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Perspectiva teórica
La investigación consideró varias perspectivas como marco teórico para analizar la política de clúster en la salud, particularmente el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín: el modelo neoliberal en salud; el contexto político de la salud en Colombia como derecho humano, servicio público y necesidad básica; la justicia social, en el contexto político de un Estado social de derecho, tomando como referente los enfoques de las libertades (Amartya Sen) y las capacidades (Martha Nussbaum); la ciudad como espacio, y los conceptos de lo público y lo privado.
El modelo neoliberal y la salud
Como lo establece Ahumada (2002), el modelo neoliberal de mercado en los países latinoamericanos se asienta en los presupuestos ideológicos desarrollados principalmente por las escuelas de Chicago y Austria, que proponen como políticas fundamentales la desregulación de la actividad económica, la privatización de las compañías estatales, el recorte del gasto social y la liberación de precios con el control de salarios (p. 38).
El modelo se soporta en dos principios esenciales: el papel positivo de la desigualdad y la exclusión individual (Ahumada, 1996, pp. 114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como un hecho natural y reconoce el papel positivo que ha desempeñado y sigue desempeñando en lo económico y lo social (p. 117).
Con respecto al segundo principio, el credo neoliberal establece que no existen la expropiación de los medios de producción, la explotación ni la opresión social, y que quienes se encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos. Así, pues, la exclusión es consecuencia del ejercicio de la libertad individual, no de la organización social (p. 121).
En este contexto, las políticas económicas deben encaminarse a eliminar toda obstrucción a la libertad económica para potenciar la eficiencia del mercado. Así lo proponen los esposos Friedman (citados en Ahumada, 1996, p. 121), quienes consideran que el Gobierno solamente debe determinar las reglas de juego y actuar como un árbitro que interprete y aplique esas reglas, cuya única finalidad es garantizar la protección de los individuos y de su propiedad, dejándoles en plena libertad para resolver sus proyectos privados.
Desde finales de la década de los ochenta y en la década de los noventa del siglo pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del Estado enmarcados en el Consenso de Washington y en el modelo neoliberal, que contemplan la reducción del rol del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la privatización y la introducción de prácticas gerenciales privadas en el sector público, incluyendo el sector salud (Birdsall y De la Torre, 2001). La aplicación de este modelo implica la reducción de la función social del Estado y de sus políticas redistributivas: según los ideólogos neoliberales, las penurias de los sectores más necesitados se mitigarán por medio de la capacidad del mercado para generar riqueza y elevar así el nivel de vida de todos (Von Misses, citado en Ahumada, 1996, p. 121). La consecuencia de esta posición para la salud es que no hay justificación moral para considerarla como derecho humano y deber del Estado (Hernández-Álvarez, 2008, pp. 75-76).
A la pregunta por la justicia social, el sistema neoliberal responde que la empresa privada y la iniciativa empresarial son las llaves de la innovación y de la creación de riqueza. En consecuencia, los incrementos incesantes de la productividad se traducirán en niveles de vida más elevados para todo el mundo, bajo la premisa de que “una ola fuerte eleva a todos los barcos” o de que la riqueza desciende de las capas superiores a las inferiores de la sociedad mediante una especie de “goteo”. Entonces, el mejor modo de asegurar la eliminación de la pobreza es fortalecer los mercados libres y el libre comercio (Harvey, 2007a, p. 74).
Con fundamento en lo anterior, parece que los neoliberales enmarcan la justicia en las teorías utilitaristas, al hacer referencia al bienestar de las personas consideradas como conjunto. Como afirma Sen (2002, p. 305), no están particularmente preocupados por la desigualdad en la utilidad: se centran en la maximización de la suma total de utilidades, al margen de su distribución.
La política del clúster parece enmarcarse en este contexto económico y su fundamentación, según la cual “la competencia –entre individuos, las empresas y entre entidades territoriales (ciudades, regiones, naciones y agrupamientos regionales)– es considerada una virtud esencial” (Harvey, 2007a, p. 74).
