Читать книгу: «Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление», страница 3

Структура работы в КТОВ

Независимо от того, каков формат вашей работы – индивидуальная терапия, групповая терапия, работа в среде или в сообществе, – любое взаимодействие можно выстроить как КТОВ-взаимодействие. Ключевые компоненты: (1) подключение к адаптивному режиму, (2) установление цели совместной работы, (3) анализ устремлений человека и смысла этих устремлений, (4) решение проблем с учетом устремлений и (5) разработка плана действий, который поможет воплотить все, что вы делали вместе в рамках терапии, в повседневной жизни (см. рис. 1.4).

Начало любого взаимодействия, открывающего доступ к адаптивному режиму, приносит энергию. Такое взаимодействие дает понимание – вы вкладываетесь в человека как в цельную личность, а не только в проблемы, и это вдохновляет двигаться дальше.

Затем идет значимое связующее звено – мост, напоминающий традиционную когнитивную терапию (Beck, 2020). Мост дает возможность отслеживать любые действия, шаги, которые человек совершил с момента вашего последнего взаимодействия. Таким образом можно в любой момент восстановить задачу, которую вы и ваш подопечный выполняете вместе. В некоторых случаях это будет связано с реализацией устремлений. В других обстоятельствах речь может идти о готовности перейти на менее ограничивающий уровень. Или о превращении мечты в конкретные действия. Миссию надо развивать совместными усилиями.

Рис. 1.4. Структура взаимодействия КТОВ

Устремления являются движущей силой любого КТОВ-взаимодействия, их следует развивать, дополнять и ссылаться на них. Устремление – это то, «почему надо попробовать». Разработка стратегии помогает определить «что попробовать». Проблемы решаются тогда, когда они влияют на прогресс в отношении достижения желаемого. Наконец, план действий воплощает устремления в жизнь. Это то, что человек может взять из взаимодействия. Следует ли ему делать еще что-то, когда он не с вами? Что можно делать остаток дня или недели, чтобы сохранить позитивный импульс?

Откуда мы знаем, что КТОВ работает?

КТОВ – это научно обоснованная практика. Научные исследования подтверждают: когнитивная модель объясняет, как люди с серьезными психическими расстройствами могут застревать в своих проблемах или, наоборот, успешно решать проблемы и процветать (Beck, Himelstein, & Grant, 2019; Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2009; Grant & Best, 2019). Рандомизированное контролируемое исследование подтверждает эффективность КТОВ (Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar, & Beck, 2012). Результаты оценки программы показывают: КТОВ помогает независимо от характера проблем, на всех уровнях и направлениях деятельности медицинских работников (Grant, 2019a).

Аргументы, подтверждающие роль позитивных убеждений

Влияние позитивных убеждений на ускорение выздоровления можно увидеть в исследовании, в котором мы смоделировали терапевтический процесс КТОВ. Прогнозировать успех можно, если мы наблюдаем, что человек формулирует позитивные утверждения о себе и других, и видим рост опыта позитивных переживаний (Grant, Perivoliotis, Luther, Bredemeier, & Beck, 2018). В смежном исследовании мы обнаружили, что люди с серьезными психическими проблемами, у которых был отмечен более высокий уровень позитивных убеждений, активнее участвуют в жизни сообщества. Они также реже страдают от негативных симптомов, галлюцинаций и бреда (Grant & Best, 2019).

Аргументы, подтверждающие связь негативных убеждений и «застревания» в проблемах

Когда мы спросили у одного человека, почему он больше не занимается тем, что раньше любил (предположим, баскетболом), он ответил: «Зачем пытаться, все равно проиграю». Мы назвали подобные утверждения «пораженческими», потому что бездействие защищает от неудач.

Мы провели исследование (Grant & Beck, 2009a), показавшее, что пораженческие настроения наблюдаются у людей с негативными симптомами. Такие люди показывают плохие результаты в тестах на память, внимание и решение проблем. Все это – факторы, которые говорят о менее полноценной жизни в дальнейшем. Исследование не раз повторяли как в Соединенных Штатах, так и в других странах (Campellone, Sanchez, & Kring, 2016) – с похожими результатами.

