Читать книгу: «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности», страница 9

Глава 5 ПРОЧИЕ ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Резаные повреждения на уровне запястья

Резаные повреждения на уровне запястья чаще всего вызваны такими острыми режущими предметами, как стекло, лезвия ножей, серпы, осколки фарфора и др., отметим, что порезы от стекла являются наиболее распространёнными. Для того, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения при порезах запястья, необходимо точно определить, какие ткани были повреждены, а это можно сделать только с учётом знания местной анатомии и тщательного клинического обследования таких параметров раны, как её местоположение, границы, глубина, включая также изменения положения руки в момент повреждения, двигательные и сенсорные расстройства. Оценка повреждения тканей при порезах запястья уже была описана во втором разделе главы 1.

Анатомическая структура ладонной поверхности запястья включает в себя лучевую артерию, локтевую артерию, срединный нерв, локтевой нерв и 12 сухожилий сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы расположено под кожей в центре запястья, вплетаясь в ладонный апоневроз. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено латерально, в канале (Canalis carpi radialis), образованном из поперечной связки запястья, которая образована собственной фасцией предплечья, а 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев – под сухожилием длинной ладонной мышцы, в карпальном канале (Canalis Carpalis), образованном поверхностным и глубоким листками поперечной связки запястья. Сухожилие локтевого сгибателя кисти лежит латерально в локтевом канале (Canalis carpi ulnaris). Локтевой нерв и локтевая артерия расположены между сухожилием поверхностного сгибателя пальцев и сухожилием локтевого сгибателя кисти. Срединный нерв расположен между сухожилием поверхностного сгибателя пальца и сухожилием лучевого сгибателя кисти. С лучевой стороны расположены сухожилия лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и лучевая артерия (рис. 5–1).

С учётом вышеизложенной анатомической структуры запястья необходимо отметить, что при резаных ранах в области запястья в случае повреждений поверхностных или глубоких сухожилий пальцев происходит разрыв срединного нерва. А разрыв сухожилий поверхностного или глубокого сгибателя пальцев, сухожилия локтевого сгибателя запястья сопровождается разрывами срединного нерва, локтевого нерва и локтевой артерии. В результате получения колотых ран кончиком ножа или осколками стекла может возникнуть небольшая рана, которая может привести к одиночному повреждению срединного или локтевого нерва. Своевременное, раннее оказание помощи при повреждении нервов и сухожилий может способствовать скорейшему восстановлению функциональности повреждённой конечности, а также улучшить функциональный результат. Когда сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальцев повреждены на одном уровне, то можно отдельно сшить дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя пальца с проксимальным концом сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальца, одновременно с этим удаляется участок дистального конца сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Такой способ восстановления помогает снизить степень рубцового сращения фрагментов сухожилий. В случаях, при которых имеется повреждение лучевой и локтевой артерий, если позволяют условия, следует провести сосудистый анастомоз для восстановления нормального кровоснабжения повреждённой конечности.

Во время восстановления разрывов нервов и сухожилий запястья врачи, не имеющие достаточного клинического опыта, могут легко допустить ошибку, выполнив шов повреждённого нерва с повреждённым сухожилием. Если проксимальный конец разорванного срединного нерва по ошибке пришивается на дистальный конец сухожилия сгибателя пальца, то после операции не только не восстановятся функции сгибателя, но и произойдёт растяжение проксимального конца срединного нерва при выпрямлении пальца, что вызовет сильную боль. Поэтому перед зашиванием повреждённых сухожилий и нервов их необходимо точно идентифицировать, чтобы избежать неправильного соединения. Их можно различить по следующим особенностям:

1.Нерв светло-жёлтого цвета, поверхность гладкая, без блеска, сухожилие белое, поверхность блестящая.

2.Нерв мягкий, на поверхности сечения в месте повреждения имеются многочисленные культи нервных пучков, образующие покрытый сосочками выступ.

Поверхность сечения в месте повреждения сухожилия представляет собой однородный слой фиброзной ткани сухожилия.

