Читать книгу: «Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей», страница 3

Обнаружение этих именных, «предупреждающих» лимфатических узлов имеет высокую клиническую значимость и подразумевает определенный алгоритм обследования пациента и проведения необходимого дифференциального диагноза. Выявление и последующее патоморфологическое исследование СЛУ, в том числе интраоперационно, на сегодняшний день является стандартом в хирургическом лечении рака молочной железы и меланомы кожи, что определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз. У пациентов без поражения лимфоузлов это может позволить ограничить объем лимфодиссекции.

Таким образом, изучение направления тока лимфы от разных органов имеет большое научное и практическое значение.

Лимфаденопатия: что мы знаем о ней сегодня

Лимфаденопатия (ЛАП) – новолат. lymphadenopathia; лимфа + др. – греч. ἀδήν – железа + – патия) – увеличение лимфатических узлов (более 1,0–1,5 см, паховых – более 2,0 см) любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих дифференциального диагноза.

Как правило, термин «лимфаденопатия» носит исключительно обобщающий характер и является либо ведущим симптомом какого-либо заболевания, либо употребляется при обсуждении дифференциального диагноза, а также для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен. В связи с этим распространенность лимфаденопатии не известна.

В литературе можно встретить несколько терминов и определений, относящихся к этому синдрому:

✓ лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, когда возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел;

✓ реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию и аутоиммунные процессы.

Можно выделить 5 основных механизмов поражения лимфоузлов с увеличением их размеров:

1) иммунологическая реакция в ответ на патогенную агрессию;

2) воспалительная реакция вследствие попадания инфекционного агента;

3) инфильтрация опухолевыми клетками в процессе лимфогенного метастазирования;

4) локальная пролиферация макрофагов и лимфоцитов при лейкозах и лимфомах;

5) возможность макрофагальной инфильтрации при метаболических нарушениях.

ЛАП при воспалительных заболеваниях, как правило, обусловлена следующими процессами:

✓ иммунологическими реакциями, возникающими в ходе иммунного ответа на антиген;

✓ прямым инфекционным поражением лимфоузлов с развитием воспалительного процесса.

Классификация лимфаденопатий

Существует несколько классификаций лимфаденопатий, в том числе по природе, по распространенности, по продолжительности и др.

По природе увеличения лимфатических узлов выделяют опухолевые и неопухолевые формы ЛАП.

Опухолевая лимфаденопатия может быть признаком заболеваний кроветворной системы (гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания – лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) или быть следствием метастазирования солидных опухолей.

Неопухолевая лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных заболеваний (при бактериальных, вирусных, протозойных, паразитарных и грибковых инфекциях), а также сопутствовать системным заболеваниям, гранулематозам, первичным и вторичным иммунодефицитам, болезням накопления и являться реакцией на воздействие некоторых медикаментов и других причин.

По распространенности лимфаденопатии бывают двух видов:

✓ локальная (локализованная) ЛАП – увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);

✓ генерализованная ЛАП – увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

Этиологическая структура заболеваний при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличается. Так, при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет приблизительно 1:1 (48 и 52 % соответственно), при генерализованной: у взрослых в 90 % случаев выявляется опухолевый генез и только в 10 % подтверждается неопухолевая причина поражения лимфоузлов, в то время как в детском возрасте 70 % генерализованных лимфаденопатий имеет доброкачественное происхождение. Это связано с тем, что у детей чаще происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями.

Локальная лимфаденопатия

Локальная лимфаденопатия может быть следствием наличия локального очага инфекции (неспецифический и специфический регионарный лимфаденит, например при болезни кошачьей царапины), являться признаком доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний (например, болезнь Кастлемана) или опухолевого процесса (например, метастазов рака). Часто такой вариант ЛАП протекает бессимптомно до появления признаков компрессии прилежащих органов (болевой синдром, кашель, одышка и т. п.), либо до момента, когда увеличенный лимфоузел становится заметным пациенту или окружающим.

Локальная лимфаденопатия имеет свою классификацию в соответствии с группами лимфатических узлов, где она выявляется. Увеличение лимфатических узлов в различных зонах, как правило, соответствует определенному спектру заболеваний, указанных в табл. 2.

