Читать книгу: «Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии», страница 3

Выводы

Доказательная база когнитивно-поведенческой терапии за последние 20 лет существенно расширилась, все больше людей узнают об этом направлении и возможностях, которые оно открывает. Организации, выделяющие средства на оказание психотерапевтических услуг (системы здравоохранения, частные страховые компании, фонды), узнают о возможностях достижения позитивных и измеримых результатов с помощью психотерапии и активно стремятся ее использовать. Если два типа психотерапии показывают примерно одинаковую эффективность, но один из них предполагает меньшие временные и финансовые затраты, большинство людей предпочтет более быстрое и дешевое предложение.

Почему каждый специалист должен принимать во внимание данные факторы? Это контекст нашей работы, который дополняется влиянием системы, в рамках которой работа осуществляется. База знаний о КПТ стремительно растет, как и клиентский спрос на нее; а вот ее доступность как услуги здравоохранения явно не успевает за остальными тенденциями. Перед следующим поколением исследователей, менеджеров системы здравоохранения и клинических специалистов встает задача – понять, как распространить эффективные формы работы с психическими проблемами, сделать их доступными для максимально возможного числа нуждающихся в них людей. Приведенные выше наблюдения позволяют сделать вывод, что КПТ оказалась подходящим типом психологического воздействия для текущего исторического периода. Можно сказать, что КПТ – терапия, время которой наступило.

В следующих главах собраны рекомендации, основанные на последних научных данных, которые вы сможете применять в собственной практике. Мы обсудим общие элементы, свойственные разным направлениям психотерапии, КПТ в частности, и дадим советы, которыми можно руководствоваться при описании и оценке клиентских случаев; разберем главные поведенческие, когнитивные и сфокусированные на схемах интервенции. Многие специалисты испытывают трудности на завершающем этапе работы с клиентом, поэтому мы отдельно обсудим завершение терапии и коснемся темы предотвращения рецидивов. В практике могут возникать и постоянно возникают сложные ситуации, для которых будут предложены разные способы разрешения.

Даже занимаясь распространением практики КПТ, нужно критически оценивать ее компоненты и сохранять открытость по отношению к другим эффективным подходам. Да, когнитивно-поведенческая терапия показала свою эффективность в клинических исследованиях, по сравнению с контрольной группой испытуемых в листе ожидания и фармакотерапией. Однако никто не даст гарантий, что этот подход обязательно сработает в вашей практике. Мы, психотерапевты, должны сохранить в себе не только гуманность (McWilliams, 2005), но и скромность, любознательность к разным элементам КПТ.

Глава 2
Оценка в когнитивно-поведенческой терапии

В этой главе мы разберем процесс оценки в КПТ и опишем инструменты, которые можно использовать на практике. Также представим имеющуюся доказательную базу, связанную с принятием клинических решений, соответствующих общей цели данного текста – укреплению моста между наукой и практикой. Хотя опубликовано множество работ, посвященных детальному разбору психологической и психиатрической оценки, мало где рассматриваются важные аспекты воплощения этих процессов в деятельности специалистов. Еще меньше источников выделяют инструменты, полезные клиническим специалистам, работающим в когнитивно-поведенческой парадигме.

Доказательные практики подразумевают использование доказанно эффективных форм диагностики и лечения. Существует ряд исчерпывающих учебников по психологической оценке (например, Antony & Barlow, 2010; Groth-Marnat, 2009). Эти книги – хорошие источники информации, необходимой для решения концептуальных вопросов, которые возникают при оценке состояния клиента, а также в процессе поиска соответствующих ресурсов для психодиагностики и психометрии. Большинство специалистов имеют обширный опыт использования DSM-5 (APA, 2013), знают главные принципы и приемы проведения диагностического интервью. Значительная часть психологов обучается грамотно организовывать процесс психологической оценки, в том числе проводить и интерпретировать психологические тесты. Хорошая концептуализация и план работы в КПТ основаны на валидной и обоснованной диагностике. Потому что базой любой доказательной терапии является доказательная диагностика. Эта глава посвящена оценке, проводимой с целью начать когнитивно-поведенческую терапию; другие возможные цели оценивания или диагностики в контексте иных психотерапевтических школ не затронуты. Также будет рассмотрена оценка прогресса по ходу психотерапии и на момент ее завершения.