3.В эпиневрии имеют место кровеносные сосуды, питающие нерв, но на поверхности сухожилия такой сосудистой структуры нет (рис. 5–2).

Рис. 5–1. Анатомия ладонной поверхности запястья и резаные повреждения запястья

Рис. 5–2. Внешний вид нерва и сухожилия

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Травма кисти вследствие раздавливания

Травма кисти вследствие раздавливания – одна из наиболее распространённых и серьёзных травм кисти. Часто это происходит из-за того, что кисть руки зажата машиной или металлическим изделием или раздавлена тяжёлым грузом. При этом типе травмы есть множественные переломы пястных костей или костей пальцев. Кроме того, большинство из них, оскольчатые, импрессионные, очевидно, являются переломами со смещением. На коже имеются различные рваные раны, отрывы и дефекты. Глубокие мягкие ткани, такие как мышцы, сухожилия, нервы и кровеносные сосуды, также одновременно с этим часто повреждаются от сильного скручивания или раздавливания. В то же время на обширной части поражённой поверхности возникают различные кровотечения и образуются гематомы. Несмотря на то, что принципы раннего восстановления данной травмы такие же, как и при общей открытой травме руки, в неотложной хирургии часто возникает много трудностей, потому что при операциях требуется надлежащим образом проводить репозицию переломов и других повреждённых мягких тканей. Также большинство повреждённых мягких тканей теряют свою жизнеспособность из-за раздавливания и должны быть полностью удалены во время обработки раны. Если хирургическая обработка раны до конца не завершена, сохраняется слишком большая часть тканей с потерянной жизнеспособностью, то произойдёт некроз тканей, что с высокой долей вероятности приведёт к инфекционным осложнениям. Даже если оставить небольшое количество нежизнеспособных тканей, например фасцию и/или мышцы кисти, то это может вызвать явное рубцевание и контрактуры, которые серьёзно повлияют на восстановление функций кисти.

При тяжёлых травмах кисти вследствие раздавливания часто приходится ампутировать от одного до нескольких пальцев, которые сильно повреждены и не могут быть реплантированы. При проведении операции, если позволяют условия, необходимо постараться сохранить максимальную функциональность и хороший внешний вид травмированной кисти. Даже если оставить только большой и указательный пальцы кисти, можно сохранить определённые хватательные и сжимательные функции кисти. Даже если можно оставить только пясти кисти, в дальнейшем возможно провести операцию по свободной пересадке пальца ноги или углублению первого межпястного промежутка, чтобы травмированная рука могла восстановить определённые функции. Только когда вся кисть серьёзно повреждена и не может быть восстановлена, следует рассматривать операцию по ампутации предплечья (рис. 5–3, 4, 5, 6).

(1), (2) если сохранена головка 2-й пястной кости, после ушивания раны головка может контурировать под кожей, образуя «локальное вздутие», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду, к тому же часто к болезненности в данной области

(3), (4) косая резекция головки второй пястной кости после зашивания раны даёт более подобающий внешний вид

Рис. 5–3. Повреждение указательного пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов

(1), (2) сохранение головки пястной кости после ушивания раны может привести к контурированию головки под кожей с образованием «локального вздутия», что приводит к неудовлетворительному внешнему виду

(3), (4) косая резекция головки пятой пястной кости после ушивания раны выглядит лучше

Рис. 5–4. Повреждение 5-го пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация на уровне пястно-фалангового сустава

(1) повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии

(2), (3) после ампутации 3-го пальца на уровне проксимальной фаланги при захвате мелких предметов они легко просачиваются сквозь промежуток на месте ампутированного пальца

(4), (5) проектирование разрезов на ладони для проведения ампутации пальца до основания третьей пястной кости

(6), (7) после ампутации выполняется сшивание межкостных мышц, поперечных связок между головками 2 и 4 пястных костей и кожи. После ампутации пальца до основания пястной кости обретается красивый внешний вид

Рис. 5–5. Повреждение среднего пальца вследствие тяжёлой компрессии, ампутация пястно-фаланговых суставов или проксимальной фаланги пальца

(1) тяжёлое повреждение указательного, среднего, безымянного пальцев, мизинца и ладони кисти вследствие тяжёлой компрессии; (2) после очищения раны, насколько возможно, сохраняется часть указательного пальца, чтобы помочь большому пальцу восстановить зажимную функциональность

(3) культя указательного пальца и рана на локтевой стороне ладони восстанавливаются брюшным лоскутом; (4) после перерезания ножки

(5), (6) функциональные возможности сохранённого большого пальца и культи указательного пальца после операции на травмированной руке: можно писать и держать столовые принадлежности.