Люди, которым поставлен диагноз, чаще переживают пораженческие настроения. Это заставляет их сидеть дома (Ruiz et al., 2019). Если человек чувствует себя отверженным, не принадлежит ни к одной социальной группе, то он с гораздо большей вероятностью будет поддерживать деструктивные убеждения (Reddy, Reavis, Polon, Morales, & Green, 2017). С другой стороны, когда такие убеждения удается ослабить, человек с диагнозом может достичь больших успехов в отношениях с другими людьми и больших профессиональных успехов (Mervis et al., 2016).

Пораженческие убеждения влияют на негативные симптомы и препятствуют движению к осмысленной жизни. Подрывная сила этих убеждений проявляется еще в подростковом возрасте (Clay et al., 2019; Perivoliotis, Morrison, Grant, French, & Beck, 2009). Она лишает человека возможности стать частью какой-то группы (Fuligni, 2019), что приводит к изоляции и инвалидности.

Примечание 1.2. Сложности с вниманием, памятью и способностью решать проблемы

Низкие результаты тестов на память и внимание говорят о том, что в мозгу испытуемого что-то не так (Andreasen, 1984). Мы не думаем, что это правда. Мы опубликовали обзорное исследование на эту тему – его результаты дают надежду людям с диагнозом «шизофрения», их родным и специалистам-медикам, которые ими занимаются (Beck, Himelstein, Bredemeier, Silverstein, & Grant, 2018). В статье мы показываем, что есть множество факторов, с которыми может быть связан результат тестирования: повышенный стресс, плохое настроение, ожидание неудачи, недостаточные усилия и низкий уровень мотивации. Все это влияет на результаты тестов как у здоровых людей, так и у людей с диагнозом «шизофрения». И все эти факторы можно устранить с помощью психосоциальной терапии. В результате реабилитации снимаются ограничения, люди могут добиться успеха; они получают возможность внести собственный вклад в свою будущую жизнь (Grant, Best, & Beck, 2019).

Наши интервью также выявили асоциальные убеждения – когда человек предпочитает быть один (Grant & Beck, 2010). Например, это могут быть утверждения вроде «Люди иногда думают, что я стесняюсь, когда я просто хочу, чтобы меня оставили в покое». Такая позиция защищает людей от боли социального неприятия. В одном из исследований (Grant & Beck, 2010) мы показали: асоциальные убеждения сигнализируют о том, что в будущем у человека не будет постоянной деятельности и совместных занятий с другими людьми. Еще одно наше исследование было посвящено пораженческим и асоциальным убеждениям и их связи с мотивацией и участием в жизни общества (Thomas, Luther, Zullo, Beck, & Grant, 2017). Ключ к расширению возможностей в КТОВ в том, чтобы начать с участия, расширить доступ к мотивации, а затем укрепить позитивные убеждения человека.

Рандомизированное исследование

В ходе клинического исследования мы отобрали людей с выраженной негативной симптоматикой и случайным образом распределили их по группам – для продолжения стандартного лечения или для еженедельного получения КТОВ (Grant et al., 2012). Активная терапия продолжалась до 18 месяцев. В начале исследования картина была не слишком воодушевляющей. Если бы каждый участник нашего проекта каждый час фотографировал себя и свое окружение в течение всего дня, мы увидели бы на этих снимках сигаретный дым, телевизор, приемы пищи, социального работника, визит к психиатру – не слишком большая активность. По истечении 18 месяцев эксперты определили, что у проходивших стандартное лечение людей улучшения не произошло. Люди, которые проходили лечение в группе КТОВ, продемонстрировали улучшение функциональных результатов. У них повысилась мотивация, уменьшились галлюцинации, бредовые идеи, стало меньше нарушений в общении. Человек, получавший КТОВ, уже не проводил недели перед телевизором с сигаретой. Он нашел друзей, начал работать волонтером и ходить на свидания – то есть двигаться к лучшей жизни, которую выбрал сам.

По прошествии шести месяцев, в течение которых лечение не проводилось, люди в состоянии КТОВ по-прежнему показывали лучшее состояние: хорошие функциональные результаты, большую мотивацию, уменьшение галлюцинаций и бреда, по сравнению с теми, кто ранее проходил стандартную терапию (Grant, Bredemeier, & Beck, 2017). Важно отметить, что улучшение позитивных убеждений за 24 месяца исследования ярко свидетельствовало о дальнейшем повышении вовлеченности в жизнь общества (Grant & Best, 2019). Позитивные убеждения – лучший путь к выздоровлению и желанной жизни.