La justicia social y la salud
La justicia sanitaria se refiere a la manera como se distribuyen en una sociedad el acceso y la atención en salud con el propósito de lograr un nivel adecuado de salud (Galvis, 2006, p. 123). Como afirma Sen (2002, p. 305), la equidad en salud requiere considerar la posibilidad de conseguir acuerdos diferentes para la asignación de recursos, las instituciones o las políticas sociales.
En el marco político colombiano, se debe situar la salud en el contexto de un Estado social, donde ella es concebida como derecho fundamental y social, servicio público esencial y necesidad básica insatisfecha de la población. Este marco será desarrollado en la introducción del capítulo II.
La ciudad
Según Borja y Castells (1997, pp. 31-32), la nueva economía global se articula territorialmente en torno de redes de ciudades. En sus niveles y modos de vida, las ciudades dependen cada vez más de las formas de su articulación a la economía global, por lo cual la gestión urbana procura situarlas en condiciones de enfrentar la competencia global. Como lo establece Osmont (2003, p. 11), las ciudades son importantes como sectores de intervención, más aún en el contexto de la globalización, la cual ha determinado la formación de grandes áreas metropolitanas con preeminencia de las leyes del mercado, en una carrera desenfrenada hacia la ganancia obtenida de espectaculares reestructuraciones económicas y territoriales que dan un nuevo empuje a los procesos de aglomeración. Las áreas metropolitanas concentran las infraestructuras para el desarrollo y las ventajas comparativas para satisfacer los deseos de ganancia y captar inversiones.
Igualmente, Osmont concibe las ciudades como instrumento y producto del desarrollo económico y social, que busca responder a una doble exigencia: hacer que las ciudades sean el mejor soporte posible para el desarrollo (entendido esencialmente en términos económicos) y hacer que quien vive en ellas pueda integrarse en el espacio urbano. Estos dos aspectos –ciudad productiva y función social, respectivamente–son difíciles de conciliar (p. 12). En las ciudades latinoamericanas, esto se evidencia en una sociedad escindida en la que se contraponen dos mundos: la sociedad tradicional y la inmigrante (Romero, 1976, p. 331). Por eso para un desarrollo integrado es necesario, según Osmont (2003, pp. 18-19), considerar las condiciones estructurales, sociales y humanas de la ciudad, además de las económicas.
Lo público y lo privado
En el contexto de ciudad, desde el Coloquio de Orleans de 1985 se evidenció un consenso sobre el hecho de que los gobiernos urbanos tienen que ser más innovadores y emprendedores (Bouinot, citado en Harvey, 2007a, pp. 367-368). En ese momento las ciudades comenzaron a adoptar una actitud empresarial respecto al desarrollo económico, que Harvey (2007b) denomina empresarialismo:
El nuevo empresarialismo tiene, como elemento central, la idea de “alianza sector público - sector privado” en la que la promoción local tradicional se integra con el uso de los poderes gubernamentales locales para intentar atraer fuentes de financiación externas, nuevas inversiones directas, o nuevas fuentes de empleo. (p. 373)
La actividad de esa alianza entre los sectores público y privado es empresarial precisamente porque su ejecución y diseño son especulativos. En muchos casos, el sector público asume el riesgo y el sector privado obtiene los beneficios. Harvey concluye:
El nuevo empresarialismo urbano descansa normalmente, por tanto, en una alianza entre el sector público y [el] privado centrada en la inversión y en el desarrollo económico con la construcción especulativa de lugar como objetivo político y económico inmediato (aunque ni mucho menos exclusivo), y no en la mejora de las condiciones dentro de un territorio determinado. (p. 375)
La estrategia clúster desde una perspectiva ética
Uno de los fundamentos para emprender este tipo de indagación es una visión más integral del desarrollo económico de la ciudad, partiendo de la idea de que “el razonamiento mercantil se queda incompleto sin el razonamiento moral” (Sandel, 2013, p. 86). Por lo tanto, si bien el contexto en el que se desarrolla la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín hace énfasis en el desarrollo económico –productividad, competitividad, inversión, innovación y desarrollo tecnológico son tareas fundamentales para la ciudad en aras de incrementar su presupuesto, mejorar su imagen y ajustarse a la dinámica global–, la reflexión gira en torno a una aproximación ética y filosófica, que permite mirar más allá del campo económico y gerencial. Esto con el fin de aclarar, como señala Sen (citado en Galvis, 2006, p. 124), los principios y criterios que permiten establecer prioridades en materia de salud, sin perjuicio de la equidad como la mayor posibilidad del ejercicio de las libertades instrumentales.
