Читать книгу: «Атлас по оперативной хирургии верхней конечности», страница 5
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты тыльной поверхности пальцев кисти и большого пальца
1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Данный метод имеет определённые сходства с методом восстановления дефектов кожи ладонной поверхности пальцев кисти. Дефект тыльной поверхности пальца не должен сопровождаться повреждением сухожилий и костей, не должно быть нарушений кровообращения в мягких тканях на дне раны. Только в этом случае показана пластика свободным лоскутом. Подробное описание метода содержится в части первой «Свободная пересадка кожного лоскута».
2.ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЁННЫМ МЕСТНЫМ ЛОСКУТОМ
Показания
В основном применяется для восстановления небольших дефектов кожи тыльной поверхности пальцев, которые сопровождаются обнажением сухожилий и костей, при невозможности выполнить свободную пересадку кожного лоскута.
Ход операции
1. Пластика местным кожным лоскутом – это метод, при котором дефект закрывается перемещением лоскута из окружающей его кожи. После выполнения хирургической обработки раны и гемостаза выкроить кожный лоскут, строго следя за тем, где будет располагаться питающая ножка и каково соотношение длины и ширины свободного края лоскута.
2. Вторичный дефект можно ушить наглухо либо закрыть донорским кожным лоскутом.
3. После ротации кожного лоскута у одного из краёв образуется треугольная кожная складка. Во время операции, чтобы избежать нарушения кровообращения в питающей ножке, не стоит иссекать данную складку. В послеоперационном периоде она распрямится самостоятельно (рис. 3–6,7
(1)дефект кожи с обнажением сухожилия разгибателя пальца в области заднего ногтевого валика; (2) рядом с раневой поверхностью выкроить лоскут в виде язычка; (3) лоскут переместить на раневую поверхность; (4) вторичный дефект донорской зоны закрыть полнослойным или расщеплённым кожным лоскутом, наложить давящую повязку
Рис. 3–6. Восстановление местной пластикой дефекта кожи с обнажением сухожилия разгибателя пальца в области заднего ногтевого валика
(1)небольшой дефект кожи с обнажением сухожилий на тыльной поверхности пальца; (2) рядом с раневой поверхностью выкроить лоскут в виде язычка; (3) лоскут переместить на раневую поверхность; (4) вторичный дефект донорской зоны закрыть полнослойным или расщеплённым кожным лоскутом
Рис. 3–7. Восстановление местной пластикой небольшого дефекта кожи с обнажением сухожилия на тыльной поверхности пальца
3.ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА
Показания
Данный метод применяется при дефектах кожи среднего размера с сопутствующим обнажением сухожилий, суставной сумки или кости.
Ход операции
1. После выполнения хирургической обработки раны и гемостaза на основании размера дефекта выкроить лоскут из подкожной клетчатки соседнего пальца.
2. Перед тем как выкроить лоскут из подкожной клетчатки, вначале выкраиваем кожный лоскут и откидываем его в сторону. И только после этого приступаем к выкраиванию лоскута подкожной клетчатки.
3. Будьте внимательны и оставляйте нетронутыми мягкие ткани, окружающие сухожилие разгибателя. Лоскут подкожной клетчатки с подкожными венами переместить на реципиентную зону. Откинутый кожный лоскут вернуть на место и подшить. Реципиентную зону закрыть с помощью свободной кожной пластики тонким расщеплённым лоскутом.
4. При наложении швов на кожные лоскуты оставить длинные концы лигатур. Наложить стерильную повязку.
5. Кисть зафиксировать на гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели. Через 4 недели пересечь питающую ножку (рис. 3–8).
(1) дефект тыльной поверхности пальца. Линия предполагаемого разреза на соседнем пальце; (2) выкроить кожный лоскут на всю глубину дермы и откинуть его в сторону
(3) сшить прилежащие друг к другу края ран соседних пальцев; (4) выкроить лоскут подкожной клетчатки с венами. Будьте осторожны, не повредите эти вены
(5)лоскут подкожной клетчатки поместить на реципиентную зону и подшить. Откинутый ранее кожный лоскут на соседнем пальце уложить на место и подшить, оставляя длинные концы лигатур; (6) сверх лоскута подкожной клетчатки подшить расщеплённый кожный лоскут, оставляя длинные концы лигатур; (7) на оба кожных лоскута положить давящие марлевые салфетки и свободно забинтовать
Рис. 3–8. Восстановление дефекта тыльной поверхности пальца лоскутом подкожной клетчатки с соседнего пальца
4.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Показания
Данный метод в основном применяется для закрытия относительно больших дефектов кисти, при скальпированных ранах кисти, а также при реконструкции дефекта пальца.