К целям оценки в КПТ относятся: сбор информации о симптомах и жалобах, с которыми клиент приходит на первую сессию; определение его сильных сторон и проблемных зон, которые он готов выделить на этапе планирования лечения; сбор контекстуальной информации о проблемах клиента и его жизни. Проводя оценку, также важно знакомить клиента с когнитивно-поведенческой моделью и вовлекать его в выполнение первых терапевтических шагов. Первое интервью – важнейший этап формирования раппорта с клиентом, совместного формулирования списка проблем и разработки когнитивно-поведенческой концептуализации. Некоторые называют диагностический процесс «истоком» формулирования концептуализации (Brown & Clark, 2015). В этой главе мы разберем методы и стратегии оценки состояния клиентов в когнитивно-поведенческой практике. Но прежде чем перейти к обсуждению процесса такой оценки, коротко разберем его доказательную базу, особенно в КПТ.

Нужно знать доказательную базу: эмпирически обоснованное оценивание

Любое лечение начинается с диагностики или оценки состояния клиента. Хотя можно найти публикации, посвященные теме эмпирически обоснованного оценивания, эта область на данный момент исследована меньше, чем доказательные подходы непосредственно к лечению (Hunsley & Elliott, 2015). Что удивительно, учитывая длительную историю психометрических исследований оценки. Говоря об эмпирически обоснованном оценивании, мы подразумеваем не только надежность и валидность интервью, самоотчетов и других форм сбора информации о клиенте, но и более качественное принятие клинических решений специалистом и такие практические аспекты, как стоимость и сложность их воплощения (Hunsley & Mash, 2005). Некоторые исследователи (Meyer and colleagues, 2001; Hunsle, 2002) разделяют психологическое тестирование и психологическую оценку. Психологическая оценка – это более широкий процесс; зачастую в нем используются разные источники информации, которая в дальнейшем интегрируется с целью интерпретировать происходящее с клиентом и принять клиническое решение. Поэтому диагностические тесты играют важную роль в процессе оценивания, но не являются единственной составляющей эмпирически обоснованной психологической оценки.

Рабочая группа по изучению психологической оценки (Meyer at al., 2001) пришла к выводу, что специалисты, которые полагаются исключительно на интервьюирование, склонны неточно и недостаточно глубоко оценивать состояние клиента. Также следует отметить, что работа группы не была сосредоточена на когнитивно-поведенческой терапии. Среди сделанных ею выводов стоит выделить следующий: коэффициент прогностической валидности разнообразных психологических тестов был высоким (сопоставим и даже выше этого показателя у медицинских тестов). Иными словами, психологические тесты способны помочь в формулировании более точных прогнозов относительно клиентов.

Некоторые исследователи (Hunsley and Mash, 2005) выделяют не только диагностическую полезность эмпирически обоснованной оценки, но и ее ценность в процессе лечения. Диагностической полезностью называют степень, в которой полученные во время оценки данные помогают сформулировать диагноз, терапевтической полезностью (Hayes, Nelson, Jarrett, 1987) – степень вклада оценки в позитивный итог терапии. Нельсон-Грей (Nelson-Gray, 2003) также поднимала вопрос терапевтической полезности психологической оценки. Описывая стандартизированное диагностическое интервью, она подчеркнула, что, хотя инкрементная валидность этих инструментов должна исследоваться в контексте результатов терапии, фактически такие исследования до сих пор не проводились. Поэтому Нельсон-Грей считает: большинство клинических специалистов ставят своим клиентам диагнозы, однако этот процесс полезен скорее для выбора формы лечения, чем для прогнозирования результатов. Исследований диагностической полезности тоже довольно мало. А те, что имеются, обычно посвящены применению стандартизированного диагностического интервью и стандартизированной оценке результатов для клиентов, проходящих одно лечение. Нестандартизированные интервью и другие инструменты вроде функционального анализа, к сожалению, остаются в стороне. Однако негибкое использование диагноза в качестве основы лечения в клинической практике маловероятно, потому исследования диагностического процесса тоже проводятся редко.

Функциональный анализ, в отличие от диагностической оценки, традиционно используется для формулировки связей между поведенческой оценкой и собственно лечением. В традиционном поведенческом функциональном анализе в процессе оценивания выделяются присущие среде переменные, которые, предположительно, управляют целевым или проблемным поведением; затем именно они становятся объектом изменения в ходе терапии. Терапевтическая полезность функционального анализа была продемонстрирована в нескольких исследованиях, касавшихся, в частности, работы с более тяжелыми состояниями (например, Carr & Durand, 1985).

