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Gina Sorel Rubio-Rincón

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Rubio Rincón, Gina Sorel

Manual de prácticas para el tamizaje visual / Gina Sorel Rubio

Rincón. -- Bogotá : Universidad de la Salle, 2012.

124 p. ; 14 x 21 cm.

Incluye bibliografía.

ISBN 978-958-8844-30-5

1. Oftalmología - Manuales 2. Enfermedades de los ojos

3. Agudeza visual I. Tít.

617.7 cd 21 ed.

A1377213

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

ISBN: 978-958-8844-30-5

Primera edición: Bogotá D.C., enero de 2013

Primera reimpresión: enero de 2014

Edición:

Oficina de Publicaciones

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ePub por Hipertexto / www.hipertexto.com.co

Vicerrector Académico: Hno. Carlos Enrique Carvajal Costa, Fsc.

Dirección editorial: Guillermo Alberto González Triana

Coordinación editorial: Sonia Montaño Bermúdez/Marcela Garzón Gualteros

Corrección de estilo: Pablo Emilio Daza Velásquez

Diseño y diagramación: William Yesid Naizaque Ospina

Diseño de carátula: Giovanny Pinzón Salamanca

Impresión: CMYK Diseño e Impresos S.A.S.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier procedimiento, conforme a lo dispuesto por la ley.

Agradecimientos

A Dios, mi soporte espiritual.

A las directivas de la Facultad de Ciencias de la Salud, doctores Jairo H. García Touchie y Edgar Leguizamón Salamanca, por su apoyo en el trabajo realizado durante varios años de labores.

A los docentes del Programa de Optometría, por su constante acompañamiento y retroalimentación.

A los estudiantes del espacio académico, que con sus inquietudes, aportes y reconocimientos en los procesos académicos, contribuyeron en la elaboración del presente texto.

Dedico este escrito con todo mi amor

a mi hermoso hijo,

Juan Felipe, que es mi felicidad,

mi vida y mi alegría.

Introducción

La optometría, ciertamente, es una profesión muy joven y desde hace muchos años ha sido reconocido su quehacer, por excelencia, como la que se ocupa de atender lo concerniente al funcionamiento visual y ocular en individuos y poblaciones.

Y como ciencia de la salud, se ocupa de estudiar el funcionamiento de los ojos en los sujetos desde el nacimiento hasta el fin de su vida. De acuerdo con la Guía técnica para la detección temprana de alteraciones visuales y patologías oculares (2007), el tamizaje visual se define como: “La detección de las alteraciones del sistema visual y de la patología ocular permiten mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermedades oculares, reducir la ceguera prevenible o curable y manejar oportunamente las alteraciones visuales”.

La enseñanza de este examen es el inicio en el desarrollo de los conocimientos y capacidades básicas en los estudiantes para la atención clínica, es por ello, que desde aquí se deben sembrar conocimientos sólidos sobre las pruebas a aplicar en un examen de tamizaje, que permita determinar si el sujeto presenta o no alguna alteración en su salud visual y ocular.

Concibiendo que estas bases constituyen una herramienta de primer orden para aquellos estudiantes de optometría que se enfrentan, a partir de ahora, a la atención de pacientes; presento este texto con el propósito de introducir, de forma práctica y como manual de consulta rápida, un soporte teórico-práctico, para aprender e interiorizar de manera ordenada y adecuada el examen básico, para con su ejecución lograr diagnósticos adecuados y conductas oportunas.

El contenido se presenta por medio de guías, en las que se hace una pequeña introducción del tema, se indica el objetivo del examen a realizar, técnicas e información obtenida al aplicar estas; algunas preguntas orientadoras, lecturas importantes y obligatorias que se encuentran seguidamente; y finalizando cada guía se referencia una práctica de laboratorio a desarrollar por cada estudiante, con las respectivas indicaciones.

Finalmente, me es preciso reconocer los créditos de autoría pertinentes a cada uno de los autores referenciados en la bibliografía, porque forman parte inevitable en la elaboración del presente escrito.

Guía 1. Historia clínica y anamnesis
Historia clínica

La historia clínica en optometría (figura 1), como en todas las profesiones de la salud, reconoce su legalidad en Colombia, por medio de la Resolución 1995 de 1999, es por ello que lo referenciado a continuación es tomado de dicha norma (anexo 1).

Objetivo

Conocer el documento que se utiliza legalmente como historia clínica, su adecuado diligenciamiento y su importancia clínica y legal. La cual se debe elaborar a todo paciente al que se le vaya a realizar examen de optometría o en general de salud.

Generalidades

La historia clínica es un documento médico-legal, donde debe registrarse el reporte de los procedimientos, datos, conceptos y demás apreciaciones referente a los procesos del examen realizado al paciente. Su parte legal incluye los argumentos aplicables para efectos jurídicos relacionados con reclamaciones, demandas, sustentación de enfermedad profesional, entre otros (Guerrero, 2012, p. 109).

Apertura de historia clínica

En toda institución que preste servicios de salud, la apertura de la historia se hace de la siguiente manera:

Número de cédula de ciudadanía para mayores de edad.

Número de tarjeta de identidad para menores de edad, mayores de siete años.

Número del registro civil para los menores de siete años.

Número del pasaporte o cédula de extranjería para los extranjeros.

Número de la cédula de la madre o padre con número consecutivo de hijo, en caso de que no exista documento de identidad del menor (Resolución 1995 de 1999).

Datos de identificación del paciente

Conocer del paciente:

Apellidos y nombres: como aparece en el documento de identificación.

Estado civil: soltero, casado, unión libre, viudo, separado.

Documento de identidad: tipo y número. Con los mismos datos con los que se hizo la apertura de la historia clínica.

Fecha y lugar de nacimiento: día, mes y año, municipio.

Edad: número de años cumplidos. Para niños, años y meses cumplidos.

Sexo: F (femenino), M (masculino).

Ocupación: definir la profesión u oficio que desempeña la persona.

Dirección y teléfono: registrar la dirección completa del lugar de habitación permanente y número de teléfono fijo y celular.

Nombre y parentesco del acompañante: anotar nombres y apellidos completos de la persona responsable del menor, con dirección completa del lugar de residencia y número telefónico (Cordovez, 2009, p. 33).

Anamnesis

Interrogatorio empleado con el paciente para establecer el motivo de la consulta, con el fin de determinar diagnósticos presuntivos y con ellos orientar el caso; como también los antecedentes personales y familiares de tipo ocular, general, quirúrgico o alérgico. Normalmente tiene dos momentos importantes:

Entrevista: hacer preguntas abiertas que conduzcan al motivo de consulta y averiguar los requerimientos visuales habituales del paciente.

Indagar por la queja principal, con tiempo, asociaciones y descripción.

Necesidades visuales: profesión, ocupación y hobbies.

Cuestionario: serie de preguntas para determinar antecedentes del paciente:

Historia ocular: fecha del último examen ocular.

Historia refractiva: usa gafas o lentes de contacto indicando cuánto hace que usa la corrección, modo de uso y tolerancia de esta. Determinar si se ha practicado cirugía refractiva.

Interrogar por la presencia: de destellos de luz, percepción de moscas volantes, halos alrededor de las luces, visión doble, golpes o traumas en el ojo o en la cara alrededor del ojo.

Historia médica general: estado de salud general averiguando por las enfermedades que padece, medicaciones que utilice actualmente con dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

Historia ocular y médica general familiar: interrogando tanto por enfermedades propias de los ojos como por enfermedades de tipo sistémico.

En niños es de gran importancia complementar el interrogatorio con los antecedentes obstétricos, del desarrollo motor y del comportamiento en general (Carlson, 1990, pp. xiii, xiv; Borrás, 2010, pp. 32-33).

Técnica

Pregunte al paciente o al acudiente los datos requeridos.

Registre la información en la historia clínica. Existe la posibilidad de hacer el registro en las palabras del paciente, la cual debe escribirse entre comillas, de lo contrario siempre en términos técnicos.

No olvidar

Diligenciamiento claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco, y sin utilizar siglas.

Generar un ambiente de confianza recíproca entre el paciente y el optómetra para conseguir la mayor cantidad y calidad de información.

Todo paciente menor de edad o con discapacidad debe estar acompañado por el acudiente (mayor de 18 años) durante el proceso de la consulta.

Anotación

Los datos aportados por el paciente deben quedar debidamente registrados en la historia clínica única institucional.

Lecturas complementarias

Rubio, G. (2007, enero-junio). Historia clínica: documento obligatorio. Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8, 113.

Borelli, I. (1998). Capítulos 1 y 4. Manual de entrevista clínica para la atención primaria de salud (4a. ed.). Editora Hancourt Brace.

Lea lo sugerido y elabore un cuadro resumen sobre el segundo texto referenciado.

Evaluación temática

1 ¿Qué es la historia clínica y cuál es su importancia en el examen optométrico?
2 ¿Cuáles datos debe tener una historia clínica?
3 ¿Cuál es la forma de hacer la apertura de la historia clínica?
4 ¿Cuál es la finalidad de la anamnesis?
5 Indique los momentos de la anamnesis y refiera ¿cuál es su importancia?

Práctica de laboratorio: historia clínica y anamnesis

Objetivo

Por medio del manejo de la historia clínica, realice: el diligenciamiento de los datos del usuario, el interrogatorio dirigido. Establezca de forma precisa el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares del paciente.

Según el aprendizaje adquirido, diligencie a tres pacientes los datos de identificación:

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Realice la anamnesis a los tres pacientes preguntando y estableciendo específicamente: 1. Motivo de consulta; 2. Antecedentes personales, y 3. Antecedentes familiares.

Paciente 1

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?