Ход операции
1.Место выкраиваемого реверсивного кожного лоскута определяется на основании локализации дефекта. При дефектах тыльной поверхности пальцев это будет противоположное предплечье или заднелатеральная поверхность плеча. При дефектах ладонной поверхности пальцев это будет противоположное предплечье или внутренняя поверхность плеча. А при дефектах ладонной поверхности большого пальца кисти – всё наоборот (рис. 3–9).
(1)восстановление дефекта тыльной поверхности пальца, лоскут на наружной стороне предплечья
(2) восстановление дефекта тыльной поверхности пальца, лоскут на наружной стороне плеча
(3) восстановление дефекта ладонной поверхности пальца, лоскут на внутренней стороне предплечья
(4) восстановление дефекта ладонной поверхности пальца, лоскут на внутренней стороне плеча
(5) восстановление дефекта тыльной поверхности большого пальца, лоскут на внутренней стороне предплечья
(6) восстановление дефекта тыльной поверхности большого пальца, лоскут на внутренней стороне плеча
(7) восстановление дефекта ладонной поверхности большого пальца, лоскут на наружной стороне предплечья (8) восстановление дефекта ладонной поверхности большого пальца, лоскут на наружной стороне плеча
Рис. 3–9. Локализация донорского лоскута на предплечье при различных локализациях дефекта пальцев кисти
9. Так как руки, и в частности предплечья, обычно открыты, то необходимо аккуратно закрыть донорскую зону расщеплённым кожным лоскутом, чтобы как можно меньше пострадал внешний вид предплечья.
10. После завершения пластики поместить несколько слоёв марли между двумя конечностями так, чтобы здоровая кожа предплечья и кисти не соприкасались. Зафиксировать конечности широким пластырем и перебинтовать. Для удобства контроля повязка на область пересаженного кожного лоскута накладывается отдельно. При фиксации конечностей пластырем необходимо контролировать силу обмотки. Если обмотать слабо, то не будет достигнута должная фиксация. А если туго, то можно вызвать нарушение кровообращения в конечностях. Если не использовать пластырь, а только бинт, то впоследствии повязка может ослабнуть.
11. После операции пациенту, который лежит на кровати, с двух сторон под руки подложить подушки. Таким образом можно снизить давление, оказываемое руками на грудную клетку, а также уменьшить расхождение предплечий под действием силы тяжести относительно друг друга.
12. Через две недели после операции можно снять фиксирующий пластырь. Постепенно ослаблять повязку. Давать возможность здоровой руке совершать небольшие действия, участвовать в процессе самообслуживания пациента. Через 3–4 недели после операции – пересечь питающую ножку (рис. 3–10).
(1)дефект кожи тыльной поверхности пальцев с обнажением сухожилия разгибателя; (2)внешний вид раны после выполнения хирургической обработки
(3)на основании размеров дефекта наметить линии будущих разрезов для создания реверсивного кожного лоскута. Питательные ножки лоскутов лучше располагать в противоположных направлениях, чтобы избежать нарушений кровообращения; (4) если расположить два лоскута в одном направлении и близко друг от друга, то возможны нарушения кровообращения в кожных лоскутах; (5) лоскуты выкроены и откинуты в стороны
ГЛАВА 3
(6), (7) вначале подшиваем расщеплённый кожный лоскут на донорскую зону, оставляя длинные концы лигатур, для того чтобы было удобно подвязать давящую марлевую салфетку
(8), (9) подшиваем край реципиентной зоны к основанию питающей ножки лоскута
КОЖИ КИСТИ
(10) подшиваем кожный лоскут к реципиентной зоне
(11) после окончания операции предплечья зафиксировать пластырем и бинтом
Рис. 3–10. Восстановление дефектов кожи тыльной поверхности пальцев лоскутом с предплечья
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Дефекты кожи кисти и предплечья
1. СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Показания
Свободная кожная пластика применяется при неосложнённых дефектах кожи тыльной поверхности кисти без обнажения сухожилия разгибателя пальцев после хирургической обработки раны. При относительно больших дефектах необходимо с осторожностью использовать метод свободной кожной пластики. Только при наличии неповреждённых мягких тканей вокруг сухожилий на дне раны можно пересадить свободный кожный лоскут и не вызвать в будущем ограничений движения сухожилий разгибателя. Чаще всего рекомендовано использование пластики кожным лоскутом на питающей ножке.