La salud siempre será un determinante fundamental para el crecimiento económico de una ciudad. Sin embargo, la relación entre salud y crecimiento económico debe ir encaminada al desarrollo humano, que le otorga un papel instrumental al segundo frente a la primera, esto es, le otorga un fin concreto: mejorar el nivel de vida de las personas asegurando unas condiciones mínimas en salud. A su vez, una mejor salud media repercutirá en un mayor crecimiento económico.
Sin criterios éticos concretos, los enfoques de desarrollo, competitividad o crecimiento económico reproducen la desigualdad y no garantizan una mejor salud a la población, tal como ha ocurrido en Medellín: la crisis de la salud se ha agudizado a pesar de que la ciudad tiene mejores indicadores económicos y un amplio desarrollo tecnológico de los servicios de salud privados (Zapata, Echavarría y Carvajal, 2015). No puede perderse de vista que las cifras económicas finalmente se traducen y debaten en vidas, vidas humanas que se encuentran en crisis entre las inmensas posibilidades que el desarrollo le ofrece a la humanidad como progreso evidente y el temor de que este no se vea reflejado en una mejor calidad de vida (Mainetti, citado en Vidal, 2013).
La reflexión que se propone implica también una ética del desarrollo, en la que se sirve a las personas y no a la economía, porque “no se llega a una sociedad justa solo con maximizar la utilidad o garantizar la libertad de elección” (Sandel, 2011, p. 295). Si se desea que las ciudades se conviertan en lugares seguros y democráticos donde vivir, hay que alejarse de una visión economicista, del marco de la economía urbana y del rendimiento macroeconómico, y afirmar la consagración del ciudadano y la expansión de sus derechos ( Jeantet, 2007).
Como afirma García (2005), “cada época de la historia y cada comunidad en sus arraigos culturales ha construido sus ideales, sistemas y formas de vivir la salud” (p. 14). En ese sentido, la salud como producto cultural en Medellín está sujeta a diferentes estimaciones: desde una lógica competitiva, como la que se impone en el contexto internacional, se consolida como negocio lucrativo y elemento para la productividad y la competitividad regionales; pero desde lo político también es valorada como derecho humano, necesidad básica y servicio público esencial. En consecuencia, es pertinente la reflexión ética para develar cómo se manifiestan en la estrategia estas estimaciones y qué repercusiones pueden tener sobre las condiciones de vida de los ciudadanos, toda vez que la lógica económico-competitiva ha convertido el dinero en la fuente dominante legal de todas las discriminaciones y desigualdades sociales: es principalmente en función de su fortuna que el individuo tiene o no acceso a un número infinito de bienes y servicios privados y públicos (Hottois, 2007). Esto incluye también los derechos humanos, en concreto la salud. Y en una sociedad en la que todo está en venta, la vida resulta difícil para las personas con recursos modestos, pues cuantas más cosas puede comprar el dinero, más importancia adquieren la abundancia o su ausencia (Sandel, 2013, p. 16). En la estrategia clúster, esto se puede observar en la venta a los extranjeros de servicios de alta complejidad en salud, a los cuales difícilmente acceden los locales que no tienen la misma capacidad de pago, a pesar de que para la conformación del clúster se utilizaron recursos públicos.