Таблица 2

Локализация лимфатических узлов и наиболее частые причины их увеличения

От редактора. Под термином «локальные инфекции» подразумеваются местные инфекционные процессы различной локализации, например одонтогенные (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патология, фурункулы, карбункулы, панариций, инфицированная рана и др.

Безусловно, классификация локальной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях.

Так, заболевания, передающиеся половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако, если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например при сифилисе во рту, характеризующееся развитием шанкра в этой области, то увеличение лимфатических узлов отмечается на шее. Сходным образом развивается лимфаденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, и проявляется в лимфоузлах в зоне внедрения возбудителя.

Отдельные виды локальной лимфаденопатии имеют собственные классификации, например лимфаденопатия мезентериальных лимфатических узлов. В литературе даже встречается термин «синдром увеличенных мезентериальных лимфоузлов». Наиболее полная классификация этого синдрома предложена В. М. Тимербулатовым и Р. М. Сахаутдиновым в 2009 г. Термин «мезаденит» в большей степени относится к воспалительным изменениям этой группы лимфатических узлов и часто развивается при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки.

Выделяют следующие виды лимфаденопатии мезентериальных лимфатических узлов.

I. Первичные мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Инфекционные мезентериальные лимфа-дениты:

✓ неспецифические острые и хронические вирусные (аденовирус, герпес, грипп), бактериальные и грибковые лимфадениты;

✓ специфические острые и хронические: туберкулез, сифилис, иерсиниоз и др.

2. Опухолевые мезентериальные лимфадениты:

✓ злокачественные: острые лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), хронический лимфобластный лейкоз и др.

II. Вторичные (реактивные) мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Неспецифические мезентериальные лимфадениты острые и хронические:

✓ инфекционные: бактериальной этиологии (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез);

✓ бактериальные инфекции при острых хирургических и гинекологических заболеваниях (инфильтраты, абсцессы, перитониты);

✓ грибковой (актиномикоз) и др. этиологии;

✓ паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);

✓ неинфекционные: аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

2. Специфические мезентериальные лимфаденопатии:

✓ неопухолевые:

• диффузные заболевания соединительной ткани;

• СПИД;

• хронические иммунопролиферативные синд-ромы (ангиоиммунобластная лимфаденопатия и др.);

• первичные иммунодефициты;

• саркоидоз;

• аллергические, токсические, медикаментозные;

• постспленэктомический синдром;

✓ опухолевые: метастазы солидных опухолей и гемобластозов в лимфатические узлы.

Генерализованная лимфаденопатия может быть как неопухолевой, так и опухолевой этиологии. Неопухолевая генерализованная лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных болезней (характеризуются острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, наличием катаральных явлений, кожных высыпаний, гепатоспленомегалии диспепсических расстройств и др.), а также системных заболеваний.

Генерализованная лимфаденопатия инфекционного генеза обусловлена:

✓ вирусными инфекциями (ЦМВ, вирус Эпштейна—Барр, аденовирусная, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, лихорадка Денге и др.);

✓ бактериальными инфекциями (бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз (псевдотуберкулез), вторичный сифилис и др.;

✓ паразитарными болезнями (токсоплазмоз, лейшманиоз и др.);

✓ грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз) и др.

Среди неинфекционных причин можно выделить следующие:

1) онкогематологические причины:

✓ острый лимфобластный лейкоз;

✓ хронический лимфолейкоз;

✓ лимфома Ходжкина (поздние стадии);

✓ неходжкинские лимфомы (НХЛ).

2) Системные заболевания:

✓ системная красная волчанка;

✓ ревматоидный артрит;

✓ саркоидоз и др.

Наличие у больного генерализованной лимфаденопатии, сочетающейся с лихорадкой, симптомами интоксикации, гепатоспленомегалией и прочими симптомами инфекции, требует прежде всего исключения инфекционного или паразитарного заболевания. При их отсутствии следует приступить к обследованию больного по программам поиска гематологического, лимфопролиферативного и онкологического заболевания.

NB! Генерализованное увеличение лимфатических узлов может начинаться с их увеличения в какой-либо одной области.

При неопухолевых лимфаденопатиях выделяют понятие «регионарная лимфаденопатия», под которой понимают увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта.