Ход операции
1. Выполнить хирургическую обработку раны и гемостаз.
2. Если после ПХО раны немного обнажилось сухожилие, то необходимо мобилизовать окружающие мягкие ткани и закрыть обнажённое место. Этим самым мы создаём оптимальные условия для последующей свободной кожной пластики.
3. Во время выполнения хирургической обработки придать ране ромбовидную форму, чтобы изменить направление краёв раны относительно сухожилий разгибателей и избежать их сращивания в будущем. Если рана расположена вблизи межпальцевых промежутков, то необходимо выполнить дополнительный разрез в направлении ладонной поверхности через межпальцевой промежуток. Это необходимо для предотвращения развития дерматогенной контрактуры в межпальцевом промежутке и нарушений движений пальцев. Небольшие дефекты закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом. Всё зависит от конкретного случая. При накладывании швов на кожный лоскут оставляем длинные лигатуры для подвязывания давящей марлевой салфетки. Кисть фиксируем на гипсовой лангете (рис. 3–11).
(1), (2) дефект тыльной поверхности кисти вблизи кожной складки между большим и указательным пальцами. Во время хирургической обработки придаём ране ромбовидную форму (вырезаем по бокам раны треугольники в виде зубца пилы, причём только по тем краям раны, которые идут параллельно подлежащим сухожилиям разгибателей пальцев). Одновременно делаем разрез в межпальцевом промежутке
(3), (4) дефект кожи закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом
Рис. 3–11. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти свободной кожной пластикой
2.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, ВЫКРОЕННЫМ С БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Показания
Данный метод используется для восстановления больших свежих или застарелых дефектов кисти или предплечья, сопровождающихся обнажением глубжележащих тканей.
Обезболивание и положение пациента
Используется блокада плечевого сплетения и люмбальная анестезия или блокада плечевого сплетения и эпидуральная анестезия. Либо общий наркоз. Положение больного – лёжа на спине.
Ход операции
1. Выкраиваем реверсивный лоскут. Место и расположение питающей ножки будет зависеть от размеров дефекта и особенностей строения брюшной стенки пациента. Обычно используют кожу нижней части брюшной стенки, так как она тоньше и мягче. При заборе кожного лоскута избегать зоны роста лобковых волос. Кожный лоскут на брюшной стенке выкраиваем по ходу межрёберной артерии, начинаем сверху и сзади и движемся вперёд и вниз либо по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Формируем лоскут на одной ножке с соотношением длины к ширине 2:1. И если лоскут не привязан к конкретному сосуду, то соотношение сторон должно быть 1,5:1. То есть длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 1,5 раза. Иначе может развиться некроз лоскута. Так как сосуды передней брюшной стенки не пересекают белую линию живота, то при планировании лоскута на одной питающей ножке он не должен пересекать срединную линию живота. Но лоскут на двух питательных ножках или горизонтальные лоскуты на одной ножке в верхнем или нижнем отделе передней брюшной стенки могут пересекать срединную линию живота (рис. 3–12).
2. Подкожно-жировая клетчатка на передней брюшной стенке относительно толстая, особенно у женщин. При выполнении пластики необходимо отсепарировать излишние ткани, чтобы лоскут не был слишком толстым и неэстетичным. Будьте осторожны в погоне за косметическим эффектом. В некоторых случаях необходимо оставить достаточное количество подкожно-жировой клетчатки. Например, при закрытии дефекта области предплечья с необходимостью пересадки сухожилий достаточное количество подкожной клетчатки сможет предотвратить спаивание сухожилий и кожи.