Диагностика в когнитивной терапии ориентирована на изучение информации о внутренних процессах клиента (мыслях, образах, убеждениях), которые связаны с диагнозом или проблемным поведением (Brown & Clark, 2015). При таком оценивании важно соблюдать точность (может ли клиент назвать свои реальные мысли?) и доступность (может ли клиент осознать, о чем думает?). Некоторые исследователи полагают, что развитие сферы когнитивной клинической оценки «едва теплится» (Brown, Clark, 2015). Зачастую клиентам не удается сразу верно описать типичные для себя мысли и образы; многие путают когниции с аффектом. Недостаточно широко используются методы оценки образов (Hales et al., 2015). Однако авторы, поднимающие эту тему, настаивают на важной роли данного компонента процесса диагностики. Огромное количество характеристик, которые нужно исследовать практикующему специалисту, заставляют его слишком полагаться на клиническое интервью и в результате формировать в некотором роде наивное отношение к самоотчетам клиентов, предполагающее их точность.

Подводя итог, можно сказать, что движение в сторону доказательной диагностики лишь зарождается. Ахенбах (Achenbach, 2005) сравнивал продвижение доказательных методов лечения без внимания к доказательным методам диагностики с выстраиванием прекрасного здания без фундамента. Важно обращать внимание на инициативы в применении доказательной оценки состояния клиентов, особенно после того, как будут разработаны соответствующие руководства и рекомендации. Некоторые исследователи (Hunsley and Elliott, 2015) предполагают, что доказательная психодиагностика естественным образом впишется в когнитивно-поведенческую терапию, отчасти благодаря упору, который делается в КПТ на эмпирические измерения и результат. В идеале доказательная диагностика с использованием ориентированных под конкретные состояния подходов будет легко и без препятствий переходить в доказательное лечение (Hunsley & Elliott, 2015). Мы надеемся, что в будущем когнитивно-поведенческая практика позволит напрямую связывать результаты изначальной оценки состояния клиента с результатами терапии.

Инструменты когнитивно-поведенческой оценки

Для целей психологической диагностики разработано много тестов, инструментов и измерительных материалов. Порой трудно отслеживать актуальные публикации в полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики самые полезные и эмпирически проверенные средства и методы. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей. Так, психологический тест, оценивающий черты личности, вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной мишенью будущих интервенций. Масштабные исследования симптомов, которые можно провести, например, с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента; однако и они не всегда способны обогатить результат когнитивно-поведенческой оценки, проведенной с помощью составления простого Списка проблем.

Чтобы добиться максимальной валидности оценивания, полезно использовать разные методики и способы измерения. Желательно следить за тем, чтобы у всех используемых методов были качественные психометрические характеристики и чтобы каждый из них привносил новую информацию. Большое количество измерений не гарантирует увеличение валидности! В некоторых условиях когнитивно-поведенческое оценивание может начинаться с диагностического интервью, но успешное планирование лечения основывается на более полной оценке когнитивных и поведенческих переменных. В рамках некоторых подходов и в некоторых условиях диагностическое интервью вовсе не нужно. Например, если клинический специалист использует функциональный анализ, диагноз как таковой может не иметь для него важности. Тем не менее большинство специалистов по результатам оценки обычно формулируют и диагноз, и когнитивно-поведенческую концептуализацию. Существует несколько справочников по эмпирически обоснованным диагностическим инструментам для разных типов проблем с тревогой (Antony, Orsillo, & Roemer, 2001), депрессией (Nezu, Ronan, Meadows, & McClure, 2000) и злостью (Ronan, Dreer, Maurelli, Ronan, & Gerhart, 2014). Инструменты, попавшие в эти пособия, имеют обоснованные психометрические характеристики, легкодоступны для использования на практике и разработаны в контексте когнитивно-поведенческой модели. В то же время, поскольку большинство из них появились на свет в исследовательских институтах, их терапевтическая полезность и применимость в разных клинических условиях или с разными группами людей изучалась не всегда. Ниже мы рассмотрим некоторые из этих инструментов: те, которые чаще всего применяются в КПТ и считаются надежными с психометрической точки зрения.

Интервью

Процесс оценки почти всегда начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из них надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему (или ей) хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-5 (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992). Стоит отметить, что некоторые диагностические интервью на момент написания книги перерабатывались с целью достичь соответствия с критериями DSM-5 и поэтому не были доступны.

К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жестко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам. Набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут.

