Читать книгу: «Guía de práctica clínica SEPTGIC-NP para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino», страница 2
El documento borrador fue enviado con antelación a los revisores externos por correo electrónico, quienes, dependiendo de sus conocimientos o de su ámbito de interés, se centraron en algunos de los distintos apartados o secciones para la revisión. El grupo de autores tomó en cuenta los comentarios de esta primera revisión en la guía y la envió nuevamente a cada uno para una segunda revisión y aprobación final de la misma, para proceder a la edición final.
Implementación de la guía
Se realizará el lanzamiento oficial de la guía en formato híbrido, con invitación presencial a las principales autoridades de los hospitales de la ciudad de Quito y autoridades de salud, y de forma virtual a grupos de médicos del país. El grupo adaptador, en conjunto con la SEPTGIC-NP, apoyarán en actividades de implementación mediante la promoción de la presente GPC en conferencias nacionales e internacionales y el ofrecimiento de talleres de difusión de la guía, herramientas virtuales, recursos y la coordinación general a los grupos multidisciplinarios, miembros de la SEPTGIC y/o externos interesados, con el objetivo de identificar barreras potenciales, factores que favorecen, recursos disponibles, apoyo político que se requiere para implementar las recomendaciones.
Se contará con varios ejemplares físicos de la GPC y se difundirá a través de las redes sociales de la SEPTGIC NP, SEPTGFIC nacional, FLAPTGIC, de manera que pueda ser localizada y descargada desde varias aplicaciones y en las páginas web de las entidades descritas.
A través de los autores, presentaremos la guía en las diferentes instituciones de salud públicas o privadas para tratar de implementarla en cada una de ellas, y presentaremos también al Ministerio de Salud Pública, ente rector de la salud en nuestro país, siguiendo el trámite correspondiente.
Actualización de la guía
El contenido de la presente guía será actualizado cuando se hayan identificado diferencias significativas en la nueva evidencia, como resultado de la monitorización, si la gradación y la fuerza de las recomendaciones cambian, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo determinado como necesario para actualizar la GPC, el cual es cada tres años. De esta forma, se iniciarán las etapas y se identificará el tipo de actualización, que estará basado en manuales de actualización internacionales, tanto las evidencias como las nuevas recomendaciones serán evaluadas con el sistema GRADE. También se incluirá en la actualización a representantes de grupos de pacientes a fin de que conozcan la guía y nos brinden su criterio.
REFERENCIAS
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INTRODUCCIÓN
La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) señala que el cáncer es la primera o segunda causa de muerte antes de los 70 años en 112 de 183 países, y ocupa el tercer o cuarto lugar en otros 23 países. El cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en frecuencia y constituye la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres, con un estimado de 604 000 nuevos casos y 342 000 muertes en todo el mundo en 2020 [1]. La tasa de incidencia de este cáncer es de 15,6 y la de mortalidad de 8,8 por cada 100 000 mujeres [2].
La tasa de incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino ofrece una gran disparidad alrededor del mundo. En 2020, la región oriental de África presentó la mayor incidencia (39 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (27,3 por cada 100 000 mujeres), mientras que el sur y este de Asia, para ese mismo año, presentaron la menor incidencia (14,3 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (8,7 por cada 100 000 mujeres). América del Sur se posicionó en el noveno lugar en incidencia (14,7 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (7,1 por cada 100 000 mujeres) [3]. En las mujeres de Ecuador, para el año 2020, el cáncer de cuello uterino ocupó el segundo lugar en incidencia (16 por cada 100 000 mujeres) y el tercer lugar en mortalidad (8,2 por cada 100 000 mujeres) [2].
La historia del inicio de la recolección de los datos sobre cáncer cervical se remonta al año 1920, con el doctor George Nicholas Papanicolaou, quien propone el estudio de la citología cervical; sin embargo, el tamizaje poblacional a escala global empieza 40 a 60 años después [4], por el poco interés que tuvo el mundo en las observaciones de Papanicolaou. Para esa época, la estadística del cáncer dependía de las posibilidades económicas de cada país y no existía un organismo observador internacional; hasta que, en 1946, con la Conferencia de Copenhague, Dinamarca, se recomienda la creación de registros estadísticos para el cáncer en el mundo. La entidad que establece las pautas para el desarrollo e implementación de estos registros se creó en 1966, con el nombre de Asociación Internacional de Registros de Cáncer, como parte de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer [5].