ГЛАВА 3
(1) направления кожных лоскутов на брюшной стенке по ходу межрёберной артерии и по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Соотношение длинны к ширине 2:1; (2) кожные лоскуты, не привязанные к конкретным кровеносным сосудам. Соотношение длинны к ширине 1.5:1; (3) лоскут, пересекающий срединную линию живота. В участке, пересекшем срединную линию, может развиться некроз; (4) горизонтальные лоскуты в верхней и нижней частях передней брюшной стенки могут пересекать среднюю линию живота
Рис. 3–12. Локализация и направление кожных лоскутов на передней брюшной стенке
3. Необходимо выполнить хороший гемостаз в кожном лоскуте, донорской и реципиентной зонах для того, чтобы избежать повторного вмешательства для удаления возникших гематом на брюшной стенке.
4. Донорскую зону закрываем при помощи свободной кожной пластики кожным лоскутом средней толщины. Край свободного кожного лоскута должен немного заходить на питающую ножку донорского лоскута. При подшивании свободного лоскута оставляем длинные концы лигатур для подвязывания давящей марлевой салфетки. При подшивании края свободного лоскута к краю питающей ножки можно использовать как отдельные швы, так и непрерывный шов. В последнюю очередь подшиваем донорский лоскут.
5. После перемещения лоскута на реципиентную зону создаём прокладку из марли между повреждённой конечностью и грудной клеткой или брюшной стенкой. Пластырем фиксируем конечность, дополнительно прибинтовываем её к телу.
6. В послеоперационный период регулярно проверяем состояние кровообращения и жизнеспособность кожного лоскута. Особое внимание уделяем проверке натяжения и давления на свободный лоскут. Очень важен уход за кожным лоскутом: необходимо чтобы он был сухой, особенно через 2 недели после снятия швов, чтобы пот или другие биологические выделения не создавали повышенную влажность в области шва свободного кожного лоскута. Также необходимо следить за тем, чтобы не появлялись изъязвления и места расхождения краёв раны.
7. Через 2 недели снять швы, приблизительно через 4–6 недель пересечь питающую ножку (рис. 3–13).
Кожным лоскутом с передней брюшной стенки можно восстанавливать относительно большие дефекты, например дефекты кожи тыльной поверхности дистальной части предплечья и дефекты тыльной поверхности кисти и пальцев (рис. 3–14, 15).
(1) дефект кожи тыльной поверхности кисти (2) после проведения хирургической обработки раны с локтевого края выкроить ножку
(3) на передней брюшной стенке выкроить реверсивный лоскут; (4) отсепарировать лоскут; (5) удалить лишнюю подкожно-жировую клетчатку и утончить края лоскута
(6), (7) свободным расщеплённым кожным лоскутом средней толщины укрыть донорскую зону. Край лоскута у питающей ножки оставить длиннее. Для удобства подвязывания давящей салфетки оставить длинные концы лигатур на кожном лоскуте; (8) оставленный длинным край свободного кожного лоскута и основание питающей ножки реверсивного лоскута сшить непрерывным швом; (9) реверсивный лоскут подшить к реципиентной зоне
Рис. 3–13. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти кожным лоскутом с брюшной стенки
(1) дефект кожи тыльной поверхности дистальной части предпле чья, тыльной поверхности запястья и тыльной поверхности кисти
(2) горизонтальный лоскут на одной питающей ножке в нижнем отделе передней брюшной стенки; (3) выкраиваем кожный лоскут; (4) пришиваем кожный лоскут
Рис. 3–14. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности дистальной части предплечья, тыльной поверхности запястья и тыльной поверхности кисти горизонтальным лоскутом на одной питающей ножке в нижнем отделе передней брюшной стенки
(1) дефект кожи тыльной поверхности кисти и пальцев; (2) прилежащие края ран соседних пальцев сшить вместе и закрыть кожным лоскутом с брюшной стенки. Через 3–4 недели после операции пересечь питающую ножку. Через 3–4 месяца провести операцию по разделению пальцев
Рис. 3–15. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти и пальцев лоскутом с передней брюшной стенки
3.КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ТРУБЧАТЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ (СТЕБЛЕМ) С БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Пластика стеблем на одной питающей ножке («острый» Филатовский стебель)
Показания
Данная методика применяется для восстановления относительно небольших дефектов кожи кисти. Данный метод будет прост в исполнении, если показания к операции определены верно, кожа донорской зоны передней брюшной стенки тонкая и выполнен оптимальный дизайн лоскута. Донорскую зону можно ушить наглухо первичным швом. Из выкроенного кожного лоскута сформировать трубку, а её дистальный конец распластать и подшить к реципиентной зоне. Выполнив тем самым одномоментную пластику кожным стеблем.
