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3.3 Maßnahmen im Rahmen der unterstützenden Nachsorge

Belegen aus der Literatur zufolge lassen sich vorteilhafte langfristige Überlebensraten für Implantate auch bei parodontal geschädigten Patienten erreichen. Voraussetzung hierfür ist eine unterstützende, individuell auf den Fall zugeschnittene periimplantäre/parodontale Erhaltungstherapie, in deren Rahmen die Erkrankung kontinuierlich auf das Eintreten und das Risiko einer fortschreitenden Erkrankung beurteilt wird (Roccuzzo et al. 2014a).

Nach heutiger Auffassung dürfen Implantatbehandlungen nicht mehr ausschließlich auf chirurgische und restaurative Gesichtspunkte reduziert werden. Vielmehr sollten sie ein Nachsorgeprogramm umfassen, das in Form einer unterstützenden Erhaltungstherapie individuell auf das Risikoprofil des einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Daten legen ein Recall-Intervall von zumindest 5 bis 6 Monaten nahe (Monje et al. 2019). Was jedoch Interventionen zur Prävention von biologischen Komplikationen an Implantaten anlangt, besteht Unklarheit, ab welchem Punkt ein mukogingivaler Eingriff zur Verbesserung der periimplantären Weichgewebeverhältnisse angezeigt sein könnte.

Laut Definition des World Workshop 2017 (Caton et al. 2018) ist eine periimplantäre Mukositis gekennzeichnet durch Blutungen auf Sondierung und sichtbare Entzündungszeichen, wobei eine starke Evidenz für Plaque als Ursache besteht. Periimplantitis wiederum wurde definiert als Plaque-assoziiertes Krankheitsgeschehen im Gewebe an Dentalimplantaten, gekennzeichnet durch fortschreitenden Abbau des stützenden Knochens als Folgewirkung einer entzündeten periimplantären Schleimhaut. Die periimplantäre Mukositis ist somit die Vorerkrankung von Periimplantitis, die allerdings durch Maßnahmen zur Plaquebeseitigung noch reversibel ist.

Vor diesem Hintergrund sollte mit Blick auf einen niedrigen FMPS (full-mouth plaque score, Plaqueindex des gesamten Mundes) alles unternommen werden, um die Patientin oder den Patienten zu motivieren und die Voraussetzungen für eine möglichst einfache Durchführung einer konsequenten und wirksamen Plaquebeseitigung an Implantaten wie Zähnen zu schaffen. Die 6. ITI-Konsensuskonferenz (Heitz-Mayfield et al. 2018a) verabschiedete eine Empfehlung zugunsten unterstützender, individuell auf die Bedürfnisse und das Risikoprofil zugeschnittener Nachsorgetherapien einschließlich aktiver Mundhygiene, Beseitigung des Biofilms, Überwachung der Mundgesundheit und Reduzierung beeinflussbarer Risiken.

So gesehen sind beim Versuch, in lokale Risikofaktoren für das Entstehen von Periimplantitis einzugreifen (z. B. tiefe Taschen, Vorliegen eines Frenulums, Mangel an keratinisierter befestigter Mukosa), auch anatomische Gesichtspunkte zu berücksichtigen. Unter diesen Umständen kann die unterstützende Nachsorge auch eine, wie in Studien gezeigt, chirurgische Modifikation des Weichgewebes zur Erleichterung der Plaquebeseitigung umfassen.

Büyüközdemir Akın et al. (2015) untersuchten in einer kontrollierten klinischen Studie mit immunologischer und radiologischer Komponente, inwieweit zur effektiven Wahrung eines stabilen periimplantären Erhaltungszustandes keratinisiertes Gewebe benötigt wird. Hierzu wurden 40 Patienten mit Defiziten an keratinisiertem Gewebe zwei Gruppen zugeteilt. Eine war auf ein standardisiertes Erhaltungsprogramm ohne ergänzenden chirurgischen Eingriff beschränkt, die andere umfasste eine Augmentation per freiem Gingivatransplantat. Neben klinischen Parametern wurden die Volumina der periimplantären Sulkusflüssigkeit, die Konzentrationen des darin enthaltenen Interleukin-1β (IL-1β) und der Knochenabbau ausgewertet. Wesentliche Verbesserungen bei den klinischen und immunologischen Parametern über die gesamte Studiendauer fanden sich nur in der augmentierten Gruppe. Laut Schlussfolgerung der Autoren stellen freie Gingivatransplantate an Implantationsstellen mit keratinisierten Gewebedefiziten eine zuverlässige Methode dar, die erhebliche Verbesserungen in klinischer Hinsicht und bei Entzündungsparametern bewirkt.