Lo anterior es importante en la medida en que comienza a evidenciarse cómo el mercado incorpora prácticas y valores que se van infiltrando en diferentes aspectos de la vida (p. 13). Para el caso, en lo político y lo público: la salud es tratada como fuente de beneficios privados y no como instrumento del bien público (p. 42).
Las ciudades se apropian de valores como la competitividad, la eficiencia, la productividad y la innovación, lo que hace necesario pensar si ellos no desplazan otros valores importantes en el ámbito político, como la justicia social. Esto permite preguntarse qué se pretende con el crecimiento económico privado en la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, y a quién beneficia. Cuestión fundamental si se asume que en un Estado social de derecho, el mercado debe subordinarse a lo público, y los intereses particulares a los colectivos y a las necesidades básicas de la población, no al contrario. Como lo establece Stiglitz (2012):
Para que los mercados funcionen como se supone que tienen que hacerlo, tiene que haber una adecuada normativa gubernamental. Pero para que eso ocurra, hemos de tener una democracia que refleje el interés general, no intereses especiales ni simplemente a los de arriba. (p. 35)
La motivación de este trabajo es una inquietud constante por la salud y por su valoración política en cuanto derecho humano y condición esencial para una vida de calidad, en atención a la cual no es posible mercantilizarla o capitalizarla como otros objetos y servicios que se consiguen en el mercado: la salud no puede convertirse en un objeto sin un sujeto del cual se predique y en el cual influya. En estos términos, se reconoce que desde una perspectiva económica la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín no tiene objeciones: está acorde con la lógica neoliberal, que bajo principios como la competitividad y el desarrollo tecnológico le garantiza cierta legitimación en una ciudad destacada en la industria y en los servicios médicos de alta complejidad. Pero desde una perspectiva de justicia social, se busca comprender cómo la estrategia afecta lo colectivo a partir de los criterios distributivos que se tuvieron en cuenta y la convicción de que el crecimiento económico debe tener un fin específico, no meramente especulativo, y de que por lo menos en salud debe ir dirigido a mejorar las condiciones de vida de las personas. Para hacer frente a la obsesión por la productividad y la rentabilidad urbanas es necesario volver a la fuente, pensar que la planificación y la administración de la ciudad son asunto de todos y exigir un mínimo de adhesión al contrato común de derechos y deberes, por medio del cual los diversos actores urbanos aceptan constituir un espacio público de mediación y transacción; y también al contrato de ciudadanía, sin el cual el ciudadano no tendrá todo su poder de control democrático, y que constituye un elemento de continuidad entre la política local y la política nacional (Osmont, 2003).
Desde la bioética, el proyecto aborda un tema crucial: la pertinencia de la reflexión en lo político. En esta perspectiva, apuesta por una bioética global más allá de las relaciones médico-paciente, que a través de las reflexiones axiológicas busca analizar y determinar las políticas públicas a la luz de principios concretos como la justicia social, con la finalidad de buscar el mejoramiento de lo humano y no solo de lo económico-administrativo. En estos términos, se considera la salud como bien público, derecho humano, servicio esencial y necesidad básica, y se indaga si la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín tiene en cuenta este marco como criterio de justicia social.
Bajo este punto de vista, la bioética en contextos como los latinoamericanos fortalece y legitima políticamente las resistencias a la globalización mercantilista neoliberal y propone otras formas de vida, un buen vivir que permita un mundo más equitativo y justo, democrático y ambientalmente sostenible. Puede encontrarse un fundamento bioético en el debate por la defensa de los derechos humanos, la resistencia a todo tipo de discriminación, la posibilidad de acceder a una muerte digna y la búsqueda de sistemas de salud accesibles para todos, ante una realidad social mediada tecnocientíficamente y globalizada (Novoa, 2014). En este escenario, la bioética aporta una dimensión crítica, como señala Foucault (citado en Lemke, 2010, p. 266), lo cual implica desubjetivar el sujeto y hacer visibles los límites para transgredirlos. Su objetivo es cuestionar el gobierno de la individualización afirmando el derecho a ser diferente y rechazando todas las estrategias diseñadas para aislar a los individuos de la vida en comunidad. En relación con la salud, la bioética sostiene que “más allá del pragmatismo de los tecnócratas y de la deformada óptica mercantil de la medicina lucrativa, la lucha de los pueblos por la salud y la vida cobra las más diversas formas” (Granda, citado en Acurio, 2011, p. 131).