Рис. 5–6. Повреждение вследствие тяжёлой компрессии нескольких пальцев и части кисти

Глава 6 РУБЦЫ (ШРАМЫ) КИСТИ РУКИ

Рубцы – это неизбежный результат процесса восстановления (заживления) тканей человеческого организма, своего рода защитный биологический ответ на повреждение тканей организма. Но появление рубцов/шрамов доставляет ещё и множество проблем человеческому организму. После того, как ткань была травмирована, инфицирована или прооперирована, из-за роста рубцов может возникнуть ряд дисфункций, таких как рубцовые спайки сухожилий, рубцовые контрактуры суставов и кожи. Поэтому в процессе лечения ран и инфекций, проведения всех операций следует принимать эффективные меры по контролю рубцов и минимизировать образование рубцов в процессе заживления тканей. Кроме того, рубцы на кисти влияют на функциональность руки наиболее значительно, по сравнению с другими частями тела.

Открытые раны руки, ожоги, гнойные инфекции, неправильные хирургические разрезы и грубые хирургические операции могут стать причиной образования рубцов, нарушающих функцию кисти. Особенности организма тоже могут стать причиной чрезмерного разрастания рубцовой ткани, при этом идеального способа решения этого вопроса пока нет. В первую очередь, как можно раньше выполненное закрытие раны, устранение глубокого мёртвого пространства, предотвращение образования гематом, ранняя профилактика инфекции, правильный хирургический разрез и неинвазивная хирургия – эффективные меры по предотвращению появления и уменьшению рубцов.

По влиянию на функциональность руки рубцы можно разделить на две большие категории: без дисфункции и с дисфункцией. К последним относятся нестабильные рубцы, болезненные рубцы, гипертрофические рубцы или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур. Из-за разного размера, глубины и местоположения рубцы могут иметь разную степень воздействия на глубокие нервы и кровеносные сосуды, мышцы и сухожилия, суставы и суставные капсулы.

Все рубцы, приводящие к нарушению функции (прим. редактора: мнение автора), – нестабильные рубцы, болезненные, гипертрофические или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур, подлежат хирургическому лечению. Иногда сам по себе рубец не приводит к нарушению функции, однако требуется хирургическое вмешательство на глубоких, подлежащих уровнях мягких тканей, например, как в операциях по восстановлению нервов, сухожилий, костей и суставов. Сначала необходимо иссечь рубец, при необходимости заместить поверхностные ткани и выполнить восстановительную операцию на более глубоких анатомических образованиях. Также распространены операции на рубцах кистей рук (в целях обретения эстетичного внешнего вида).

1.Z-ПЛАСТИКА

Z-пластика, также известная как двойной/встречный треугольный лоскут, впервые была применена Fricke (1829). Bergor (1904) использовал данный способ при операциях для рубцов в области подмышек (для «ослабления рубца»), а Morstin (1914) применил для рубцов кистей. Z-пластика принимает линию контрактуры рубца в качестве оси, и на обоих концах оси формируются два треугольных кожных лоскута с углом 30–60° к оси. После того, как рубец «ослаблен», положение треугольных лоскутов заменяется, что не только удлиняет линию контрактуры, но и изменяет направление исходной линии контрактуры, проходящей через суставы или межпальцевые перепонки.

Показания

Этот метод подходит для «ослабления» линейных контрактур кожи, при этом окружающие ткани имеют хорошую текстуру, достаточную подвижность, и не возникают некрозы в процессе выполнения физической работы. Z-пластика не может использоваться для ослабления слоистых (лепесткообразных) рубцов, для закрытия веретенообразных дефектов кожи, а также для первичного закрытия ран, если рана не похожа на обычный хирургический разрез. Лучшее время для операции – это период, когда рубец сформируется, в противном случае легко может возникнуть нарушение кровообращения треугольных лоскутов.