Ход операции
Основные элементы сходны с операцией с использованием обычного кожного лоскута с передней брюшной стенки. Вначале выкраиваем плоский реверсивный кожный лоскут на брюшной стенке. Если лоскут не привязан к конкретной артерии, то соотношение длины к ширине должно быть 1,5:1. Если же лоскут привязан к артерии (например: поверхностные надчревные артерии и вены), то соотношение длины к ширине может быть 2:1. После выкраивания лоскута, начиная от ножки, подвернуть и сшить края, формируя трубку. Дистальный конец лоскута распластать и подшить к реципиентной зоне. Донорскую зону можно ушить наглухо первичным швом. После операции конечность зафиксировать лейкопластырем. Через 2 недели снять швы, через 6 недель пересечь питающую ножку (рис. 3–16).
(1), (2) дефект кожи тыльной поверхности кисти. После хирургической обработки раны выкроить треугольный лоскут в области предполагаемой ножки реципиентной зоны. Это делается для удобства подшивания донорского лоскута с брюшной стенки
(3) на одной из сторон брюшной стенки по ходу поверхностной надчревной артерии выкроить кожный лоскут с длинной ножкой (4) отсепарировать кожный лоскут; (5) края лоскута подвернуть и сшить, формируя трубку. Донорскую зону ушить наглухо первичным швом. На дополнительные разрезы в дистальном конце трубки наложить матрацные швы
(6) дистальный конец лоскута распластать и подшить к реципиентной зоне
(7) способ подшивания стебля. Через 3 недели после операции начинаем тренировать стебель, периодически накладывая на него зажим. Через 6 недель пересекаем питающую ножку
(8) после отсечения ножки лишнюю кожу подрезаем (9) ушиваем рану
Рис. 3–16. Пластика дефекта кожи тыльной поверхности кисти «острым» Филатовским стеблем с брюшной полости
Пластика кожным стеблем с брюшной стенки на двух питающих ножках
Показания
Применяется при тяжёлых рубцовых контрактурах кожи ладонной поверхности кисти для закрытия больших дефектов, образующихся после иссечения рубцовой ткани или при необходимости дополнительного восстановления нервов и сухожилий. Это двухэтапная операция.
Ход операции
1. На основании размеров дефекта в верхнем отделе передней брюшной стенки выкроить кожный лоскут с двумя питающими ножками. Соотношение длины к ширине 3:1.
2. После рассечения кожи и подкожной клетчатки отсепаровываем лоскут от поверхностного листка глубокой фасции. После удаления излишков подкожно-жировой клетчатки выполняем гемостаз. Далее подворачиваем края лоскута и сшиваем их, формируя трубку. Будьте внимательны при наложении швов у питающих ножек. Мобилизуем мягкие ткани краёв донорской зоны и ушиваем наглухо.
3. После завершения операции оставляем дренаж. Из марли и вазелина делаем валики и лейкопластырем защищаем кожный стебель. Если натяжение кожи краёв раны живота сильное, то накладываем временный бандаж.
4. Через 3–4 недели начинаем тренировать стебель, накладывая на его ножку зажим с резиновыми трубками на рабочих губках. Этим мы ускоряем регенерацию сосудов внутри кожного стебля. Если через 1 час после наложения зажима в стебле не произошло изменений, то можно пересекать питающую ножку.
5. Через 5–6 недель после операции выполняем полное иссечение келоидных рубцов на ладонной поверхности кисти с заходом на кожную складку между большим и указательным пальцами. В области гипотенара выкраиваем язычковый лоскут. Затем пересекаем одну из ножек стебля (ножка, на которую накладывали зажим во время тренировок). На основании длины дефекта на отсечённом конце кожного стебля выполняем продольный разрез. Отсекаем излишки подкожно-жировой ткани.
6. Выполняем гемостаз ран и подшиваем лоскут к реципиентной зоне на ладонной поверхности кисти. Язычковый лоскут на ладони сшиваем с краем треугольной формы проксимального конца кожного стебля.
7. Через 5–6 недель после операции пересекаем питающую ножку. При необходимости можно использовать остаток кожного стебля для закрытия других дефектов, например на тыльной поверхности кисти (рис. 3–17).