Чтобы успешно проводить структурированные и полуструктурированные интервью, нужно пройти длительное обучение. Кроме того, эти инструменты не всегда оказываются практичными и полезными в конкретной клинической ситуации. В большинстве своем они фокусируются на постановке диагноза, к тому же разрабатывались для исследовательских целей и используются преимущественно в научных исследованиях. Диагностические интервью выстраиваются вокруг симптомов и их развития; обычно они надежны и валидны с позиции соответствия свойственных клиентам симптомов диагностическим критериям DSM-5. Такие интервью действительно полезны для достижения диагностических целей, но хуже справляются со сбором информации, необходимой на начальных этапах КПТ, поскольку это не является их целью. Они не помогут выявить мыслительные паттерны и для функционального анализа поведения вряд ли будут полезны. Если в вашей практике определение формального диагноза играет важную роль, подумайте, как включить сугубо диагностические вопросы в общий процесс оценки терапевтического случая (см. рис. 2.1). Чтобы определить, подходит ли клиенту КПТ, и начать выстраивать концептуализацию проблем, нужна дополнительная информация, а не только определение диагноза.

Рис. 2.1. Пример первого интервью в когнитивно-поведенческой терапии

Рис. 2.1. (продолжение)

Рис. 2.1. (окончание)

Как говорилось выше, для начала когнитивно-поведенческой терапии, кроме диагностической оценки клиента, необходимо собрать существенный объем дополнительной информации. Она требуется для понимания беспокоящих человека проблем в контексте когнитивноповеденческой концептуализации. Сбор такой информации обычно стартует на первом интервью, хотя оценивание продолжается по ходу терапии и должно рассматриваться скорее как бессрочный, а не статичный процесс. С нашей точки зрения, полноценная оценка, необходимая для начала когнитивно-поведенческой терапии, должна обеспечивать сбор следующей информации:

• Специалисту следует определить проблему, которая привела клиента в терапию именно сейчас. Главная проблема клиента может оказаться связана с диагнозом, но составление Списка проблем не равноценно перечислению симптомов, характерных для определенного диагноза (если клиент вообще его имеет). Например, клиентка с симптомами панического расстройства может быть безработной и переживать серьезные трудности в браке. К числу беспокоящих проблем может относиться избегание ситуаций, когда надо покинуть дом, пассивный стиль общения, бессонница и сложности в воспитании ребенка. В ее Списке проблем могут оказаться и финансовые неурядицы, и семейные конфликты, сами по себе не являющиеся симптомами панического расстройства.

• Необходимо получить представление о триггерах (предшествующих событиях) и последствиях проблем. Процесс сбора такой информации предполагает подробные расспросы интервьюера, который старается выявить предшествующие возникновению проблемы или вызвавшие ее события, неконструктивные формы поведения и эмоции. В вопросах стоит придерживаться максимально конкретных формулировок, например:

«Какие ситуации заставляют вас чувствовать ________?»

«Пожалуйста, подробно опишите каждую такую ситуацию».

«Попробуйте закрыть глаза и представить себе ситуацию: что вы видите?»

«Опишите изменения настроения на протяжении своего обычного дня».

«Конкретно опишите, что произошло с вами вчера, а также изменения настроения в течение дня».

«С кем вы чувствуете себя хуже/лучше всего?»

«Что произошло после того, как ваше настроение ухудшилось?»

«Как вы отреагировали на это изменение настроения?»

«Что случилось после?»

Эти вопросы помогут интервьюеру составить своего рода карту проблем, а также получить представление о триггерах и последствиях взаимодействия с ними в повседневной жизни клиента. Цель данных вопросов – составить карту функциональных отношений между клиентом и многочисленными событиями его жизни.

• Реакции клиента на симптомы, которые он(а) испытывает. В этих реакциях полезно различать аффект (чувства или эмоции, а также физиологические реакции), когниции (мысли, идеи и образы) и поведение (непосредственно действия или склонность к совершению определенных действий). С одной стороны, некоторые клиенты способны различать чувства, мысли и эмоции, что помогает им быстрее сориентироваться в когнитивно-поведенческой терапевтической модели. С другой стороны, если отслеживать чувства и действия (равно как и отсутствие действий) клиентам относительно несложно, то «поймать» мысли многим нелегко. Таким людям полезно предложить вспомнить о конкретной, случившейся с ними недавно сложной ситуации – это поможет замедлить мыслительный процесс и уделить должное внимание собственным реакциям во всех трех областях.