Ход операции

1. Линия рубца в качестве оси позволяет выполнить иссечение рубца линейно.

2. По обеим концам получившегося линейного доступа после иссечения рубца под соответствующими углами формируются треугольные кожные лоскуты. Величина угла определяется в зависимости от длины расстояния от оси. В случае одинаковой длины дополнительных разрезов, если угол треугольного лоскута составляет 30°, линия контрактуры может быть увеличена на 25 %, при 45° – на 50 %, а при 60° – на 75 % соответственно. Когда угол треугольного лоскута меньше 30°, это может вызвать некроз верхушки кожного лоскута, при этом длина расстояния от оси будет маленькой. А если угол треугольного лоскута больше 60°, то его нелегко перемещать. Поэтому наилучшей величиной угла считается 45°~ 60° (рис. 6–1).

3. Сформировать треугольные лоскуты, удалить рубцовую ткань и ушить рану, предварительно выполнив перемещение треугольных лоскутов. При сшивании вершин треугольных лоскутов игла должна быть введена с одной стороны, противолежащей лоскуту в вершине принимающей стороны, пройти под кожей вершины треугольного лоскута, а затем выйти с другой стороны, противолежащей лоскуту (прим. редактора: шов по типу Альговера) (рис. 6–2).

Рис. 6–1. Схематическое изображение пропорциональных соотношений увеличения длины в зависимости от различных показателей величины угла при Z-пластике

(1)– (5) в качестве оси выступает линия рубца, ставшего причиной контрактуры – отрезок АВ, проектирование двух треугольных кожных лоскутов CAB и DBA

(6) иссечение рубца; (7), (8) перемещение треугольных кожных лоскутов А’B’=CD, C’D’=АB, что приводит к «ослаблению» и удлинению рубца и уменьшению контрактуры

Рис. 6–2. Схематическое изображение основных принципов операции по Z-пластике рубца линейной формы

Когда рубец, приведший к контрактуре, слишком длинный и применение одной Z-пластики не может дать положительного результата или технически затруднено, можно прибегнуть к нескольким Z-пластическим операциям (рис. 6–3). Когда линия рубца находится в месте, которое легко подвергается трению, для исправления расположения линии рубца, чтобы переместить линию рубца в положение, которое наименее подвержено трению, можно использовать два треугольных лоскута с разными углами и длиной.

(1) в качестве оси выступает линия рубца, вызвавшего контрактуру, проектирование разрезов нескольких Z-пластик; (2) после формирования размера лоскутов каждая группа треугольных кожных лоскутов взаимно перемещается (A и D, B и E, C и F), удлиняя рубец, ставший причиной контрактуры

Рис. 6–3. Схематическое изображение основных принципов при нескольких операциях по Z-пластике

Z-пластика может применяться для «ослабления» линейных рубцовых контрактур в подмышечных впадинах, локтях, запястьях, области между большим и указательным пальцами, а также в других межпальцевых пространствах и на самих пальцах. При Z-пластике в области межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами часто проектируются два треугольных кожных лоскута с углом вершин 90°~120°, а затем каждый треугольный кожный лоскут делится на два, чтобы сформировать 4 треугольных кожных лоскута с одинаковыми углами на вершинах. Лоскуты перекрещиваются и зашиваются. Во время этой операции часто приходится отрезать конечную точку приводящей мышцы большого пальца, чтобы больше углубить межпальцевое пространство между большим и указательным пальцами (рис. 6–4, 5, 6, 7).