Примером неопухолевых регионарных лимфаденопатий могут служить:

✓ одностороннее увеличение лимфатических узлов в шейной и подмышечной области при наличии первичного очага на руке;

✓ увеличение шейных лимфатических узлов с двух сторон у больного с тонзиллитом;

✓ увеличение подколенных и паховых лимфатических узлов при инфекции стопы.

Важным также является определение количества лимфоузлов внутри группы. Если в группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.

По длительности различают два вида ЛАП:

✓ непродолжительная – длящаяся менее двух месяцев;

✓ затяжная ЛАП – существующая более двух месяцев.

В случае затяжной лимфаденопатии можно выделить 3 варианта увеличения лимфатических узлов.

✓ Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть как локальной, так и генерализованной. Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена медленным угасанием напряженного иммунного ответа вследствие персистенции возбудителя или склерозированием лимфатического узла.

✓ Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Отличается от остаточной тем, что у пациентов в анамнезе нет документированного эпизода инфекции.

✓ Конституциональная лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов, которое в норме встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.

В большинстве случаев увеличение лимфоузлов носит временный характер.

По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую ЛАП.

С практической точки зрения удобна классификация, согласно которой все лимфаденопатии можно разделить на две большие группы: связанные с инфекцией и не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатия при инфекциях может развиваться в ответ на локальный воспалительный процесс или быть проявлением системной воспалительной реакции.

ЛАП, связанная с инфекцией (лимфаденит)

1. ЛАП при неспецифических инфекционных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).

1.1. Острый неспецифический лимфаденит.

1.2. Хронический неспецифический лимфаденит.

2. ЛАП при специфических инфекциях.

✓ ЛА вирусной природы:

• инфекционный мононуклеоз;

• цитомегаловирусная инфекция;

• корь;

• краснуха;

• ВИЧ-инфекция и др.

✓ ЛА при бактериальных инфекциях:

• болезнь кошачьей царапины (фелиноз);

• боррелиоз;

• микобактериальные (туберкул, лепра);

• сифилис;

• риккетсиозы и др.

✓ ЛА при грибковых заболеваниях:

• кокцидиомикоз;

• гистоплазмоз;

• аспергиллез.

✓ ЛА при паразитарных заболеваниях:

• эхинококкоз;

• лимфатический филяриоз.

✓ ЛА при протозойных инфекциях:

• токсоплазмоз;

• малярия.

Лимфаденопатия, не связанная с инфекциями

1. Опухолевые:

✓ гемобластозы (острые и хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы, лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы;

✓ онкологические заболевания (метастазы солидных опухолей в ЛУ: опухоли головы, шеи, молочной железы, легкого, желудка, яичников, меланомы и др.).

2. Системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, синдром Черджа—Стросс и др.) и гранулематозы (саркоидоз).

3. Дисметаболические причины: болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), амилоидоз.

4. Медикаментозные ЛАП (аллопуринол, амлодипин, изониазид, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фенитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, препараты золота и другие), а также ЛАП в рамках поствакцинальной реакции и на фоне инородных тел (имплантатов).

От редактора. Некоторые авторы системные заболевания, васкулиты, саркоидоз, а также лекарственные и поствакцинальные лимфаденопатии объединяют под общим термином «Иммунопатологические заболе-вания».

5. Эндокринопатии (реже) – гипертиреоз, тиреоидит.

6. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (4 различных молекулярных дефекта).

В литературе можно встретить отдельную классификацию лимфаденопатий, являющихся признаком редко встречающихся синдромов и заболеваний:

✓ Эбта—Леттера—Зиве (гистиоцитоз);

✓ Ардмора (инфекционное заболевание с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, катаральными явлениями и др.);

✓ Шаумана (генерализованный доброкачественный гранулематоз);

✓ Брилла—Симмерса (разновидность лимфомы);

✓ Симмерза (редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией;

✓ Созари (эритродермическая Т-клеточная лимфома);

✓ Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия, ангиофолликулярная узловая гиперплазия);

✓ Франклина (ретикулез с диспротеинемией);

✓ Просада—Коуза (лимфаденопатия с агамма-глобулинемией);

✓ Потрие—Ворингера (вторичное проявление дерматозов);

✓ Пирингера;

✓ Розаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, особенно в области головы и шеи) и др.