Кроме того, на первом интервью допустимо конструировать гипотетические ситуации. Это позволяет узнать, насколько у клиентов развито образное мышление, а также предположить, какими могли быть их реакции. Некоторым поначалу сложно отличать мысли от чувств, но на образы все реагируют сразу. Кому-то для адекватного описания своего состояния недостает эмоционального словарного запаса – таким клиентам полезно объяснять, как разговаривать о чувствах. Им также можно выдавать списки описывающих чувства слов, которые помогут научиться различать мысли и эмоции. Помогая клиенту разобраться в этих отличиях в ходе первого интервью, терапевт ориентирует его на когнитивно-поведенческую модель психотерапии. Обращайте внимание на особенности клиента в процессе: кому-то легче описывать свои реакции с помощью образов, а не вербальных формулировок.

• Актуальные паттерны использования копинг-стратегий и приближения-избегания. Копинг-стратегии бывают позитивными (например, попытки разрешить проблемную ситуацию или обсудить возникший конфликт) и негативными (например, избегание или использование психоактивных веществ вроде алкоголя и наркотиков). Чтобы оценить паттерны приближения-избегания, нужно понять, как клиент справляется со своими симптомами и проблемами. Например, тревожная клиентка может выбирать очевидные способы избегания: держаться подальше от ситуаций, в которых испытывала тревогу раньше. Однако формы поведения могут выбираться и менее очевидные. Так, тревожные клиенты иногда пассивно себя ведут или избегают конфликтов, клиенты с депрессией – отказываются от общения; не уверенные в себе – избегают ситуаций, в которых нужно бросить себе вызов. Избегание может принимать и форму охранительного поведения (действий, направленных на повышение «безопасности»), избегания негативных эмоций, защиты себя от возбуждения (например, избегание физических упражнений или воодушевленных состояний), сведения стимуляции к минимуму, компульсивных перепроверок или обращения к другим людям за успокоением в пугающих ситуациях. Для выявления таких паттернов клиническому специалисту полезно проявлять чувствительность и осознанность, а также уметь корректно задавать правильные вопросы.

• Недостаток навыков, знаний и т. п. У некоторых клиентов знаний и навыков достаточно, но они боятся их применять. Даже если складывается впечатление, что клиенту недостает каких-либо навыков, важно разделять этот дефицит и дистресс, связанный с их применением. Например, может показаться, что у подавленной и склонной к избеганию клиентки недостаточно социальных навыков, хотя она может уметь выстраивать социальные взаимодействия. Однако это умение не удается продемонстрировать из-за пониженного настроения и тревожного избегания. Обязательно надо обращать внимание на то, что не нехватка навыков не всегда обусловлена психологическими причинами. Так, необходимо выяснить, насколько компетентным водителем является клиент, обратившийся с жалобой на боязнь выезжать на скоростное шоссе. Если социально тревожный клиент слишком медленно говорит или часто запинается, имеет смысл проверить его слух.

• Одной из авторов этой книги (Д. Д.) доводилось работать с социально тревожными клиентами, которые из-за тревоги в подростковом возрасте перевелись на домашнее обучение. Одним из последствий такого решения могла стать реальная нехватка социальных навыков в области взаимодействия со сверстниками. Следовательно, у некоторых клиентов может обнаружиться недостаток навыков, а у других его не будет. Наша практика показывает, что многие семьи характеризуются социальным, эмоциональным или интеллектуальным дефицитом. Так, клиенту с низкой самооценкой и опытом переживания насилия может недоставать информации о социальных отношениях: в частности, о том, какое поведение считается нормальным и ненормальным по отношению к членам семьи. Другой клиент, у которого в двадцатилетнем возрасте было диагностировано психотическое расстройство, может не иметь в достаточной степени развитых навыков, необходимых для независимой жизни. А еще одному клиенту, выросшему в образованной и высокоинтеллектуальной семье, может недоставать эмоциональной осознанности или опыта социальных взаимодействий; такому человеку в формате учебной или академической коммуникации будет комфортнее, чем в повседневном взаимодействии или общении со сверстниками. В таких случаях в план терапии следует включать просветительский компонент и отработку практических навыков с целью научить клиента в будущем успешно разрешать проблемы, актуальные для него сейчас.

• Имеющаяся социальная поддержка, проблемы в семье, межличностной и сексуальной сфере. Ни для кого не секрет, что, если социальная поддержка способна облегчать проблемы, трудности в семейных, межличностных и сексуальных отношениях способны, наоборот, ухудшить ситуацию. В этой сфере мы работаем, как и в любой другой: открыто задаем клиенту необходимые вопросы. Например, можно спросить: «Если бы у вас возникла серьезная проблема, к кому бы вы обратились за помощью?», «Если бы посреди ночи вы попали в чрезвычайную ситуацию, кому бы позвонили?», «С кем из членов семьи у вас самые близкие отношения?», «У кого вы скорее всего попросили бы одолжить денег?», «Как часто вы проводите время с ______?», «Как часто вы разговариваете с ______?», «Есть ли в вашем окружении человек, с которым вы часто ссоритесь?» и «Есть ли у вас переживания или беспокойство, связанное с темой секса?».

