas: curvas corneales centrales menores de 42.00 dioptrías no requieren aplanarse demasiado para juntarse con la esclera, por lo se consideran "esféricas", poseen poca asfericidad.

2 Córneas de valor medio: valores desde 42.00 y menores de 44.00 dioptrías. Son valores medios de curvatura con un grado moderado de asfericidad.

3 Curvas altas o asféricas: superan los valores de 44.00 dioptrías de curvatura, entre mayor la elevación mayor el aplanamiento que deben afrontar para juntarse con la esclera.

Esta clasificación ha sido recomendada desde hace casi tres lustros por el Dr. Otto Estrada, optómetra de la ciudad de Medellín y aparece en varios de sus escritos entregados en seminarios.

Si se pretende utilizar curvaturas parecidas al perfil corneal, se debería utilizar en córneas planas diseños esféricos, en curvas altas diseños as- féricos y en las medias podrían funcionar cualquiera de los dos porque presentan ambas características. Siempre es mejor iniciar con la curva más sencilla que, en este caso, es la esférica (Ortega, 2004).

En algunos casos, cuando se tienen astigmatismos mayores de tres dioptrías al seleccionar el diseño de la curva base con los lineamientos planteados, el lente puede sufrir desplazamiento o excesivo levantamiento en la zona inferior que tiende a producir desecación de esta zona, en estos casos debe pensarse en superficies de diseño "tórico". Las superficies astigmáticas puras tienen como característica que uno de los meridianos tiene valores planos de curvatura, menores de 42.00 dioptrías y el otro meridiano es de curvatura elevada.

El valor de curvatura, teniendo presente que se hará una adaptación por retención de párpado superior y buscando el mayor alineamiento corneal posible, se hará con poco encurvamiento sobre la K más plana. Lo sugerido es:

1 Curvas planas, solicitar el lente 0,50 a 0,75 dioptrías más curvo para mejorar el agarre. Entre mayor el aplanamiento mayor el ajuste requerido.

2 Curvas medias, solicitar curvatura paralela a la K más plana.

3 Curvas alta, se pedirá 0,50 a 0,75 más plano que K. Entre mayor curvatura el aplanamiento debería ser aún mayor.

Cuando la curvatura más plana supera las 47.00 dioptrías, lo más probable es que se esté ante una ectasia corneal y siempre es conveniente ordenar una topografía corneal computarizada y el análisis de la curva base será de acuerdo con estos resultados.

Cuando el tipo de adaptación a escoger es interpalpebral, porque las características del párpado así lo indican, cambian los diámetros y los parámetros, lo adecuado sería:

1 Curvas planas realizado ajustes de de 1,00 hasta 1,50 dioptrías.

2 Curvas medias, ajustes entre 0,50 y 1,00 dioptrías.

3 Curvas altas, con ajuste no superiores a 0,50 dioptrías, paralelos a la K más plana o incluso con ligeros aplanamientos.

Como ilustración se presentan algunos ejemplos en los que se tendrán siempre párpados en condiciones descritas anteriormente como normales, lo que permitiría una adaptación por retención de párpado superior:

Caso 1: Queratometría de 39,00/41,00x 0º.

Proceso: lo conveniente sería utilizar una curva base ajustada 0,75 dioptrías. El lente debería tener curva base CB 39,75 D y diámetro total sugerido de 9,8 milímetros. Si se utiliza un lente de mayor diámetro debe reducirse el valor de ajuste para conservar las equivalencias de ajuste. Un incremento de 0,5 mm en el diámetro total requiere un incremento de 0,05 mm en el radio de curvatura de zona óptica posterior (Efron, 2002). Lo que quiere decir que si el lente original tiene radio de curva base de 7.80 y diámetro total de 9.5 y se decide aumentar diámetro para mejorar posicionamiento debe solicitarse cambio de la curva base por 7.85 mm.

Caso 2: Queratometría 42,00/43,75x0°.

Proceso: es posible utilizar una CB 42,00 de diseño esférico o asférica, pero conviene iniciar por la más simple que es la esférica con un diámetro de 9,8 mm.

Caso 3: Queratometría 44,00/46,00x25.

Proceso: ambos meridianos tienen curvaturas altas por lo que convendría un diseño asférico, en córneas más curvas conviene disminuir ligeramente el diámetro para evitar excesivo levantamiento del lente en la zona inferior de córnea, por lo que lo sugerido es 9,6 mm de diámetro.