Рис. 6–4. Возможное применение нескольких Z-пластик для «ослабления» рубца по передней поверхности локтевого сустава

Рис. 6–5. Линейный рубец на запястье, восстановление с применением нескольких Z-пластик

Рис. 6–6. Z-пластика линейного рубца на пальце

(1) проектирование разрезов; (2) зашивание кожных лоскутов после перемещения при лечении рубцовой контрактуры межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

Рис. 6–7. Применение дополнительных разрезов в Z-пластике при лечении линейного рубца межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

2.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Подобно обычной трансплантации, трансплантация свободной кожи подходит и для случаев, когда после иссечения рубца на повреждённой поверхности имеется подкожная ткань, а глубокие ткани не обнажены. На кистях, особенно на ладонной стороне пальцев, если после удаления рубца не обнажаются глубокие ткани, то непосредственно производят свободную пересадку кожи. Для более крупных линейных рубцов в случае возникновения контрактуры суставов, при формировании кожного дефекта после попытки проведения Z-пластики можно провести свободную пересадку кожи на месте кожного дефекта после операции по типу Z-пластики (рис. 6–8).

(1) – (3) после «ослабления» рубца глубокие ткани не обнажены; (4) свободный кожный лоскут покрывает дефект

Рис. 6–8. Операция по «ослаблению» рубца на пальце в сочетании со свободной кожной пластикой

3.ОПЕРАЦИЯ ПО «ОСЛАБЛЕНИЮ» РУБЦА НА ПАЛЬЦЕ РУКИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ МЕТОДОМ ПЕРЕКРЁСТНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

В случае, когда на одном из пальцев кисти после удаления рубца обнажены глубокие ткани, для покрытия места дефекта (повреждения) можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья (рис. 6–9). В ситуации, когда имеются сильные повреждения нескольких пальцев кисти, применяют полнослойный кожный лоскут с области живота или стебельчатый/трубчатый (см. соответствующее содержание главы 12).

После удаления рубца пальца в случае обнажения глубоких тканей для покрытия можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья.

Рис. 6–9. Операция по «ослаблению» рубца на пальце руки в сочетании с пересадкой кожи методом перекрёстного лоскута с соседнего пальца

4.ОПЕРАЦИЯ ПО ВЗАИМНОЙ ЗАМЕНЕ (прим. редактора: перестановке) КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ РУБЦА НА КИСТИ И ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Во многих случаях рубцы на тыльной стороне кисти и ладонях можно скрыть с помощью пересадки кожи после удаления рубца. При наличии спаек или дефектов сухожилий, повреждений костей, суставов, контрактуры суставных капсул и т. п. следует использовать кожные лоскуты, чтобы закрыть область дефекта кожи после резекции (удаления) рубца. Все кожные лоскуты и некоторые остальные свободные кожные лоскуты, подходящие для применения в таких ситуациях, представлены в третьем разделе главы 3. В этой главе рассказывается только об операции по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) полнослойным кожным лоскутом из области живота. Операция по взаимной замене с брюшным лоскутом заключается в формировании лоскута в области рубца при удалении рубца на кисти. После формирования лоскута в области живота ножки двух лоскутов располагаются на одной стороне поражённой поверхности. Донорский участок покрывается лоскутом из области рубца, а принимающий участок – новым сформированным лоскутом. В качестве примера возьмём шрам на тыльной стороне кисти.

Показания

Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца на кисти с полнослойным кожным лоскутом из области живота подходит пациентам, у которых на всём теле уже имеются многочисленные шрамы и мало донорских областей. Также используется в случае нежелания пациента заново брать кожные трансплантаты.

Ход операции

1.Одну из частей тыльной стороны кисти используют в качестве ножки (обычно это локтевая сторона) и вырезают кожный лоскут в области рубца на кисти, который должен быть по размеру значительно больше, чем границы рубца.

2.Поднимают кожный лоскут в области рубца на кисти. Обратите внимание, чтобы на лоскуте оставалось как можно больше подкожной ткани или рубцовой ткани для максимального сохранения кровообращения лоскута.

3.В случае сращения сухожилий или контрактуры суставной капсулы и коллатеральной связки под пристальным наблюдением может быть полностью освобождена суставная капсула и сращённые сухожилия.

4.С той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером повреждённой поверхности кисти, он должен быть немного больше дефекта.