(1) рубцовая деформация ладонной поверхности кисти; (2) вначале в верхнем отделе передней брюшной стенки выкроить кожный лоскут с двумя питающими ножками. Соотношение длины к ширине 3:1
(3) после рассечения кожи и подкожной клетчатки отсепаровываем лоскут от поверхностного листка глубокой фасции, выполняем гемостаз; (4) далее подворачиваем края лоскута и сшиваем их, формируя трубку. Мобилизуем мягкие ткани краёв донорской зоны и ушиваем наглухо
(5), (6) варианты швов в области ножек стебля; (7) окончательный вид сформированного кожного стебля
(8) двумя марлевыми валиками защитить стебель по краям, укрепить лейкопластырем и наложить бандаж; (9) через 3–4 недели после операции начинаем тренировать стебель, накладывая на его ножку зажим с резиновыми трубками на рабочих губках. Этим мы ускоряем регенерацию сосудов внутри кожного стебля
(10) через 5–6 недель пересекаем одну из питающих ножек
(11), (12) выполняем полное иссечение келоидных рубцов на ладонной поверхности кисти с заходом на кожную складку между большим и указательным пальцами. Гемостаз
(13), (14) на основании длины дефекта на отсечённом конце кожного стебля выполняем продольный разрез, придаём лоскуту необходимую форму. Гемостаз
(15), (16), (17) подшиваем лоскут к реципиентной зоне на ладонной поверхности кисти, через 5–6 недель после операции пересекаем питающую ножку
Рис. 3–17. Пластика дефекта кожи ладонной поверхности кисти кожным стеблем с брюшной стенки на двух питающих ножках
4.РЕТРОГРАДНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
Показания
Используя ретроградный лоскут, кровоснабжение которого обеспечивается за счёт лучевой артерии и вены, можно восстанавливать большие дефекты кожи кисти. Достоинства данного метода заключаются в том, что кожный лоскут хорошего качества, широкий просвет питающих сосудов, малое количество анатомических вариаций, лёгкая доступность и т.д. Среди недостатков – некрасивый косметический дефект после закрытия донорской зоны расщеплённым кожным лоскутом, конечность теряет один из основных питающих сосудов, отчего может меняться температура поверхности кожи после операции. Поэтому мы должны очень чётко понимать показания к данной операции в клинической практике и с осторожностью применять её у детей и подростков. Перед операцией необходимо провести тест Аллена, чтобы убедиться в проходимости лучевой, локтевой артерий и поверхностной и глубокой ладонных дуг. Если наблюдаются нарушения кровообращения, то данный метод пластики противопоказан.
Клиническая анатомия
Лучевая артерия (a.radialis) является продолжением плечевой артерии (a.brachialis) и начинается в локтевой ямке, идёт книзу и отклоняется кнаружи. Далее в верхней трети предплечья проходит по передней поверхности круглого пронатора (m.pronator teres). Достигнув медиального края плечелучевой мышцы (m.brachioradialis), артерия идёт между этой мышцей и круглым пронатором, а далее – в нижней трети предплечья: между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти (m.flexor carpi radialis). В этой области артерия лежит наиболее поверхностно: покрыта только фасцией и кожей. По бокам от лучевой артерии отходят несколько кожных и мышечных ветвей. Там, где артерия проходит глубоко, кожных ветвей мало, около 2–3. А вот в нижней трети предплечья от нее отходит от 4 до 10 кожных ветвей. Эти ветви за счёт анастомозов в подкожной клетчатке образуют развитую сосудистую сеть. А также кожные ветви локтевой артерии (a.ulnaris), передней и задней межкостных артерий (a.interossea anterior, a. interossei posterior), анастомозируя между собой, также участвуют в кровоснабжении всего предплечья. Ретроградное кровоснабжение лоскута предплечья в основном осуществляется нижней третью лучевой артерии и её кожными ветвями. Когда выполняется ретроградная трансплантация лучевого лоскута предплечья на сосудистой ножке дистального отдела лучевой артерии, кровоснабжение идёт через локтевую артерию, поверхностную и глубокую ладонные арки и входит в лоскут. Венозный отток идёт через две сопутствующие вены (рис. 3–18).