El primer país de América Latina en establecer un registro para el cáncer fue Puerto Rico en 1950, seguido por Colombia, que lo implementó en 1962. La República del Ecuador contaba con varios organismos encargados de generar estadística y censos hasta el 7 de mayo de 1976, año en el cual, mediante decreto 323, se crea el Instituto Nacional de Estadística y Censos, por la fusión del Instituto Nacional de Estadística y la Oficina de los Censos [6]. Hasta 1980, el perfil epidemiológico de la población ecuatoriana estaba predominantemente conformado por enfermedades infecciosas que afectaban en mayor cuantía a la población infantil. Para el año 1980, el cáncer representaba el 6% de las defunciones en el país [7]. En 1984, se creó el Registro Nacional de Tumores, mediante un acuerdo ministerial, y se delegó a la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA) la tarea de crear un sistema de información encargado de recoger, almacenar e interpretar los datos de los pacientes con cáncer, bajo la rectoría de la Agencia Internacional de Registros de Cáncer (IARC). En años posteriores, se crean registros poblacionales en Manabí, Loja, El Oro, y en las ciudades de Cuenca y Guayaquil. La cobertura de los registros alcanza al 45% de la población nacional, con estimaciones de calidad [8]. Realizando un análisis de la curva de incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix en Ecuador, se observa que, durante el período comprendido entre 1985 y 1988, la incidencia era de 31,0 por cada 100 000 mujeres, con una mortalidad de 8,6 por cada 100 000 mujeres. El período de menor incidencia se encuentra entre 1999 y 2003, con una cifra de 9,5 por cada 100 000 mujeres, mientras que la menor mortalidad, con una cifra de 8,2 por cada 100 000 mujeres, se registra durante el período 2009-2013, lo que pone en evidencia que los programas de detección oportuna han logrado disminuir tanto la incidencia como la mortalidad. El último reporte, realizado en el año 2018, señaló una incidencia de 17,8 por cada 100 000 mujeres y una mortalidad de 9,0 por cada 100 000 mujeres [5], lo que implica que nuevamente se presenta una elevación con respecto al período de menor incidencia y mortalidad.
Actualmente, en Ecuador, la atención en salud se encuentra divida en tres niveles. Los establecimientos públicos de primer nivel de atención tienen que cumplir con las actividades de promoción y consulta preventiva, dentro de la cual se contempla la detección oportuna del cáncer de cuello uterino, que se realiza a través de la citología cervicovaginal. El segundo nivel de atención también contempla la realización del tamizaje cervicouterino y el tercer nivel se reserva para la resolución y seguimiento de la patología cervical propiamente dicha. En el ámbito privado, los establecimientos de salud no ofrecen información estadística en cuanto a las actividades preventivas relacionadas con el cáncer de cuello uterino y realizan distintas formas de tamizaje, de acuerdo con la escuela en donde se hayan formado los galenos.
La supervivencia después del diagnóstico de cáncer de cuello uterino responde al grupo socioeconómico al que pertenezca la persona diagnosticada. En los países de bajos recursos, una posición socioeconómica baja se relaciona con una vivienda en áreas desfavorecidas, dificultad de acceso y cumplimiento del cribado, así como con comorbilidades y un mayor estadío al momento del diagnóstico [9]. Esta disparidad, sumada a la falta de datos fiables provenientes de los registros de muerte por cáncer en los países con un bajo o medio índice de desarrollo, que refleja la falta de reconocimiento a la importancia que tienen los registros, la falta de recursos y de personal calificado, y la ausencia de priorización de la “inclusión del cáncer” entre una de las muchas necesidades de los ya limitados servicios de atención médica, nos permite conocer una carga de mortalidad por cáncer probablemente subreal [10].