5.Поднимается кожный лоскут и соответствующим образом истончается. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не слишком истончить кожный лоскут, особенно в случае необходимости проведения повторного тенолиза сухожилий или их трансплантации. Если кожный лоскут слишком тонкий, то будет меньше подкожной ткани и больше рубцов, которые могут усилить спайку подлежащих под лоскутом сухожилий.

6.Поражённая поверхность донорского участка в области живота затягивается и максимально сокращается.

7.После полной остановки кровотечения в двух лоскутах сначала пришивается лоскут из области рубца на тыльной стороне кисти к донорской области брюшного лоскута, а затем зашивается брюшной лоскут на тыльной стороне кисти.

8.Для послеоперационной фиксации следует использовать пластырь и бандаж, а при фиксации следует учитывать ножки двух лоскутов, чтобы не повлиять на кровоснабжение лоскутов.

Послеоперационное ведение

Дренажные полоски удаляются через 2–3 дня после операции, а швы снимаются через 2 недели. Особое внимание следует обращать на фиксированное положение и кровообращение лоскутов, а также на своевременное регулирование при несоответствии положений. Если после операции возникает некроз кожного лоскута из области рубца, с ним нужно бороться своевременно и в зависимости от ситуации. При небольшом участке некроза кожного лоскута посредством перевязок можно дождаться его заживления. Если область некроза имеет большие размеры, то некротический кожный лоскут следует удалить как можно скорее, а затем провести операцию по свободной кожной пластике (рис. 6–10).

(1) формирование лоскута с рубцом на тыльной стороне кисти; (2) поднятие кожного лоскута в области рубца на кисти, сохранение как можно большего объёма подкожной или рубцовой ткани; (3) сросшиеся сухожилия могут быть полностью освобождены от рубцов под контролем глаза во время операции

(4) с той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером и формой повреждённой поверхности кисти; (5) кожный лоскут поднимается и соответствующим образом истончается; (6) поражённая поверхность донорского участка в области живота ушивается с края, чтобы максимально уменьшить поверхность раны

(7) пришивание рубцового лоскута с тыльной стороны кисти к повреждённой поверхности донорской кожи лоскута живота; (8) зашивание брюшного лоскута на тыльной стороне кисти; (9) после операции поражённая конечность фиксируется лейкопластырем и бандажом. Особое внимание уделяется кровоснабжению двух полнослойных кожных лоскутов

Рис. 6–10. Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца с тыльной стороны кисти и полнослойного кожного лоскута из области живота

5.ЭКСПАНДЕРНАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операция по имплантации расширителя мягких тканей кожи (сокращённо называемая экспандерная дермотензия) – это хирургическая имплантация силиконового экспандера (расширителя) в подкожный слой, окружающий область рубца, и регулярная подкачка в него физиологического раствора для постепенного растяжения и расширения поверхности кожи. Это обеспечивает «дополнительной» кожей и мягкой тканью для восстановления дефекта кожи после удаления соседнего рубца или создаёт определённые полости для удовлетворения потребностей имплантирования костей или других протезов. Расширение кожи может придать тканям кожи аналогичный цвет, текстуру и толщину. Оно может восстанавливать дефекты кожной ткани и одновременно повреждения глубоких тканей, а также может приводить к хорошим эстетическим результатам.

Показания

Шрамы на коже верхних конечностей, влияющие на внешний вид, рубцы вокруг суставов, влияющие на функциональность, или повреждения рубцов глубоких тканей, требующие восстановления, – в подобных случаях можно использовать экспандерную дермотензию. Данный метод не может быть применён для пациентов, которые не могут соблюдать требования врача или страдают умственными недостатками, у которых участки тела, планируемые к расширению, прошли лучевую терапию и имеют плохое кровообращение, а также у которых имеются воспалительные заболевания.

Ход операции

Операция проводится в два этапа. Первый этап – имплантация экспандера, и после заживления разреза – подкачка обычным физиологическим раствором. Второй этап операции проводится после того, как расширение кожи достигает необходимого уровня, и он заключается в том, чтобы удалить экспандер через исходный разрез, удалить рубцовую ткань и использовать расширенную кожу, чтобы за счёт смещения заместить дефект или сформировать ротационный лоскут для восстановления дефектной области.