Oh et al. (2017) beurteilten in einer prospektiven Studie an 41 Implantaten klinische und radiologische Ergebnisse mit periimplantären freien Gingivatransplantaten zur Behebung von keratinisierten Schleimhautdefiziten. Die Hälfte der insgesamt 28 Patienten erhielt solche Transplantate mit anschließenden oralen Prophylaxemaßnahmen, die andere Hälfte nur die Prophylaxemaßnahmen. Die Resultate offenbarten in der Prüfgruppe mit Gingivatransplantaten wesentlich niedrigere Werte beim Gingivalindex und beim Knochenabbau am Alveolarkamm. Die Autoren schlussfolgerten, dass freie Gingivatransplantate an Implantationsstellen, die ein Defizit an keratinisierter Mukosa aufweisen, eine valide Therapieoption zur Reduktion von Entzündungen der Schleimhaut und zur kurzfristigen Stabilisierung der Knochenhöhen darstellen.

Diese vorläufigen Resultate scheinen eine vorteilhafte Wirkung von keratinisiertem Gewebe auf die Erhaltung der periimplantären Gesundheit zu bestätigen. Mukogingivale Eingriffe an Implantationsstellen können somit bei geeigneten Indikationen als wesentlicher Bestandteil einer unterstützenden parodontalen Erhaltungstherapie gelten.

Inwieweit ein Frenulum das Entstehen von Dehiszenzen im parodontalen Weichgewebe begünstigt, ist nach wie vor umstritten. Laut Cortellini und Bissada (2018) handelt es sich um einen auf niedrigem Evidenzniveau möglichen Mitverursacher von Gingivarezessionen, zumal ein Frenulum die Durchführung einer wirksamen Mundhygiene behindern kann.

Im Rahmen des World Workshop 2017 fand dieser mögliche Einfluss eines am Implantat haftenden Frenulums keine Erwähnung.

Klinisch betrachtet könnte bei einem ausgeprägten, an gewebeschwacher periimplantärer Mukosa haftenden Frenulum und Risiko einer fortschreitenden Rezession dennoch eine Behandlung angezeigt sein. Zudem können die Auswirkungen auf die Dichtigkeit der Weichgewebeanlagerung die Plaquebeseitigung erschweren und manchmal auch Beschwerden beim Bürsten verursachen. Abbildung 10 (a bis f) illustriert einen Eingriff mit Bindegewebetransplantation zur Erleichterung der Plaquebeseitigung in einem Areal mit Frenulum, defizitärer keratinisierter Mukosa und flachem Vestibulum, durchgeführt im Rahmen einer unterstützenden parodontalen Erhaltungstherapie.

5 mm Taschentiefe mit Blutung auf Sondieren gelten an einem Zahn per Definition als pathologisch. An einem Implantat verhält es sich etwas anders. Laut AAP/EFP-Workshop lässt sich ein physiologischer Grenzwert für Taschentiefen an Dentalimplantaten derzeit nicht definieren (Schwarz et al. 2018, Berglundh et al. 2018). Unter welchen Umständen eine periimplantäre Tasche während der unterstützenden Nachsorge als behandlungsbedürftig tief gelten sollte, ist einer klaren Beurteilung nicht ohne weiteres zugänglich.

Zwei Studien suchten nach Korrelationen zwischen periimplantären Taschentiefen und Blutungen.

Merli et al. (2017) identifizierten Blutungen an 39 % von 92 analysierten Implantationsstellen, wobei bei pro Millimeter Taschentiefe die relative Wahrscheinlichkeit (odds ratio) um 1,81 (95-%-Konfidenzintervall: 1,47 – 2,23; p < 0,0001) stieg. Also stieg die Wahrscheinlichkeit von periimplantären Blutungen im Resümee der Autoren eindeutig mit den Taschentiefen.