La necesidad de la unificación de criterios en cuanto a tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones premalignas y del cáncer de cuello de útero in situ en el país es el propósito fundamental para la implementación de esta guía, que pretende ofrecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con el fin de estandarizar las acciones en Ecuador.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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[2] International Agency for Research on Cancer. Cancer Today [Internet]. Data Visualization Tools for Exploring The Global Cancer Burden in 2020 [Internet]. France. [Consultado el 28 de noviembre de 2021]. Recuperado de: https://gco.iarc.fr/today/home
[3] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424.
[4] Herrera Y, Piña P. Historia de la evolución de las pruebas de tamizaje en el cáncer cervicouterino. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(6):670-7.
[5] Corral Cordero F, Cueva Ayala P, Yépez Maldonado J, Tarupi Montenegro W. Tendencias en incidencia y mortalidad por cáncer durante tres décadas en Quito, Ecuador. Colomb. Med. [Internet]. 2018 Mar [consultado 2021 May 16]; 49(1): 35-41. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342018000100035&lng=en. https://doi.org/10.25100/cm.v49i1.3785.
[6]. Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2020 [consultado 2020 May 13]. https://www.ecuadorencifras.gob.ec/historia/
[7] Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). La equidad en la mira: la salud pública en Ecuador durante las últimas décadas. Quito: OPS/MSP/CONASA; 2007.
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[9] Fantin R, Santamaría-Ulloa C, Barboza-Solís C. Social inequalities in cancer survival: A population-based study using the Costa Rican Cancer Registry. Cancer Epidemiol [Internet]. 2020;65(February):101695. Available from: https://doi.org/10.1016/j.canep.2020.101695
[10] Bray F. The evolving scale and profile of cancer worldwide: much ado about everything. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016 Jan;25(1):3-5. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-15-1109. Epub 2015 Dec 14. PMID: 26667885.
JUSTIFICACIÓN
Está por demás comprobado que los países en vías de desarrollo tienen problemas para establecer programas y normas efectivas de control de enfermedades prevenibles. La patología y el cáncer de cuello uterino son una de las tareas sobre las que no se ha podido tener resultados efectivos. Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos [1].
En Ecuador, el cáncer de cuello uterino representó el 9,5% de todos los casos de cáncer presentes en las mujeres durante 2020 (1534 casos). En relación con la mortalidad, esta neoplasia ocupa el segundo lugar, con una tasa superada únicamente por el cáncer de mama [2].
Imagen 1. Número de nuevos casos de cáncer en 2020, mujeres, todas las edades.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
Imagen 2. Tasas de incidencia estandarizada por edad y sexo. Los 10 principales cánceres.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
Si bien el diagnóstico temprano ha logrado disminuir el número de cánceres de cuello uterino por año, la aún alta mortalidad no se ha modificado, lo que justifica la realización de guías para el manejo de la patología precancerosa del cérvix. A continuación, se puede observar una imagen con las tasas de incidencia y mortalidad [2].
Imagen 3. Tasas de incidencia y mortalidad estandarizada por edad. Los diez principales cánceres.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
El estudio publicado en la revista científica INSPILIP reporta que “esta patología posee una carga económica considerable sobre los recursos del Estado y la población afectada”. Como lo establece la conferencia del Dr. Carlos Arreaga, de SOLCA, Machala, el costo aproximado de tratar una paciente que evoluciona de una lesión de alto grado hacia una lesión cancerosa, puede alcanzar los USD 50 000 [3]. Además, si calculamos los años de vida útile perdidos (AVAD) por la morbimortalidad, esta cifra aumenta drásticamente. Henríquez-Trujillo [4], en un trabajo de 2016, reporta que el costo por paciente por año de vida útil perdido es de USD 597,00. El mismo autor menciona que, en Ecuador, se pierden anualmente 11 433 años de vida útile debido a la mortalidad producida por el cáncer cervical. Estos AVAD representan una pérdida económica al país de cerca de USD 6 825 501. Esto significa que, además de la pérdida de vidas humanas, el cáncer cervical representa una pérdida continua de recursos económicos al país, justificando el tener una guía que racionalice las inversiones y las haga efectivas, y racionalice los costos para hacer del manejo de la patología cervical costo-efectiva.