Очень обнадеживает, что люди, которым поставили диагноз за 20, 30 или 40 лет до участия в проекте, продемонстрировали улучшение всего через 24 месяца. Каждый может начать вести жизнь, которую хочет.

Оценка результатов внедрения программы

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, успешно использовалась в крупных государственных и муниципальных медицинских системах – в Пенсильвании, Нью-Йорке, Монтане, Вермонте, Нью-Джерси, Массачусетсе и Джорджии. Эти системы включали в себя больницы, в том числе специализированные стационары, социальное жилье, судебно-медицинские учреждения, службы помощи, медицинские бригады. В мероприятиях проекта участвовали медсестры, арт-терапевты, реабилитологи, эрготерапевты, социальные работники, консультанты «равный равному» (peer specialists), психологи и психиатры. Формы КТОВ были разными: индивидуальная терапия, групповая терапия, программы командной помощи.

Результаты показывают, что КТОВ реально помогает специализированным организациям улучшить качество помощи людям, «застрявшим» в своих трудностях. В стационарах КТОВ позволила резко сократить применение инструментов контроля (Chang, Grant, Luther, & Beck, 2014), в том числе изоляции и успокоительных лекарств, и полностью устранить механические ограничения. Люди чаще выходили из своих комнат для участия в разных видах деятельности. Подразделения, отвечающие за платные услуги, сообщили о большем количестве реализованных качественных контактов – об этом свидетельствует увеличение единиц обслуживания. Снизилось количество госпитализаций, сократилось количество дней заключения в изоляцию, люди смогли перейти на уровень, предполагающий меньше ограничений. Они сообщили, что стали не такими одинокими, что у них появилась надежда и наметился прогресс по разным направлениям, в том числе улучшились навыки, необходимые для повседневной жизни. Две трети людей улучшили по меньшей мере один из четырех параметров восстановления SAMHSA⁶ в течение шести месяцев проведения КТОВ (Grant, 2019b).

Когнитивная модель предполагает личностно-центрированный подход, индивидуальное понимание того, как людям удается преуспеть и как они застревают в трудностях. Теория подтверждается множеством разнообразных исследований. Рандомизированное исследование показало, что КТОВ улучшает результаты работы в разных условиях, то есть помогает всем. В КТОВ входят конкретные и эффективные процедуры, способствующие выздоровлению. У каждого человека есть адаптивный режим, и работая с ним, можно способствовать прогрессу. В следующих главах показано, как это сделать.

МУДРЫЕ СЛОВА

Примечание 1.3. Восстановление – это путь к процветанию

Восстановление – это не конечная цель; это движение к процветанию. Это вовлечение в сообщество по своему выбору. В КТОВ восстановление – это осуществление ценных для человека устремлений. Этот процесс идет поэтапно, по мере расширения жизненного пространства. Случайные неудачи дают человеку возможность повысить жизнестойкость и раскрыть свою внутреннюю силу. Некоторые быстро проходят путь восстановления, а другим требуется больше времени. С КТОВ любой человек может прийти к процветанию. Исследования доказывают, что восстановление происходит у всех. Основные этапы включают в себя:

• установление тесного взаимодействия и доступ к адаптивному режиму;

• активизацию адаптивного режима;

• подготовку Карты восстановления;

• выбор и расширение устремлений;

• успех в реализации устремлений;

• опыт жизнестойкости;

• расширение возможностей в отношении личных проблем.

Резюме

• Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, – это система, обеспечивающая правильное взаимодействие между специалистами, оказывающими помощь, и их клиентами. КТОВ предполагает взаимодействие, способствующее выздоровлению, обретению устойчивости и расширению возможностей.

• Режим – это паттерн действия или поведения, который включает в себя определенные убеждения и отношения, эмоции, мотивацию и поведение. Мы используем термин «адаптивный режим» для описания того, что, по-видимому, стимулирует адаптивное поведение. Когда человек сталкивается с трудностями, это означает, что адаптивный режим присутствует, но не активен. Когда люди вовлечены в значимую, приятную для них деятельность, адаптивный режим активируется.

• Основные компоненты КТОВ и адаптивного режима: доступ и включение адаптивного режима, развитие адаптивного режима, актуализация и усиление адаптивного режима.

• Карта восстановления – это одностраничный документ, который может помочь понять человека, с которым вы работаете в рамках КТОВ. Этот документ пригодится для разработки стратегий и создания плана мероприятий, необходимых, чтобы двигаться к осмысленной жизни.

• Существует солидная база данных, подтверждающая эффективность КТОВ, в том числе рандомизированное контролируемое исследование, фоллоу-ап-исследование и проведенная оценка программы.

• Позитивные убеждения – это лучший путь к устойчивому восстановлению и процветанию в сообществе по своему выбору.

Глава 2. Картирование восстановления. Разработка плана изменений

Последние 25 лет Джеки живет в интернате. С тех пор как она переехала сюда, ее несколько раз госпитализировали – из-за того, что она бродила по городу, иногда даже по проезжей части улиц, и громко кричала (отвечая «голосам»). Лечебная команда Джеки состоит из сотрудников интерната, амбулаторного специалиста, терапевта и психиатра.

Они описывают, что Джеки проводит свои дни довольно уныло. Большую часть времени она лежит в постели. На ней постоянно одна и та же одежда. Иногда Джеки приходит в комнату отдыха, когда другие работают над своими проектами, но редко остается достаточно надолго, чтобы что-то поделать вместе с ними. Когда она все-таки остается с группой, обычно они делают украшения. Иногда к Джеки приходит родственник. Во время этих визитов она часто выходит из комнаты и начинает выкрикивать разные фразы или слова, которые сложно понять.

Когда специалисты пытаются поговорить с Джеки, она отвечает им невнятно либо делится идеями о способности воскрешать людей и создавать разные части тела.

Джеки трудно развивать и поддерживать отношения с другими людьми.

Чтобы эффективно взаимодействовать с Джеки, нам необходимо понять, что ей нравится, какие у нее надежды и мечты, какие убеждения и какое поведение мешают ей их реализовать.

Картирование восстановления включает в себя углубление понимания клиента и разработку плана восстановления. В этот план входят действия, которые усиливают позитивные убеждения и расширяют возможности. Картирование восстановления – это более широкий подход к тому, что некоторые, возможно, знают как концептуализацию (Beck, 2020; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979); этот подход включает в себя расширенное понимание людей и их опыта – как позитивного, так и негативного. Он помогает организовать работу таким образом, чтобы вмешательства были целенаправленными, а документация – понятной.

В этой главе мы расскажем, как составить карту, даже если у вас мало информации, а также представим Карту восстановления как практический инструмент, который можно использовать как руководство лечением.

Знакомство с Картой восстановления

Карта восстановления – это одностраничный документ, содержащий основные характеристики КТОВ, каждая из которых подробно описана в главах 3–6. Как показано в приложении B, всего в ней восемь полей, расположенных в четыре ряда и два столбца. Посмотрев на строки, вы увидите, что верхний ряд содержит два поля – доступ к адаптивному режиму человека и его включение. Поля во втором ряду касаются устремлений человека – его надежд, мечтаний о будущем. В полях в третьем ряду показаны проблемы, которые могут повлиять на продвижение к реализации устремлений. Нижняя строка – планы позитивных действий и расширения возможностей, разработанные на основе данных из трех верхних строк.

Если мы теперь посмотрим на столбцы Карты восстановления для трех верхних строк, то увидим: левая часть содержит то, что мы знаем о человеке, – данные, нужные для доступа к адаптивному режиму и его включения (строка 1), данные об устремлениях (строка 2) и проблемах (строка 3). В правом столбце представлены убеждения и смыслы, связанные с каждым из них.

Столбцы в нижнем ряду немного другие. Поле слева – стратегии и виды вмешательства КТОВ. Правое поле – убеждения, смыслы или проблемы, на которые нацелены эти стратегии и мероприятия.

Преимущества Карты восстановления

Специалисты могут использовать Карту восстановления для планирования индивидуальных сессий согласно понятным мишеням терапии. Мультидисциплинарные группы могут использовать эту форму, чтобы координировать действия разных специалистов и эффективно планировать занятия. Любой специалист может внести свой вклад в работу – в зависимости от своей роли в отношениях с данным лицом.

Карта восстановления поддерживает непрерывность оказания помощи, документ дополняется и развивается по мере того, как человек становится более независимым. Данные, которые содержит карта, обеспечивают понимание специалистам, работающим с ним на разных этапах, позволяют всем им ориентироваться на индивидуальные особенности подопечного, его желания. Если же человеку требуется более серьезный уход, Карта восстановления даст ценную информацию, чтобы организовать эффективную терапию.

Карту восстановления можно составлять вне сессий. В некоторых случаях ее можно использовать в непосредственной работе с человеком.

Как заполнять Карту восстановления

Мы рекомендуем вам распечатать или скопировать Карту (см. приложение B). Со временем, когда вы будете больше узнавать о человеке, с которым работаете, ваши записи будут меняться. Все виды вмешательств тоже влекут за собой обновления. Вы можете начать с небольшого количества информации, но вскоре обнаружите, что ваша Карта – это настоящий рог изобилия, ведь она отражает лучшие качества человека и его устремления к более полной жизни. Если с человеком ведется командная работа, Карты восстановления могут быть в общих папках, чтобы у всех специалистов был к ним быстрый доступ.

Позитивные действия и расширение возможностей

Хотя вы заполняете нижнюю строку Карты в последнюю очередь, лучше иметь эти данные в виду и тогда, когда вы работаете с верхней частью. В этой строке можно описать свой план. Это поможет вам точно задокументировать взаимодействие с человеком, с которым вы работаете, любым способом, которого требует ваша организация.

Давайте проясним различия между стратегией, вмешательством и мишенью терапии.

Стратегия КТОВ – это общий план, общая миссия. Это то, к чему вы стремитесь. Одна из стратегий может заключаться в том, что вы хотите узнать максимум об интересах человека или хотите узнать и развить его устремления. Возможно, вы захотите с ним сотрудничать, чтобы помочь ему воплотить устремления или дать ему возможность решать проблемы.

Вмешательства – это уже средства для реализации миссии, то, каким образом вы планируете ее выполнять. Например, это может быть прослушивание музыки или запрос информации об интересах вашего подопечного у его родственников. Это могут быть также какие-то вопросы и образы, которые помогут выявить устремления человека и расширить их. Это может быть практика мышечной релаксации – она помогает справиться со стрессом.

Мишени – это то, что изменится в результате вмешательства. В этот список могут входить:

• Позитивные убеждения, которые вы надеетесь активизировать и укрепить с помощью проведенных вмешательств, – например, убеждения из раздела «Доступ к адаптивному режиму и его включение».

• Устремления, над которыми вы работаете вместе.

• Смыслы, помогающие человеку получать опыт и делать наблюдения.

• Негативные убеждения, число которых вы надеетесь уменьшить.

• Конкретное поведение или симптом, на который нацелены ваши действия.

В нижнем ряду Карты восстановления вы переводите верхние три строки в свой план действий. Стратегии и конкретные вмешательства будут указаны в левом поле, а цели – в правом поле. Мы вернемся к разделу «Позитивные действия и расширение возможностей» Карты восстановления после рассмотрения трех других разделов.

Доступ к адаптивному режиму и его активизация

В верхнем левом разделе Карты – поле с надписью «Интересы / способы взаимодействия» – вы должны указать любые известные вам интересы, предпочтения, области конкретных знаний или навыков человека. Это поле нужно для того, чтобы фиксировать все моменты, когда ваш подопечный находится в лучшем состоянии. Получить об этом данные можно из рассказов самого человека, разговора с близкими, документов, полученных от специалистов, наблюдений за окружающей средой и т. д. Если данных у вас мало, то первое, что нужно сделать в рамках КТОВ, – это получить их.

В правом верхнем разделе – поле с надписью «Убеждения, активизированные в адаптивном режиме» – вы должны отметить позитивные убеждения, которые касаются самого человека, его представлений о других людях, о будущем. Эти позитивные убеждения человек переживает, когда чувствует себя хорошо, он заинтересован и вовлечен. Например, это могут быть утверждения вроде «я могу быть полезным», «я умею наслаждаться», «я мастер» и т. д.

Для КТОВ важно, чтобы вы с самого начала мыслили в категориях убеждений. Скорее всего, сначала придется работать с догадками – со временем вы сможете подтвердить или опровергнуть их. Таким образом вы всегда будете сосредоточены на важных смыслах. Убеждения обеспечивают преемственность между позитивными переживаниями, дают основу для роста и поддержания желаемой жизни.

Чтобы сделать предположение, спросите себя: «Как я мог бы себя чувствовать, каким бы я себя видел, если бы занимался этим?» Запишите свои предположения в правом верхнем поле – впоследствии их можно будет дополнять и обновлять.

Наиболее точный отчет об этих убеждениях будет дан самими людьми. Лучше всего задавать вопросы, когда вы вместе занимаетесь любимым делом. Вы можете спросить: «Что самое лучшее в этом [виде активности]?» или, например, «Что вы думаете о себе, когда делаете это?» Поместите ответ в верхнее правое поле.

Эти позитивные убеждения важны для прогресса. Помогите людям заметить их и укрепить. Часто мы видим, что убеждения, которые активны, когда человек находится в адаптивном режиме, противоположны убеждениям, которые доминируют в его повседневной жизни в режиме «пациента». В главе 3 подробно рассказывается, как получить доступ к адаптивному режиму и укрепить убеждения, которые его подпитывают.

Давайте рассмотрим приведенный ранее пример Джеки. Первый раздел ее Карты восстановления может выглядеть как на рис. 2.1.

Сначала информации у нас мало. Какие у Джеки интересы, области знаний или навыков? Одна из подсказок: бывают случаи, когда она немного более активна в то время, как другие занимаются рукоделием и делают украшения. Какие убеждения могут активизироваться во время этих действий? Почему она присоединяется к людям во время одних занятий, а не во время других? Это лишь некоторые вопросы, которые могут помочь сделать предположения об убеждениях человека, когда он находится в адаптивном режиме.

Примечание 2.1. Ценность предположений в КТОВ

Многие составляющие КТОВ – это дела, которыми люди занимаются время от времени на протяжении всей своей жизни, не обязательно получая при этом постоянную пользу. Сосредоточив свое мышление на потенциальных убеждениях, которые могут активизироваться во время этих действий, мы меняем этот сценарий. Потенциал есть в любом виде деятельности. Смыслы и убеждения – наш способ осознать это. Люди могут не знать, какими будут эти преимущества, поскольку они, возможно, никогда не замечали их раньше. Вот почему мы начинаем с предположений. Можно начать с размышлений о том, как бы мы себя чувствовали и что бы думали о себе. Это поможет выбрать занятие, а затем сделать ценные выводы уже в процессе этого занятия. Наши предположения подтверждаются, и жизнь человека начинает все чаще приобретать смысл.

Рис. 2.1. Карта восстановления Джеки: доступ и включение адаптивного режима

Устремления

Вторая строка Карты восстановления содержит устремления и их значения. Поле слева предназначено для заявленных целей. Эти надежды и мечты должны быть осмысленными, долгосрочными, и они должны быть способны вызывать переживания, связанные с тем, как человек хочет жить. Во многих случаях вы не будете знать, каковы устремления человека. Это предсказуемо.

Сделайте определение желаемой жизни человека приоритетом для КТОВ. Для начала можно делать предположения и записывать их в Карту восстановления. Обновляйте ее, когда лучше поймете устремления человека.

По мере того как вы узнаете, что ваш подопечный ищет в жизни, можно начинать развивать устремление с помощью воображения. Это позволяет уточнить информацию, зафиксированную в Карте восстановления. Процесс обнаружения и расширения устремлений подробно описан в главе 4.

Во втором ряду справа находится поле для смысла устремления. Вы можете не знать, что это за смысл, – начните с догадок. Работаем так же, как с убеждениями, возникающими в адаптивном режиме. Вы можете спросить себя: «Что может быть лучшей частью этого устремления?» и «Что она может почувствовать, реализовав это устремление?» Запишите ответы, отметив, что каждое из них является предположением, которое можно обновлять по мере того, как вы узнаете о человеке больше.

Смыслы, лежащие в основе устремлений, как правило, противоположны негативным убеждениям. Они отражают желаемую самооценку: «Я помогаю, а не причиняю боль»; «Я хороший человек»; «Я могу добиться успеха»; «Я могу сделать мир лучше».

Узнав устремление человека, вы можете спросить: «Что он может сказать о вас, если вы это сделаете?» или «Что было бы лучше всего?» Полученный ответ можно ввести в Карту восстановления.

Поскольку некоторые устремления предполагают очень отдаленный результат (например, открытие бизнеса, получение степени медсестры) или являются неосуществимыми (например, стать верховным мировым лидером), именно смыслы, которые мы вкладываем в них, – главный залог прогресса и выздоровления. Причина в том, что смыслы сопровождают нас каждый день. Например, лучшее в работе медсестры – это помогать людям и делать мир лучше.

Устремления – особенно важный раздел Карты восстановления. Это суть того, что человек в конечном счете хочет получить в жизни, и центральный раздел вашего взаимодействия с ним.

Раздел устремлений на Карте восстановления Джеки особенно сложен – многие из ее желаний на данный момент неизвестны. Для начала раздел может выглядеть так, как показано на рис. 2.2.

Поскольку команда мало что знает о желаниях Джеки, найти эти желания – приоритетная задача. Одна из подсказок заключается в том, что Джеки часто говорит о «воскрешении мертвых». Что эти разговоры значат для нее? Обеспечит ли это каким-то образом связь с людьми? Будет ли она важна? Сначала это только догадки, но чем больше команда узнает об интересах и желаниях Джеки, тем более точной становится Карта восстановления. Можно подумать о том, как достичь смыслов, а затем начать пробовать эти действия вместе с ней.

Рис. 2.2. Карта восстановления Джеки: устремления

Проблемы

Третья строка Карты восстановления содержит раздел «Проблемы». Это дает представление о поведении и убеждениях, которые управляют режимом «пациента». Проблемы становятся медицинскими только тогда, когда они мешают устремлениям человека. Позже мы рассмотрим негативные симптомы (глава 7); позитивные симптомы (главы 8 и 9); коммуникативные проблемы (глава 10); а также самоповреждение, агрессивное поведение и употребление психоактивных веществ (глава 11). Описание проблем – в левой части третьей строки; убеждения, которые могут лежать в основе возникновения проблем, перечислены в поле справа.

Исходя из нашего опыта, вы обнаружите, что поле слева в этом ряду – самое простое для заполнения из всех восьми на карте восстановления. Большинство приемов работы сосредоточено на проблемах. В интернатах, больницах и при проведении судебно-медицинской экспертизы, а также при работе в группах у клиентов часто отмечаются проблемы, которые требуют более серьезного уровня помощи.

Немного больше работы может потребоваться для сопутствующих убеждений. Как мы уже видели, небольшое обоснованное предположение может иметь большое значение. Чтобы сделать первоначальные предположения о негативных убеждениях, которые вызывают проблемы, можно рассмотреть такие вопросы:

• Почему человек может вести себя таким образом?

• Что он может думать о себе, других и будущем?

• Какую потребность могут удовлетворять убеждения (например, связанные с идеей величия)?

Вы можете ввести ответы, правильные с вашей точки зрения, в поле убеждений в строке задач, снова указывая на то, что это – только догадки. Со временем вы сможете подтвердить их, обновляя карту по ходу дела. Чтобы проверить убеждения, лежащие в основе проблем, можно:

• использовать эмпатические высказывания (например: «Я услышал, вы сказали, что вас преследуют? Правильно ли я понял? Думаю, это должно быть страшно. Заставляет ли это вас чувствовать, что вы в опасности или что другие люди ненадежны?»);

• провести анализ цепочки (см. главу 6), чтобы узнать, что приводит к проблеме и что человек думает о себе, других и будущем.

Убеждения, которые лежат в основе проблем, важны для понимания – ведь именно из-за них человек не живет той жизнью, которой хочет жить. Чем больше вы знаете таких конкретных убеждений, тем лучше сможете ориентироваться в ситуации и тем эффективнее в конечном итоге будет помощь, которую вы сможете оказать.

Часто именно проблемы – это первый материал, который мы получаем, начиная работать с клиентом. Так было и с Джеки. Команда лечащих специалистов имела лишь смутное представление о ее интересах и желаниях, не могла четко определить, какое поведение удерживало ее в затруднительном положении. Часть проблем на Карте восстановления Джеки может выглядеть как на рис. 2.3.