CURVAS ASTIGMÁTICAS

Existe gran diferencia entre una superficie tórica regular y un astigmatismo irregular presente en una ectasia corneal (Burato, 1996). Una curvatura cilíndrica tiene dos grandes meridianos principales que van de un extremo a otro de la córnea. No sucede igual en ectasias corneales, donde se puede tener, por ejemplo, la mitad del meridiano superior con valores de 42 D y la mitad inferior con valores de 50 D. Por lo anterior, no es recomendable utilizar superficies tóricas en ectasias corneales, pues en un mismo meridiano se tienen zonas planas y curvas.

Lo sugerido es la utilización de curvas bases con diseño tórico en pacientes con astigmatismo corneales mayores a 3,00 D con uno de los meridianos planos, menores de 42,00 D para estos casos el diámetro sugerido es promedio de 9,6 mm, con un valor de curvatura paralelo a la K más plana. El valor de ajuste utilizado en este tipo de diámetros es de 1/3 del astigmatismo corneal presente (Bennett, 2004). Debe tenerse presente que el lente se está ajustando en el otro meridiano por lo que no conviene ajustar sobre K.

Caso 4: Queratometría 38,50/42,25x0°

Proceso: astigmatismo de 3,75 D, al calcular 1/3 de ese valor resulta 3,75/3 = 1,25. El lente a utilizar sería de 38,50/39,75 y como la K es bastante plana sería mejor utilizar un diámetro un poco mayor, de 9,8 mm.

Caso 5: Queratometría de 39,50/45,50x0°

Proceso: astigmatismo de 6 D, al calcular 1/3 de ese valor resulta 6/3=2. El lente a utilizar sería de 39,50/41,50 con un diámetro de 9,6 mm.

EL PODER DEL LENTE DE CONTACTO Y EL DISEÑO DE LA CARA ANTERIOR

El diseño de la cara anterior del lente tiene relación con el poder del lente, con el método de adaptación utilizado y con el diseño de la cara anterior utilizada. En poderes negativos hasta 6 D cuando la curva base es esférica o hasta 7 D en curvas asféricas, pueden utilizarse diseños sencillos, estos poderes proveen un espesor al borde suficiente para permitir adecuada retención.

Si el poder del lente es positivo y el método de adaptación es por retención de párpado superior, debe solicitarse un diseño lenticular que permita programar el borde negativo para lograr adecuada retención. Cuando se solicita una zona óptica posterior más pequeña, se disminuye el espesor central del lente y su peso total. Al contrario, al aumentar la zona óptica se aumenta el peso, hay menos zona de lentículo y se dificulta la retención del lente. En valores positivos bajos, hasta unas 3 D, el diámetro de la zona óptica posterior recomendable sería de 8 mm.

En valores negativos altos mayores de 7 D hay dos maneras de trabajar el borde para disminuir el excesivo espesor. Una es solicitando un diseño corte negativo, si no se requiere retención del lente de contacto y el otro es un doble lenticular. Se debe tener en cuenta que la verdadera zona óptica, en este caso, sería la ubicada en la zona frontal entre los dos lentículos, que en diámetros promedios a 9,8 mm es menor de 7 mm.

Un lente con un poder medio, por ejemplo de -3.00 D, tendrá diferente espesor al borde si es esférico o asférico. El segundo pierde espesor progresivamente hacia la periferia, por lo que si se hacen las pruebas con un esférico y se decide al final una curva base asférica, se debería solicitar el lente con diseño lenticular en la cara anterior.

VALORACIÓN DEL LENTE DE PRUEBA

Con lo analizado anteriormente, puede elegirse el lente de prueba ideal para el paciente, no quiere decir esto que pueda hacerse el pedido final de lentes a entregar al paciente. Es de suma importancia, que el lente a probar sea semejante al lente calculado. El profesional debe tener una imagen en su mente de la posición y comportamiento del lente de prueba y ésta debe coincidir con lo que verá. La contactología tiene una parte de ciencia y otra de arte, pero nada se da al azar.