Bajo el lema “Yo soy y voy a”, la comunidad global conmemora el 4 de febrero de 2020 el Día Mundial contra el Cáncer. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) insta a fortalecer las acciones dirigidas a reducir el impacto del cáncer [5]. En agosto de 2020, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino como un problema de salud pública, un cáncer 100% prevenible [6].
Es importante trabajar no solamente por la salud de Ecuador, sino de América Latina. Cada año, más de 56 000 mujeres son diagnosticadas con cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe y más de 28 000 pierden la vida, número que asciende a 72 000 y 34 000, respectivamente, si se incluye a Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, existen actualmente herramientas de prevención y tratamiento que salvan vidas. Se prevé que para 2030, la carga de cáncer aumentará en un 32% hasta más de 5 000 000 personas diagnosticadas cada año en la región dado el envejecimiento de la población, la exposición a factores de riesgo y la transición epidemiológica. Las tasas de incidencia de cáncer más elevadas se observan en Estados Unidos, Canadá, Uruguay, Puerto Rico, Barbados, Argentina, Brasil, Cuba, Jamaica y Costa Rica. Las tasas de mortalidad por cáncer más elevadas se observan en Uruguay, Barbados, Jamaica, Cuba, Argentina, Haití, Trinidad y Tobago, Surinam, Chile y la República Dominicana [7].
Otro de los aspectos importantes que se tomó en cuenta para realizar estas guías es que la estructura poblacional tiene una pirámide que no ha variado en los grupos etarios a donde queremos llegar [8].
Imagen 4. Pirámide poblacional nacional 1990-2010.
Fuente: País atrevido: La nueva cara sociodemográfica del Ecuador [9].
La situación del volumen diagnóstico de las lesiones premalignas del cuello uterino guarda una relación muy parecida en áreas urbanas, por la gran miseria periférica de las ciudades grandes, con la zona rural, que no permite acudir a los controles y la etnia indígena se encuentra presente. Hemos encontrado un trabajo en Quito, Guayaquil, Cuenca y un estudio en población indígena que lo analizaremos a continuación, lo que justifica plenamente el poner atención en la cobertura que debe tener esta guía [10].
La edad de mayor riesgo de cáncer de cérvix está entre los 45 a 59 años [11], lo que coincide con los estudios en indígenas, en donde, además, las lesiones de alto grado del cuello uterino se presentan con mayor porcentaje en la edad de 30 a 39 años, al igual que las lesiones glandulares y diagnósticos menores, como las lesiones de bajo grado, se presentan en edades entre 20 y 29 años [12]. De ahí la importancia de conocer hacia dónde orientar nuestro esfuerzo y manejo adecuado para impedir la progresión al cáncer.
En Ecuador existe una Estrategia Nacional para Atención Integral del Cáncer, creada por el Ministerio de Salud Pública en el año 2017 [13], en la que consta el manejo del cáncer de cérvix, pero este no se encuentra individualizado. En esta estrategia se recomienda que, para la prevención de cáncer de cuello uterino, se realizará cribado en las mujeres de 21 a 65 años, con Papanicolaou cada tres años; y en las mujeres de 30 a 65 años, de ser posible, realizar el tamizaje con citología y pruebas moleculares para ADN de VPH cada cinco años. Otros aspectos que menciona la Estrategia son: “Garantizar el acceso al diagnóstico histopatológico y estadiaje con una espera no mayor de 45 días. Referir a los pacientes con tamizaje positivo al nivel de salud y complejidad establecido en la normativa nacional, para realizar el diagnóstico y plan de tratamiento definido en las guías de práctica clínica y protocolos del MSP. Promover la identificación de lesiones cancerosas en estadios clínicos tempranos, con la mejor tecnología sanitaria disponible, con el fin de aumentar la curación y sobrevida. Fortalecer al segundo y tercer nivel de salud para garantizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes identificados por el tamizaje”.
Es conveniente profundizar en el tema y además difundirlo, para que en todo el país se establezca como norma el tamizaje cervical, se implementen protocolos de acuerdo con recomendaciones debidamente fundamentadas y con ello mejoren las estadísticas de la patología maligna del cáncer de cuello uterino.