Ход операции
1.Выкраивание кожного лоскута. После выполнения хирургической обработки раны на тыльной поверхности кисти и её гемостаза метиленовым синим прочерчиваем линию от середины локтевой ямки до места определения пульсации лучевой артерии в области запястья. Это линия, по направлению которой проходит лучевая артерия на предплечье, она будет являться ориентиром при выкраивании кожного лоскута на сосудистой ножке. На основании размеров дефекта кожи тыльной поверхности кисти на коже предплечья метиленовым синим рисуем границы будущего ретроградного лоскута.
2.Отсепаровывание и перемещение кожного лоскута. После наложения кровоостанавливающего жгута (не обязательно обескровливать) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута, и, производя острое разъединение тканей, подходим к его центру. Основываясь на знаниях топографической анатомии, выделяем лучевую артерию и сопровождающую её вену. Выделяем осторожно, стараясь не повредить основные стволы и их ветви. В месте, где лучевая артерия и вена проходят между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья, раздвигаем ткани под фасцией. После того, как лоскут отсепарован, сосудистым зажимом пережимаем проксимальный конец лучевой артерии, снимаем кровоостанавливающий жгут и оцениваем кровообращение в кисти и кожном лоскуте. Если кровоток не нарушен, то проксимальные концы артерии и вены лигируем. Выделение сосудистой ножки можно начинать и с запястья, постепенно двигаясь в направлении кожного лоскута. После того как лоскут и сосудистая ножка мобилизованы, кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти. Швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуге и избегать резкого перегиба.
3.Дефект донорской зоны восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом и подвязываем давящие салфетки. Накладываем свободную повязку.
Послеоперационное ведение
Кисть и предплечье зафиксировать гипсовой шиной. В области тыльной поверхности кисти в повязке оставить окно для удобства контроля за состоянием пересаженного лоскута. Швы снять через 2 недели. Если не было сопутствующих повреждений костей, суставов и сухожилий, то можно начинать проведение ЛФК (рис. 3–19).
Рис. 3–18. Анатомическое положение лучевой артерии на ладонной стороне предплечья
(1) дефект кожи на тыльной поверхности кисти
(2), (3) от середины локтевой ямки до места определения пульсации лучевой артерии в области запястья метиленовым синим прочерчиваем линию, по направлению которой проходит лучевая артерия на предплечье
(4) на основании размеров дефекта кожи тыльной поверхности кисти на коже ладонной поверхности предплечья метиленовым синим рисуем границы будущего ретроградного лоскута
(5), (6) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута
(7) отсепаровываем лоскут по направлению от краёв к центру
(8) после того, как лучевая артерия и вена мобилизованы, лигируем их проксимальные концы
(9) топографическая анатомия средней трети предплечья в поперечном разрезе
(10) для максимальной гарантии хорошего кровообращения в лоскуте последний отсепаровываем вместе с подлежащей фасцией и на основании знаний топографической анатомии предплечья выделяем дистальный отдел сосудистой ножки
(11)после выделения лоскута и сосудистой ножки донорскую зону восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом
(12) кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти (13) чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуг
(14) швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа
Рис. 3–19. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти ретроградной трансплантацией лучевого лоскута предплечья на сосудистой ножке
5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖНОГО ЛОСКУТА С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ
Данный лоскут имеет ряд преимуществ. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счёт дорзальной артерии стопы, диаметр артерии довольно большой, сосудистая ножка длинная, цвет лоскута хороший, расположение поверхностное, легкодоступное. В зоне лоскута проходит поверхностный малоберцовый нерв, который можно использовать для наложения анастомоза. После трансплантации достигается относительно хорошее восстановление тактильной функции. Если дефект кожи кисти осложнён травмой сухожилий, то для его восстановления при заборе кожного лоскута одновременно можно взять сухожилие разгибателя пальца стопы.
Показания
Данная методика показана при средних по площади дефектах кожи тыльной, ладонной поверхности кисти, кожи запястья и кожи межпальцевых промежутков с сопутствующим повреждением глубоких слоёв. Выполняющий данную операцию доктор должен обладать определёнными знаниями и опытом в микрохирургии и хирургии кисти. Если трансплантация свободного лоскута пройдёт неудачно, рекомендовано как можно раньше удалить некротизированные ткани и выполнить пластику кожным лоскутом на питающей ножке.