• Другие актуальные проблемы. Вне зависимости от того, с какой проблемой клиент приходит, полезно узнать у него, с какими сложностями он сталкивается в жизни – не всем удается связать актуальные неурядицы с другими, более привычными процессами. Кроме того, важно уточнить, сталкивался ли клиент с распространенными психологическими трудностями: тревогой, подавленностью, чувством безнадежности и суицидальными состояниями. Если человек живет не один, нужно исключить психологическое, сексуальное и любые другие формы насилия в доме. Важно собрать информацию о состоянии здоровья, особенно о хронических или продолжающихся длительное время заболеваниях; узнать, употребляет ли клиент алкоголь или наркотики, а также рецептурные лекарства или безрецептурные психоактивные вещества (с целью оценить наличие злоупотреблений или зависимостей). С каждым нужно обсудить формы поведения, которые потенциально могут трансформироваться в зависимые: азартные игры, в том числе онлайн, просмотр порнографии и т. п. Наконец, следует обсудить и такие практические вопросы, как положение дел клиента с работой и финансами, наличие проблем с законом и т. п.

• Процесс развития и особенности течения проблемных состояний. После того как вы получите представление обо всем спектре трудностей клиента, нужно составить историю их развития. Практика показывает, что составлять подробную хронику для каждой проблемы не требуется, однако это имеет смысл проделать с главными сложностями. В некоторых случаях удается выяснить, что возникновение симптомов провоцируют определенные события. Клиенту стоит задать следующие вопросы: «Что происходило в вашей жизни, когда у вас начались проблемы?», «Как вы считаете, связаны ли эти события и ваша проблема?» и «Что вы можете рассказать о том, как ваша проблема развивалась?». Ответы клиентов помогут понять, есть ли у них сформированное представление о происходящем и насколько оно согласуется с моделью когнитивно-поведенческих интервенций. Некоторые люди приходят с уверенностью, что причиной депрессивных симптомов может быть «биохимический дисбаланс» или что зависимость представляет собой «болезнь». Для успешной работы с ними вам может понадобиться несколько их переориентировать в соответствии с когнитивно-поведенческой парадигмой. Если же клиенты сразу в том или ином виде формулируют идею о том, что их проблемы возникли в результате сочетания личностной уязвимости и определенных стрессоров, не упустите возможность указать, насколько данный образ мыслей сочетается с вашим подходом к психотерапии.

• История лечения, в том числе прежние самостоятельные попытки справиться с проблемой; более ранние обращения за профессиональной помощью (медикаментозной и психотерапевтической); имеющиеся у клиента знания о его проблеме; результаты предыдущего лечения. Полезно спросить, как часто клиент обращался за лечением, какую помощь получал и насколько она была эффективной, кто ее оказывал (или оказывает: иногда нужно связаться с другими врачами, у которых клиент наблюдается, чтобы координировать терапевтический процесс). Стоит оценить эффективность способов, которые клиент уже использует для самостоятельного решения проблем. Некоторые люди действуют проактивно и разумно, уже до обращения к психотерапевту достигают существенных успехов. Вся эта информация позволит понять, как клиент(ка) представляет себе свою проблему, оценить его (или ее) способность справляться и находить решения, а также получить представление о том, что он(а) делает в случаях, когда найденные решения оказываются успешными или безуспешными.

На рис. 2.1 приведен пример структурированного интервью с конкретной последовательностью возможных вопросов. Такое интервью легко адаптировать под использование в разных практиках и с разными группами людей. Для достижения конкретных целей можно добавлять вопросы. Интервью не заменит диагностическую оценку, но его может оказаться достаточно для обоснования применения многих когнитивно-поведенческих практик, не требующих установления подробного и точного диагноза. В табл. 2.1 дан список дополнительных вопросов, которые можно включить в полуструктурированное интервью. В табл. 2.2 дан краткий список вопросов, которые могут оказаться полезными при проведении интервью обоих типов. У многих специалистов возникают своего рода «слепые пятна» вокруг тем, спрашивать о которых им некомфортно. Задавая такие вопросы, старайтесь сохранять прямоту и конкретику.