Zu ähnlichen Befunden gelangten Farina et al. (2017) auf der Suche nach Einflussfaktoren für die Wahrscheinlichkeit von periimplantären Blutungen auf Sondieren anhand von Daten von 1725 Implantationsstellen bei 112 Patienten. Nach ihren Resultaten erhöhte sich pro Millimeter Taschentiefe die relative Wahrscheinlichkeit (odds ratio) um 1,6. Da mit der Taschentiefe also die Wahrscheinlichkeit von Blutungen steigt, sollte schon unabhängig von etwaigen Hinweisen auf biologische Komplikationen alles unternommen werden, damit die periimplantären Taschentiefen während der unterstützenden Nachsorge im Rahmen bleiben.

Darüber hinaus empfiehlt sich bei passender Indikationsstellung ein chirurgisches Vorgehen zur Modifikation des Weichgewebes, um auf diese Weise die Tiefe des periimplantären Schleimhauttrichters zu reduzieren. Dies gilt umso mehr bei gleichzeitig auftretenden Blutungen, wie hier am Fall eines 64-jährigen Patienten illustriert (Abbildung 11 a bis f).

Abb. 10 a und b Radiologischer und klinischer Zustand 2 Jahre nach Versorgen eines dünnen Alveolarkamms mit zwei Implantaten (SLA S von 4,1 mm Durchmesser und 12 mm Länge sowie S von 4,1 mm Durchmesser und 10 mm Länge; Institut Straumann AG). Vestibulär zum Implantat in Regio 26 befindet sich ein unterhalb ansetzendes Frenulum. Zwecks einfacherer Plaquebeseitigung und Verhinderung eines Fortschreitens der Rezession war eine Behandlung angezeigt.

Abb. 10 c bis e An der Implantationsstelle wurde ein trapezförmiger Spaltlappen gebildet und ein Bindegewebetransplantat für eine optimale Durchblutung vollständig gedeckt eingelagert.

Abb. 10 f Zustand 9 Jahre nach der chirurgischen Korrektur. Am mesialen (behandelten) Implantat hatte sich die Hygiene verbessert, am distalen (unbehandelten) Implantat war die Weichgewebedehiszenz größer geworden. Zu den denkbaren Mitverursachern der Dehiszenz/Rezession am distalen Implantat zählten das chirurgische Trauma ebenso wie das flache Vestibulum, das Fehlen einer keratinisierten befestigten Schleimhaut oder ein Defizit der bukkalen Kortikalis auf Alveolarkammebene.

Abb. 11 a Die Regio 27 in dieser palatinalen Ansicht war 9 Jahre zuvor mit einem Implantat versorgt worden, präsentierte eine 13 mm tiefe Tasche und eine Blutung auf Sondieren. Das Implantat in Regio 26 war neu und noch nicht belastet. Vor seiner Insertion, oder wenigstens einzeitig mit ihr, wäre eine Behandlung der tiefen Tasche in Regio 27 angezeigt gewesen.

Abb. 11 b Gingivektomie zur Beseitigung des überschüssigen Weichgewebes.

Abb. 11 c Versorgung mit einem Parodontalverband.

Abb. 11 d Früher Heilungsverlauf 6 Wochen nach dem Eingriff.

Abb. 11 e Die periimplantäre Regio 27 ist nun bei 3 mm Sondiertiefe blutungsfrei (palatinale Ansicht).

Abb. 11 f Ausschnitt aus der Panoramaaufnahme mit optimalem Erhaltungszustand des periimplantären Knochens nach 15 Jahren.

Wichtigste Ziele bei der Behandlung einer Periimplantitis sind:

• Dekontaminieren der Implantatoberfläche

• Beseitigen von infiziertem/entzündetem Gewebe

• Herstellen einer hygienefreundlichen Weichgewebearchitektur

Nicht selten muss hierzu ein Volllappen gebildet, das von der lokalen Entzündung stammende Granulationsgewebe beseitigt und die Implantatoberfläche dekontaminiert werden. Je nach Defektkonfiguration fällt die Wahl häufig auf einen rekonstruktiven Ansatz mit oder ohne Membran mit dem Risiko von negativen Folgewirkungen wie etwa dem Entstehen einer periimplantären Weichgewebedehiszenz (Heitz-Mayfield et al. 2018a, Roccuzzo et al. 2017a). Gibt eine solche Dehiszenz, zumal bei anspruchsvollen Patienten, Anlass zu ästhetischen Bedenken, können weitere Interventionen nötig werden (siehe Kapitel 5.2, Abb. 3).

Zur Vermeidung unnötiger Operationssitzungen kann man die chirurgische Behandlung einer Periimplantitis, insbesondere wenn bereits eine Dehiszenz im Weichgewebe vorliegt, auch gleich von vornherein mit einer Bindegewebetransplantation verbinden (Roccuzzo et al. 2016). Abbildung 12 (a bis i) illustriert einen solchen Fall mit Einbringen eines Bindegewebstransplantats.

Abb. 12 a und b Röntgen- und Fotoaufnahme eines im November 1994 inserierten Hohlschraubenimplantats. Die Region präsentiert sich mit einer Tasche und Weichgewebedehiszenz.

Abb. 12 c Nach Bildung eines Volllappens wurde per Titanbürste und Küretten das Granulationsgewebe beseitigt.

Abb. 12 d Dekontamination durch 2-minütige Anwendung von 24 % EDTA.

Abb. 12 e Bindegewebetransplantat aus dem Tuber maxillae zurechtgeschnitten und über den Defekt aufgelagert.

Abb. 12 f Lappenverschluss (Vicryl 4/0) zur Totalabdeckung des Bindegewebetransplantats.

Abb. 12 g Kontrolluntersuchung nach 7 Jahren. Keine Anzeichen für eine Entzündung, die Weichgeweberezession ist weniger ausgeprägt.

Abb. 12 h Zustand nach 9 Jahren mit geringfügiger Sondiertiefe ohne Blutung.

Abb. 12 i Auch 25 Jahre nach der Implantation ist die Situation immer noch stabil und ohne Anzeichen für eine Entzündung.

In einer kürzlich erschienen Publikation wurden Breitendefizite beim keratinisierten Gewebe auch dann als Risikoindikator für den Schweregrad von periimplantärer Mukositis gewertet, wenn es sich um sehr kooperative, parodontal gesunde Patienten handelt (Grischke et al. 2019). So gesehen könnte schon in Fällen von periimplantärer Mukositis bei bestehenden Defiziten an keratinisiertem Gewebe eine Augmentation von Weichgewebe angezeigt sein, um das Risiko einer rezidivierenden Erkrankung zu reduzieren. Abbildung 13 (a bis h) illustriert einen solchen Behandlungsfall von periimplantärer Mukositis mit ergänzender Augmentation per freiem Gingivatransplantat zur Verbesserung der Gewebequalität und der Aussichten auf eine gute Langzeitstabilität.

Abb. 13 a Mukositis an einem mehr als 10 Jahre zuvor inserierten Implantat (SLA S, Durchmesser 4,1 mm, Länge 8 mm; Institut Straumann AG).

Abb. 13 b Um Zugang auf das entzündete Areal zu erhalten, wurden Krone und Sekundärteil entfernt.

Abb. 13 c Die Behandlung umfasste eine sorgfältige mechanische Reinigung mit vorsichtiger Anwendung einer Titankürette und eines Ultraschallgeräts mit PTFE-beschichteter Spitze.

Abb. 13 d Freies Gingivatransplantat, vom Gaumen entnommen und mit einer 4-mm-Biopsiestanze perforiert.

Abb. 13 e Freies Gingivatransplantat nach Anlagerung rund um den glatten Implantatkragen.

Abb. 13 f Zustand nach Fixieren des Transplantats mit Nähten (5-0 Vicryl).

Abb. 13 g Zustand 6 Monate nach Behandlung.

Abb. 13 h Neue verschraubte Keramikkrone in situ.

Behandlerinnen oder Behandler sollten nicht nur Augen für die Implantate und die Prothetik haben, um langfristig erfolgreiche Therapieergebnisse zu erzielen.

Die Patienten müssen zur konsequenten Einhaltung des unterstützenden parodontalen Erhaltungsprogramms nachdrücklich motiviert werden. Sie müssen die zentrale Bedeutung der Eindämmung von Reinfektionen durch diese Nachsorge für das Langzeitergebnis der Behandlung klar verstehen. Trotz kontroverser Diskussionen angesichts einer lückenhaften Datenlage darf man auf Grundlage der vorliegenden, wissenschaftlichen Belege doch davon ausgehen, dass genügend keratinisiertes Gewebe und vestibuläre Tiefe die Gesundheit der periimplantären Schleimhaut positiv beeinflussen können. Hinzu kommt, dass Augmentationen des periimplantären Weichgewebes in gewissen klinischen Situationen sehr gute Dienste zur langfristigen Stabilitätssicherung leisten können. Nur wenn Behandler und Patient die Wichtigkeit einer unterstützenden, individuell zugeschnittenen parodontalen Nachsorge und auch die mögliche Sinnhaftigkeit eines mukogingivalen Eingriffs in deren Rahmen verstehen, lässt sich auch das Risiko von biologischen Komplikationen auf ein Mindestmaß reduzieren.

4 Augmentieren von Weichgewebe nach Implantationen

M. Roccuzzo, A. Sculean

4.1 Verbreitern der keratinisierten Mukosa

M. Roccuzzo

Die ersten Kontroversen um die Bedeutung der keratinisierten Mukosa für den langfristigen Erfolg von Dentalimplantaten begannen in den späten Neunzigern. Seither ist viel an akademischen Debatten hinzugekommen. Im Rahmen des Third European Workshop on Periodontology (Lang et al. 1999) etwa ging eine Arbeitsgruppe davon aus, dass bei guter Mundhygiene die Beschaffenheit der Schleimhaut nur wenig Einfluss auf den langfristigen Verweilerfolg von Implantaten nimmt und eine Augmentation des Weichgewebes keiner Erwägung bedarf. Eine andere Arbeitsgruppe wiederum befand, dass eine suboptimale Mundhygiene an Implantaten, die die alveoläre Schleimhaut durchbrechen, das Gewebe stärker schädigen könnte als an Implantaten in keratinisierter Mukosa, und dass letztere vielleicht eine gewisse Breite aufweisen muss, um eine korrekte Mundhygiene möglich zu machen (Lang et al. 1999). Diese Situation vermittelte eher den Eindruck, dass eine Augmentation von Weichgewebe je nach klinischem Szenario durchaus sinnvoll sein könnte. Erwähnenswert dabei ist, dass die meisten Implantate damals noch eine glatte, maschinell abgedrehte Oberfläche besaßen, an der sich insbesondere bei Weichgeweberezessionen weniger Biofilm anlagern konnte als an den heute üblichen mikrorauen Oberflächen.

Beim 6th European Workshop on Periodontology wurde 9 Jahre später Konsens erzielt, dass trotz weitestgehend unzureichender Datenlage aus ästhetischen Erwägungen eine Augmentation von Weichgewebe gegebenenfalls dennoch in Betracht kommen muss. Um genauere Aussagen über Wert und Bedeutung von keratinisiertem/nicht-beweglichem Weichgewebe für die periimplantären Gesundheit treffen zu können, müssten allerdings erst noch entsprechende Studien durchgeführt werden (Palmer und Cortellini 2008).

Laut den zusammenfassenden Ergebnissen der 3. EAO-Konsensuskonferenz vom Februar 2012 zeigten 40 bis 50 Prozent der ausgewerteten Studien, trotz Heterogenität und methodischer Probleme, signifikante Zusammenhänge zwischen dem Fehlen von „ausreichend“ keratinisiertem Gewebe und höheren Plaque- sowie Blutungswerte. Keinen Zusammenhang erbrachten meist nur Studien mit gutem Erhaltungszustand der untersuchten Populationen (Sicilia und Botticelli 2012).

Mehrere Metaanalysen beschäftigten sich in den letzten Jahren mit der Frage, ob ein Fehlen von keratinisierter Mukosa mit signifikanten Unterschieden bei Plaqueindex, modifiziertem Gingivalindex, Schleimhautrezessionen und Attachmentverlust einhergeht (Lin et al. 2013, Gobbato et al. 2013, Brito et al 2014, Wu et al. 2015). Lin et al. (2013) stellten sich die Frage, ob eine gewisse Breite an keratinisierter Mukosa die Gesundheit des periimplantären Weich- und Hartgewebes fördert. Elf Studien dieses Reviews führten zum Fazit, dass nach aktueller Beweislage ein Fehlen von ausreichender keratinisierter Schleimhaut an Implantaten mehr Plaquebildung, Gewebeentzündungen, Schleimhautrezessionen und Attachmentverlust mit sich bringt.

Gobbato et al. (2013) untersuchten auf Grundlage von acht Studien, inwieweit die Breite an keratinisierter Mukosa klinische Parameter der periimplantären Gesundheit und Stabilität beeinflusst. Ihr Resümee lautete, dass eine reduzierte Breite mit klinischen Indikatoren für Entzündung und schlechte Mundhygiene einherzugehen scheint, auf Basis der ausgewählten Studien die Breite an keratinisierter Mukosa jedoch nur bedingt Aussagekraft besitzt.