Después de colocado el lente conviene una observación macroscópica, sin lámpara de hendidura, si después de tres a cinco minutos se observa excesivo malestar del paciente con abundante lagrimeo, lo más probable es que los parámetros del lente no sean los indicados, exista un error en algunos de los datos de medición o el lente esté sucio en su superficie. En estos casos, conviene retirar el lente de prueba, revisarlo, limpiarlo y, si es del caso, revisar los parámetros del lente calculado.

Si la prueba es favorable, debe esperarse un promedio de 15 minutos antes de hacer una valoración completa, antes de este tiempo, el exceso de lágrimas producto del rechazo inicial a lo que considera una injuria corneal, producirá visión inestable, refracción imprecisa y una imagen de un lente muy suelto porque la adherencia es muy baja. Esta valoración incluirá sobrerrefracción y valoración microscópica con lámpara de hendidura sin y con fluoresceína.

LA SOBRE-REFRACCIÓN

Pasado un promedio de quince minutos, la sensibilidad corneal disminuye y, por consiguiente, el exceso de lágrimas, el lente tomará una mejor posición. En este momento debe realizarse una refracción, preferiblemente con lentes y montura de la caja de prueba, a este proceso se le llama sobrerrefracción.

La sobre-refracción debe realizarse con lentes esféricos y cilíndricos, pero cuando los valores son menores de 0,50 D de astigmatismo, se puede hacer un equivalente esférico para definir el poder final del lente. El valor resultante de sobrerrefracción se suma de manera algebraica al valor del lente de prueba. Ejemplo: lente colocado con poder de -2,50 D

Sobrerrefracción de +1,75-0,50x180°.

Equivalente esférico del cilindro de 0,50 = -0,25 de poder que habría que sumar algebraicamente al valor de la esfera, lo que daría en total sobrerrefracción de + 1.50.

El poder final del lente de contacto sería -1.00

Cuando la sobrerrefracción (S/Rx) es igual o mayor de 4 D, se debe tener en cuenta la distancia al vértice (DV) y para esto existen muchas tablas que dan el dato sin cálculo matemático. Si no se dispone de una, se haya la distancia focal del poder dióptrico (f) y se resta el valor de la DV sea 12, 13 ó 15 milímetros. Este valor será la nueva distancia focal. Ejemplo:

El nuevo poder dióptrico sería 6,55, aproximando 6,50 D

Si el poder es negativo en lugar restar la DV se sumaría, teniendo el mismo poder de – 6 D con igual DV de 14 mm sería:

El nuevo poder dióptrico sería 5,53, aproximando daría 5,50 D.

VALORACIÓN MICROSCÓPICA CON LÁMPARA DE HENDIDURA

Con la popularidad actual de las cámaras fotográficas digitales y su bajo costo, se hace casi obligatoria la necesidad de realizar registros fotográficos y fílmicos que pueden ayudar a discernir con mayor precisión un posible cambio a los parámetros de un lente. Preferible una cámara con zoom óptico. Una manera sencilla de realizar fotos sobre la lámpara de hendidura es colocar el ocular sobre uno de los objetivos de la lámpara y es recomendable quitar la opción de flash para mejorar la calidad de las fotos. También se consiguen dispositivos para adaptar la cámara al objetivo de la lámpara.

La valoración de los lentes de contacto rígidos debe hacerse sin y con fluoresceína y como se explica anteriormente, es importante esperar unos quince minutos antes de realizarla.

En ocasiones no existe claridad sobre si el lente presenta mala posición por la curvatura o el problema es de retención palpebral. Conviene, entonces, liberar el lente de la presión ejercida por el párpado superior para observar su verdadero posicionamiento que está relacionado con la curvatura del lente. En adaptaciones por retención de párpado superior, el lente intenta ubicarse en la zona más plana que comúnmente está en la parte superior de la córnea, cuando se disminuye el radio de curvatura posterior el lente tiende a bajar.

Si el problema está relacionado con la tensión ejercida por el párpado superior que es muy débil, el lente se sostendrá uno o dos segundos y se descolgará.

El lente se encuentra en posición inferior pero el análisis determina que es la curva adecuada, para comprobarlo, lo retenemos inferiormente con el pulgar y, en ese momento, analizamos el fluorograma.

En el caso anterior, si el fluorograma con el lente en posición es el adecuado lo que hace falta es hacer un diseño sobre la cara anterior del lente para procurar la retención por el párpado superior.