Debates como estos sitúan la bioética en lo político y lo público, entendiendo que la política tiene como su telos un fin práctico: la conducción de una vida buena y justa en la polis (Arendt, 2005, p. 14). De ahí la necesidad de una reflexión sobre la justicia en estrategias concretas soportadas en las políticas públicas, que presente argumentos para pensar las nuevas relaciones entre lo público y lo privado en contextos como la globalización neoliberal. Frente a la consolidación de estrategias para la exportación de servicios de salud como el Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín, se apela por un enfoque ético y no meramente económico, pues el poder –entendido como una circulación de efectos complejos y dinámicos, aunque contradictorios– no puede quedar fuera del debate sobre la ética y los valores (Braidotti, 2009, p. 51). Un enfoque integral, que contemple este debate y apunte a las condiciones de vida de las personas, permitirá minimizar el impacto negativo de una salud vinculada al dinero y defender los principios de una salud con equidad, accesible a todos, sin discriminación de edad, género o capacidad económica (Llambías, 2003).
Igualmente, la reflexión bioética es importante porque se parte de un fenómeno concreto ligado al desarrollo económico y a un enfoque de salud biotecnológico centrado en la enfermedad y la atención de alto costo, en aquello que facture. Esto requiere una consideración política y afirmativa de la vida, para que las estrategias en salud respondan a un enfoque integral que garantice un mejor nivel de salud a la población. Cabe preguntarse, entonces, si la estrategia Clúster de Servicios de Medicina y Odontología de Medellín contribuye a la equidad, y analizar si su justificación es solo técnica y mercantil, o también política y ética. Como advierte Llambías:
Así como la ciencia y la técnica piden y exigen de la comunidad, cada vez con menos eco, consideración y respeto, es necesario pedirles a los científicos y técnicos –y ya no a la ciencia ni a la técnica en abstracto– que atenúen la soberbia y la ignorancia que han venido teniendo en relación con la ética y la filosofía. No es posible que teniendo ante sus ojos las muestras patentes del drama y el sufrimiento causados, sigan insistiendo en una visión mítica del progreso científico técnico indefinido. (p. 242)
Finalmente, la investigación como reflexión ética da cuenta de la pregunta por el otro, representado en la población local atrapada en la crisis del sector salud que viven el país en general y la ciudad de Medellín en particular (Zapata, Echavarría y Carvajal, 2015). Como establece Maturana (citado en Escobar, 2005, p. 42), no puede haber reflexión ética sin una preocupación por el otro; si el otro no es presencia para mí, ¿cómo me puede preocupar lo que le pasa con lo que yo hago? Las preocupaciones éticas, afirma, nunca van más allá del dominio social en el cual surgen, y parte del problema es expandirlas al ámbito social al cual se pertenece, es decir, al ámbito social en el cual el otro es otro legítimo como uno. Para este estudio, en consecuencia, la reflexión ética implica situar el dominio social –la ciudad de Medellín–, considerando que asuntos como la exportación de servicios de salud exigen preguntarse por el otro local, presencia ausente cuando no se indaga por la justicia social en las políticas públicas. La reflexión sobre la justicia social en un ámbito social particular legitima al otro local con el extranjero, en cuanto tiene las mismas o mayores necesidades en salud, y debe ser un actor presente al desarrollarse una política pública de ciudad que involucre los intereses colectivos.
En esa medida, la investigación busca comprender los significados de lo público y de la justicia social en la constitución y el desarrollo de un clúster de salud como estrategia de alianza público-privada en la ciudad de Medellín, en ese dominio social concreto, analizando no solo el contexto económico sino también la pregunta por el otro local a partir de la justicia social.