Brito et al. (2014) gingen der Frage nach, ob eine keratinisierte Mukosa für eine stabilen Erhaltungszustand der periimplantären Gesundheit notwendig ist. Ihr Fazit aus sieben Studien lautete, dass das Vorhandensein von ausreichend keratinisiertem Gewebe möglicherweise notwendig ist, zumal ein Zusammenhang mit der periimplantären Gesundheit gezeigt werden konnte, wobei zur Untermauerung dieser Aussage noch randomisierte kontrollierte Studien erforderlich seien.

Alle drei der eben kurz angerissenen systematischen Übersichtsarbeiten überschneiden sich in den ausgewerteten Arbeiten und gelangen zu ähnlichen Schlussfolgerungen. Kurz darauf untersuchten jedoch Wu et al. (2015) den Einfluss diverser Methoden und Biomaterialien zur Augmentation von keratinisierter Mukosa hinsichtlich Breitenzuwächsen und periimplantärer Gesundheit. Sie wählten sechs Artikel aus, die in den drei vorgenannten Übersichtsarbeiten allesamt nicht enthalten gewesen waren, und gelangten zu einem anderen Resümee. Demnach beschreiben diese ausgewerteten Publikationen zwar durchwegs zufriedenstellende Ergebnisse, eine definitive Schlussfolgerung konnte aber mangels gut konzipierter Studien und geeigneter Methoden zum Studium der Weichgewebe nicht gezogen werden.

Also erscheint die Frage, inwieweit zwischen der Breite an keratinisierter Mukosa und der periimplantären Gesundheit ein Zusammenhang besteht, nach wie vor offen. Jede einzelne von etlichen systematischen Übersichtsarbeiten lieferte eine unterschiedliche Interpretation zu einem spezifischen Thema, das für Gesundheitsdienstleister von Interesse ist und ihre klinische Entscheidungsfindung beeinflusst. Die Streitfrage einer möglichen Korrelation zwischen keratinisierter Mukosa und periimplantärer Gesundheit bildet hier keine Ausnahme.

Moraschini et al. (2017) widmeten sich diesem Problem in einer Studie zur Qualität sowie zu den Methoden und Resultaten dieser systematischen Übersichtsarbeiten über die keratinisierte Mukosa zur Gesunderhaltung der periimplantären Gewebe. Berücksichtigt wurden nur systematische Übersichtsarbeiten (mit oder ohne Metaanalyse), in denen dieser Einfluss der keratinisierten Mukosa auf die periimplantäre Gesundheit als Fragestellung im Fokus stand. Die vier ausgewählten Studien wurden, um die Präzision zu erhöhen und die Möglichkeit systembedingter Einflüsse zu reduzieren, einer Qualitätsanalyse mit den Analysetools AMSTAR (Shea et al. 2007) und der Checkliste nach Glenny et al. (2003) unterzogen. Sie alle beschrieben einen positiven Zusammenhang zwischen Breite der keratinisierten Mukosa (≥ 2 mm) und periimplantärer Gesundheit. Da jedoch keine von ihnen die höchste Punktezahl bei den beiden Qualitätsanalysen erreichte, resümierten die Autoren, dass die Datenlage zu den langfristigen Verweil- und Erfolgsquoten von Dentalimplantaten immer noch unzureichend sei und forderten prospektive Studien zur Bedeutung der keratinisierten Mukosa für den langfristigen Erhalt der Implantate.

Interessanterweise kamen die schlechten Punktwerte zum Teil dadurch zustande, dass die Autoren nicht nach unpublizierter Literatur suchten, nur Artikel in englischer Sprache auswählten und die Heterogenitätsbeurteilungen unvollständig waren. Tatsächlich aber scheinen diese Faktoren in der allgemeinen Analyse des Themas nicht erheblich zu Buche zu schlagen. Erwähnenswert ist außerdem, dass die Patientenstichproben in den allermeisten dieser Studien einen guten Erhaltungszustand aufwiesen, während gut 60 % aller Patienten aber entweder unregelmäßig (weniger als zweimal jährlich) zu Kontrolluntersuchungen erscheinen oder sich an die Maßgaben des unterstützenden Erhaltungsprogramms nicht halten und etwa jeder fünfte von ihnen eine Periimplantitis entwickelt (Zeza et al. 2017, Monje et al. 2019).

Ueno et al. (2016) untersuchten in einer Querschnittstudie an 60 Patienten, wie sich die Breite an keratinisierter Mukosa zum Gesundheitszustand des periimplantären Gewebes und der kontralateralen Zähne verhält. Implantate im Bereich der Prämolaren oder Molaren schnitten in puncto Taschentiefen, Plaque und Blutungen auf Sondieren bei < 2 mm keratinisierter Gewebebreite schlechter ab als bei ≥ 2 mm. Daneben zeigten die Implantationsstellen eine höhere Quote an Blutungen auf Sondieren als die kontralateralen natürlichen Zähne. Defizite an keratinisierter Mukosa behinderten die Zugänglichkeit der Implantationsstellen für Hygienezwecke und verstärkten Schleimhautentzündungen. Die Autoren legten nahe, dass Plaquebildung an Implantationsstellen ausgeprägtere Entzündungsreaktionen verursacht als an den kontralateralen natürlichen Zähnen.

Befunde aus späteren Arbeiten von positiven Zusammenhängen zwischen Defiziten an keratinisierter Mukosa und Beschwerden beim Putzen lassen Auswirkungen auf den Willen und die Fähigkeit der Patienten zum Betreiben einer korrekten Plaquebeseitigung vermuten (Roccuzzo et al. 2016, Souza et al. 2016, Perussolo et al. 2018, Monje und Blasi 2019). Dieser Punkt ist wesentlich, da Plaque nach Belegen aus der Literatur an Implantaten größere Entzündungsinfiltrate, gekennzeichnet durch reichlich Lymphozyten und Plasmazellen, verursacht als an natürlichen Zähnen (Berglundh et al. 2011).

Abb. 1 a Zustand 4 Jahre nach Inserieren zweier Implantate für eine Deckprothese (Mai 2002). Die 76-jährige Frau klagte über Beschwerden beim Putzen im Bereich des linken Implantats. In Anbetracht des Defizits an keratinisierter Mukosa wurde ihr und ihren engen Angehörigen, mit Erläuterung der Risiken und Vorteile, zur Erleichterung der Plaquebeseitigung eine Augmentation per freiem Gingivatransplantat vorgeschlagen. Trotz des minimal invasiven Plans lehnte sie mit Verweis auf ihr „fortgeschrittenes Alter“ eine weitere Behandlung ab.

Abb. 1 b Im Januar 2007 war das Areal geschwollen. Die Patientin hatte Schmerzen vestibulär vom linken Implantat und Schwierigkeiten beim Essen. Die klinische Untersuchung bestätigte die Unmöglichkeit einer korrekten Plaquebeseitigung. Mit der zuvor vorgeschlagenen Behandlung wäre es wohl nicht so weit gekommen.

Dagegen konnte eine Studie mit kurzfristigen Ergebnissen (Nachuntersuchungsdauer 6 Monate) einen solchen Zusammenhang zwischen dem Fehlen von periimplantärer keratinisierter Mukosa und Beschwerden beim Putzen nicht bestätigen (Bonino et al. 2018). Als Gründe für diese diskrepanten Befunde sind Unterschiede bei den Schmerzschwellen ebenso denkbar wie bei den Putztechniken, Schleimhautstärken und Vestibulumtiefen.

Tatsächlich fanden sich bei 24 Patienten mit gutem Erhaltungszustand und Hygienestatus sowie niedrigen Blutungswerten auf Sondieren keine Unterschiede in puncto Beschwerden beim Putzen oder klinischer Parameter ganz allgemein. Sehr wohl jedoch waren die Patienten mit keratinisierter Mukosa mit dem Erscheinungsbild ihrer implantatgetragenen Prothetik zufriedener. Die Autoren resümierten, dass die Realisierung eines Streifens an keratinisierter Mukosa zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit aus ästhetischer Sicht durchaus empfehlenswert sei und räumten außerdem ein, dass für eine längerfristige Bestätigung ihrer 6-Monats-Resultate ausgedehnte Folgestudien erforderlich wären.

Abbildung 1 (a und b) veranschaulicht den Fall einer Patientin, die über Beschwerden beim Putzen im Zusammenhang mit einem Defizit an keratinisierter Mukosa klagte.

Verbreitet gilt die Annahme, dass die schützende Wirkung von keratinisiertem Gewebe, sollte sie denn existieren, für alle Mundregionen im gleichen Maß gilt. Zustande kommt diese Verallgemeinerung durch die Wahrnehmung, dass beispielsweise kein Unterschied zwischen der Unterkieferfront und dem seitlichen Oberkiefer besteht. In Wirklichkeit jedoch liefern einzelne Studien immer nur Aufschlüsse zu spezifischen Gegebenheiten beziehungsweise zu Implantationsstellen, in deren Gesamtheit bestimmte Kieferregionen überrepräsentiert sind.

Boynueri et al. (2013) etwa untersuchten in ihrer Studie ausschließlich interforaminäre Implantate derselben Größe und desselben Durchmessers im Unterkiefer sowie, um mögliche Einflüsse von der Mikroflora der Restbezahnung auf die Implantate zu verhindern, Patienten, die mindestens zwei Jahre lang in beiden Kiefern zahnlos gewesen waren.

Umgekehrt rekrutierten Roccuzzo et al. (2016) ausschließlich Patienten mit einem Implantat im seitlichen Unterkiefer, das in endständiger Position eine Einzelkrone oder eine Brücke trug. Das Implantat konnte sich also in der Region eines Molaren oder Prämolaren befinden, aber distal von ihm durften keine natürlichen Zähne oder Anhänger mehr vorhanden sein. Nun könnte man fragen, welche dieser Auswahlkriterien für die Allgemeinheit eher repräsentativ sind.

Die Zweite Konsensuskonferenz der Osteology Foundation gelangte auf Grundlage einer Übersichtsarbeit von Thoma et al. (2018a) zur Schlussfolgerung, dass Augmentationen mit autologem Weichgewebe an Implantationsstellen mit diesbezüglichen Defiziten im Hinblick auf die periimplantäre Gesundheit und das marginale Knochenniveau für die Behandlerin oder den Behandler abzuwägen sind. Man geht davon aus, dass > 2 mm keratinisiertes Gewebe eine bessere Plaquebeseitigung ermöglichen kann. Wird eine Vergrößerung der keratinisierten Gewebezone an Implantaten gewünscht, sollte hierzu ein freies Gingivatransplantat überlegt werden (Giannobile et al. 2018).

Grischke et al. (2019) fanden kürzlich in einer Querschnittstudie an 52 Patienten mit 231 Implantaten, dass Breitendefizite der keratinisierten Mukosa einen Risikoindikator für den Schweregrad von periimplantärer Mukositis darstellen. Die allgemeine Tendenz der Resultate ging in die Richtung, dass eine gewisse Breite an keratinisierter Mukosa dem Risiko eines Entstehens und schweren Verlaufs von Periimplantitis ein Stück weit entgegenwirken kann.

Demgegenüber untersuchten Lim et al. (2019) in einer retrospektiven 5-Jahres-Studie den Einfluss der keratinisierten Mukosa auf die periimplantäre Gesundheit oder Erkrankung und versuchten, einen relevanten Grenzwert für die erforderliche Breite dieses Gewebestreifens zu identifizieren.

Es handelte sich um eine nicht-interventionelle klinische Folgestudie, die auf Basis zweier prospektiver Studien 5 Jahre Nachuntersuchungsdauer umfasste. Die Grundgesamtheit an Daten wurde in Unterstichproben aufgeteilt und nach dem Zufallsprinzip pro Patient ein Implantat ausgewählt, gefolgt von einer Datenauswertung zum Zeitpunkt der Eingliederung der Prothetik und den entsprechenden Daten nach 5 Jahren für 87 Patienten. Die Prävalenz von Periimplantitis betrug je nach Definition der Erkrankung zwischen 9,2 und 24,1 %, jene von periimplantärer Mukositis war unabhängig von der Definition ähnlich hoch. Alle Zusammenhänge zwischen den Breiten an keratinisiertem Gewebe und anderen Parametern (Veränderungen im marginalen Knochenniveau sowie Blutungen auf Sondieren, Sondiertiefen und Plaqueindex nach 5 Jahren) waren nicht signifikant und vernachlässigbar. Darüber hinaus wies keiner der Parameter einen auffälligen Zusammenhang in Relation zur vestibulären keratinisierten Mukosa auf; ein Grenzwert für deren Breite, gemessen in der vestibulären Mitte, in Relation zur periimplantären Gesundheit ließ sich ebenfalls nicht identifizieren.