Экспандерная дермотензия для коррекции шрамов на тыльной стороне кисти

1. Разрез делается на нормальной коже рядом с рубцом. Если возможно, он должен быть перпендикулярен направлению капсулы эспандера, чтобы уменьшить натяжение после ушивания разреза.

2. При помощи большого сосудистого зажима отделяется подкожная ткань и формируется полость, которая должна быть больше, чем основание расширительной капсулы. На другой стороне разреза и в другом подходящем месте на расстоянии 4–6 см от расширительной капсулы делается небольшая полость для размещения капсулы для ввода физиологического раствора.

3. В зависимости от размера восстанавливаемой повреждённой поверхности после удаления рубца в полость встраивается силиконовый расширитель объёмом 80–120 мл, а капсула для инъекций помещается в небольшую полость. Эта капсула может быть пришита к окружающим тканям швом в один стежок для фиксации. Во время имплантации расширительной капсулы её можно опорожнить или ввести в неё физиологический раствор в количестве 10–20 % объёма ёмкости.

4. Зашивается надрез.

5. Швы снимаются через 2 недели после операции, а стерильный физиологический раствор начинает вводиться в капсулу для инъекций через 3 недели после операции. Метод инъекции заключается в том, чтобы сначала прикоснуться к капсуле пальцами и зафиксировать её, а затем воткнуть иглу в капсулу. Когда кончик иглы касается дна капсулы, он слегка подтягивается обратно, и потом вводится физиологический раствор. Если пациент может перенести, то вначале можно вводить 10–20 % объёма, а затем раз в неделю около 15–20 мл, количество зависит от степени бледности кожи. Согласно опыту Радована (Radovan) среднее необходимое время расширения составляет от 3 до 8 недель. Площадь кожи, подлежащая расширению, должна более чем в 3 раза превышать площадь дефекта, потому что после проведения экспандерной дермотензии 1/3 её исчезает из-за достаточно быстрого возвращения расширенной кожи к своему прежнему состоянию. Оставшаяся одна половина от 2/3 используется для восстановления дефекта, а другая – для закрытия донорского участка.

6. Извлечение экспандера. Удаление рубца на кисти. После тенотомии сросшихся сухожилий – использование растянутой кожи для формирования смещения лоскута или ротационного лоскута для восстановления дефектной области и наложение швов (рис. 6–11).

Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях

При рубцах на предплечьях в сочетании со сращениями сухожилий сгибателей и мышц можно воспользоваться подобным методом для покрытия дефекта и в то же время освобождения сухожилий и мышц (рис. 6 –12).

(1) рубец на тыльной стороне кисти и хирургический разрез. Разрез должен быть на нормальной коже рядом с рубцом; (2) отделение подкожной ткани большим сосудистым зажимом, чтобы можно было ввести силиконовый экспандер; (3) в зависимости от требуемого размера восстановления повреждённой поверхности после удаления рубца вставляется необходимый силиконовый экспандер объёмом 80~120 мл, при этом капсула для инъекций должна находиться на удалении от силиконового расширителя

(4) зашивание разреза кожи; (5) снятие швов через 2 недели после операции, введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера через 3 недели после операции; (6) удаление рубца на кисти

(7) извлечение силиконового экспандера; (8) тенолиз сросшихся сухожилий; (9) использование растянутой кожи для восстановления повреждённой поверхности тыльной стороны кисти после удаления рубца, наложение швов

Рис. 6–11. Экспандерная дермотензия для коррекции рубца на тыльной стороне кисти

(1) рубец предплечья в сочетании со сращением сухожилий сгибателей и мышц;

(2) вживление силиконового экспандера

(3) введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера

(4) после того, как кожа достаточно расширилась, рубец на коже предплечья иссекается; (5) удаляется экспандер, высвобождаются из рубцов сухожилия сгибателя и мышцы; (6) использование нормальной кожи после расширения для заживления повреждённой поверхности после удаления рубцовой кожи

Рис. 6–12. Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях