Читать книгу: «Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление»

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© ООО Издательство "Питер", 2024

* * *

Об авторах

Аарон Т. Бек – доктор медицины, основатель школы когнитивной терапии, почетный профессор психиатрии Пенсильванского университета, почетный президент Института когнитивно-поведенческой терапии. Он получил множество наград: премию Альберта Ласкера за фундаментальные медицинские исследования, премию Американской психологической ассоциации, награду за выдающиеся заслуги от Американской психиатрической ассоциации, премию стипендиата Джеймса МакКина Кэттелла в области прикладной психологии и Международную премию Бернарда Сарната. Он также является лауреатом премии Густава О. Линхарда от Института медицины. Кроме того, доктор Аарон Бек – автор и редактор множества книг, предназначенных как для профессионалов, так и для широкого круга читателей.

Пол Грант – доктор философии, руководит исследованиями Центра когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (Центр КТОВ; англ. Center for Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R) Института Бека. Вместе с Аароном Т. Беком он создал когнитивную терапию, ориентированную на восстановление (КТОВ, англ. Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R), и провел фундаментальные исследования для подтверждения ее эффективности. Пол Грант является лауреатом наград Национального альянса по психическим заболеваниям, Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси и Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии. Он руководит крупными проектами в области КТОВ, в том числе на международном уровне. Разработал групповые, семейные и средовые подходы к терапии, участвует в исследовании позитивных убеждений и командной работы в рамках КТОВ.

Эллен Инверсо – психиатр, руководитель Центра когнитивной терапии по клинической подготовке. Создала новаторские программы КТОВ (CT-R) для психиатрических стационаров, школ и общественных объединений. Особое внимание в этих разработках уделяется подросткам, людям, склонным к экстремальным формам аутоагрессии, семьям, а также лицам, возвращающимся в общество после долгого нахождения в специализированных учреждениях. Доктор Инверсо курирует работу начинающих специалистов по КТОВ, наставляет опытных коллег-психиатров, помогая добавить КТОВ в их арсенал. Она также является соавтором учебных программ для равных консультантов и тренеров-экспертов по КТОВ.

Аарон П. Бринен – психиатр, доцент кафедры психиатрии Медицинского колледжа Дрексельского университета, руководит центром распространения, развития, изучения и практики КТОВ (CT-R). Доктор Бринен – один из создателей КТОВ (CT-R), занимался вопросами адаптации этого подхода к условиям индивидуальной и групповой терапии, к условиям стационарного лечения. Он обучает психиатров и психотерапевтов. Также ведет клиническую практику, занимается когнитивно-поведенческой терапией людей с шизофренией, посттравматическим расстройством и другими нарушениями.

Димитрий Периволиотис – доктор философии, психолог службы медицинской помощи ветеранам в Сан-Диего и доцент кафедры психиатрии Университета Калифорнии. В службе медицинской помощи ветеранам он является координатором Центра КТОВ (CT-R). Он также руководит учебным отделом межпрофессионального сообщества в области психосоциального восстановления и реабилитации ветеранов в Университете Калифорнии. Доктор Периволиотис ведет сеансы индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии людей с психозами, посттравматическими расстройствами и другими нарушениями. Также курирует, обучает и консультирует стажеров – специалистов по психологии, психиатрии и социальной работе. Доктор Периволиотис – один из создателей КТОВ (CT-R).

Предисловие научных редакторов

Уважаемые читатели, вы держите в руках необычную книгу. Это послание. Точнее, это наследие, содержащее очень важное послание. Это последняя книга, над которой успел потрудиться Аарон Бек. Вместе с Полом Грантом и командой коллег он создал терапию, в которую вложил всю свою накопленную мудрость. Что же помогло А.Т. Беку совершить этот терапевтический прорыв и новый подвиг Прометея в столь почтенном возрасте? На наш взгляд, ресурсом и источником творчества был пронесенный через всю жизнь удивительной силы мотив его деятельности – любовь к познанию и помощи людям.

Создание когнитивной модели и соответствующей терапии еще при жизни сделало А.Т. Бека патриархом психотерапии, специалистом, который лично помог многим пациентам, но еще большему числу людей он помог, обучив и вдохновив тысячи своих последователей и учеников. Созданная А.Т. Беком генеративная когнитивная модель еще четче определила теорию и практику когнитивно-поведенческой терапии, ставшей к тому времени ведущим направлением психотерапии среди практикующих профессионалов во всем мире. Однако А.Т. Бек не стремился почивать на лаврах оставшиеся годы своей жизни, он хотел обобщить результаты своих многочисленных исследований, наблюдений и размышлений в виде принципиально нового взгляда на психическое здоровье и расстройства человека, его потенциал к восстановлению и самореализации. И, что самое замечательное для него и всех нас, у него это в полной мере получилось.

Затаив дыхание и не скрывая своего чрезвычайного интереса, я (Д. В.К.) слушал его разговор с Полом Грантом на чествовании 95-летия Аарона Бека в Филадельфии. По огоньку в глазах Бека и его буквально юношескому энтузиазму было понятно без слов – они с Грантом в полной мере осуществили задуманное. Всему человечеству оставалось только дождаться презентации этого свершения, которая раскроет детали революции в области ментального здоровья. Эта книга и стала такой развернутой презентацией нового подхода, преподаваемого в Институте Бека сегодня наравне с классическим вариантом КПТ. Новый подход привел к заметным и важным изменениям в когнитивно-поведенческой терапии. Джудит Бек в своих выступлениях, статьях и третьем издании книги «Когнитивно-поведенческая терапия» анонсировала концептуализацию «сильных сторон», термин устремления и другие важные понятия когнитивной терапии, ориентированной на восстановление (КТОВ, CT-R).

Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, наследует когнитивную модель как основу терапии, но при этом значительно отличается по методологии и технологии работы. Работа в КТОВ на каждой сессии начинается с активизации адаптивного режима: терапевты учитывают интересы клиента, применяют подходящие способы вовлечения и усиливают этот режим, акцентируя внимание на позитивных убеждениях. Далее начинается работа с определением и развитием устремлений клиентов, а также поиском жизненных смыслов, стоящих за этими устремлениями. Разделяя устремления на небольшие достижимые шаги, клиенты совместно с терапевтами создают реалистичные планы действий, обращая внимание на позитивный опыт, достижения и развитие самоконтроля.

Созданная изначально для работы с тяжелыми ментальными проблемами, с клиентами, страдающими психотическими симптомами, КТОВ применяется сегодня при различных состояниях, включая тревожные и депрессивные расстройства, и отлично себя показала, в том числе в работе с немотивированными клиентами. Ставя в центр терапии не психическое заболевание и связанные с ним медикализм, госпитализм и «пациентский» режим поведения человека с диагнозом в качестве прогрессирующего шаблона компенсаторной стратегии, а человека с его интересами и социальными связями, этот вариант психотерапии берет лучшее у различных школ когнитивно-поведенческой терапии, позитивной психологии, гуманистического и психодинамического направлений психотерапии и является трансдиагностическим и индивидуально-центрированным подходом.

Русскоязычное издание этой книги мы редактировали вместе с Альбертом Инзировичем Муртазиным, внимательно исследуя перевод каждого термина, стараясь бережно и точно донести смысл, вложенный в него авторами подхода. Мы оба искренне желаем заинтересованному читателю открыть для себя в этой книге новые пути помощи людям с тяжелыми ментальными проблемами, еще глубже узнать о ресурсах психики человека, его социальных взаимодействиях, а также о специфической форме развития когнитивно-поведенческой терапии в ее ориентации на восстановление.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека

Альберт Инзирович Муртазин, врач, клинический психолог, преподаватель и супервизор Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, консультант в центре когнитивно-поведенческой терапии BeCBT (Москва)

Предисловие

Лечение серьезных психических заболеваний в наши дни становится эффективнее. В последние два десятилетия появляется все больше новых перспективных направлений. Признанные классические методы – моральная¹ терапия, трудотерапия, рекреационная терапия, арт-терапия и клубная модель² – дополняются новыми подходами. Например, это работа с социальными навыками, организация занятости, субсидируемое жилье, когнитивная коррекция, когнитивно-поведенческая терапия. По каждому из этих подходов уже накоплена собственная доказательная база (Jay, 2016; Lieberman, Stroup, Perkins, & Dixon, 2020).

Эта книга – шаг вперед в комплексной терапии сложных состояний. Описанные здесь ноу-хау являются результатом двадцати лет работы ученых. Тысячи людей внесли свой вклад в этот труд, а самый важный вклад, конечно, принадлежит тем, кто имеет диагноз.

Все началось с того, что двое из нас – Грант и Бек – начали работать с людьми, которым поставили диагноз «шизофрения». Врачи и родные хотели помогать им эффективнее. Со временем этот «побочный» проект стал нашей страстью и нашей миссией. Сначала были беседы со специалистами и людьми, столкнувшимися с диагнозом. Затем – наблюдения в стационарных отделениях, индивидуальных и групповых сессиях, семьях. Позднее эти наблюдения стали материалом для исследований.

Проведенные исследования подтвердили нашу теорию: работая с убеждениями, можно понять, каким образом люди, имеющие психические расстройства, застревают в трудностях и каким образом они могут с этими трудностями справиться. Мы разработали эффективный метод, который существенно расширяет возможности терапии. Клинические и практические исследования показали: наш подход позволяет людям жить лучше, он помогает им жить прекрасной жизнью.

Люди, попавшие в трудные обстоятельства, часто сильнее, чем они о себе думают. У них есть возможности, в которые они сами могут не верить. Нам нравится видеть, как эти люди превосходят все ожидания окружающих – приходят в норму, развиваются, процветают и наслаждаются жизнью. Делают мир лучше, ищут и находят свою миссию.

Мы с оптимизмом смотрим на возможности, которыми обладает каждый человек, но не смотрим на мир через розовые очки. Проблемы могут казаться непреодолимыми – как тем, у кого они, собственно, есть, так и тем, кто хочет помочь близким, находящимся в сложной ситуации.

У него на голове одеяло. Она не говорит. Он говорит сам с собой весь день. Она выходит из комнаты раскачиваясь. Он глотает предметы. Она говорит, что она Бог.

Как за всем этим разглядеть человека? Эта книга подскажет вам как.

Это может быть очень, очень трудный процесс – но и очень плодотворный. Когда в нашей работе с клиентами происходил прорыв, мы просто плакали – вместе с их врачами-психиатрами и родными. Таким прорывом может быть что угодно.

Впервые за 20 лет с кем-то подружиться. Пойти на свидание после 40 лет непрерывного пребывания в стационаре. Стать волонтером, чтобы помогать детям. Основать модный клуб. Стать активным членом местной церковной общины.

Если вы хотите создавать, поддерживать и усиливать успех у таких клиентов, то эта книга поможет вам в этом.

Жизнь нелинейна. У всех случаются взлеты и падения. Неудачи могут казаться особенно сокрушительными, если человек только начинает жить так, как выбрал сам.

Может ли он использовать свою внутреннюю силу, чтобы продолжать попытки? Может ли он стать устойчивее, чтобы больше участвовать в жизни общества и помогать другим? Понимает ли он, что движется вперед, даже когда что-то не получается?

Если вы хотите дать людям возможность достичь своей цели, несмотря на все жизненные проблемы, эта книга покажет вам как.

Кому она пригодится? Тем, кто работает в исправительных учреждениях, государственной больнице (обычной или судебно-психиатрической), центре неотложной помощи, социальной службе, кризисной или терапевтической группе, общественном психологическом центре, а также тем, кто ведет частную практику. Подход, который мы подробно описываем в этой книге, оказался успешным во всех этих местах.

Ваша роль может быть разной – куратор, арт-терапевт, специалист по уходу, нарколог, медсестра, эрготерапевт, консультант «равный равному» (peer provider³) или реабилитолог, психиатр, психолог, социальный работник или специалист по профессиональному образованию. Наш подход оказался полезным для всех этих специалистов.

В содержании этой книги вы найдете синтез разных подходов: мы использовали гуманистическую традицию из работ Роджерса (1951) и Маслоу (1954), поведенческую традицию, представленную в работах Скиннера (Liberman, 2008) и Вольпе (1990), психодинамическую модель Ариети (1974) и других. Также здесь представлена и концепция психиатрической реабилитации Уильяма Энтони (1980) и его коллег.

Когнитивная модель (Beck, 1963) и теория режимов (modes) (Beck, 1996) образуют теоретическую карту, которая связывает все эти элементы воедино. Мы стремимся к реализации надежд, расширению возможностей и достижению целей (Davidson et al., 2008). Мы называем свой подход когнитивной терапией, ориентированной на восстановление (КТОВ, англ. Recovery-Oriented Cognitive Therapy, CT-R).

Вы сможете использовать навыки, которые у вас уже есть, чтобы добиться впечатляющих результатов. На рис. 1 показано, как сильные стороны других терапевтических подходов совпадают с КТОВ.

Основное внимание мы уделяем тому, как что-то делать. КТОВ основана на теории и исследованиях. Но цель этой книги – помочь вам научиться действовать.

Есть несколько дополнительных сторон КТОВ, которые, по нашему мнению, должны привлечь ваше внимание:

• Фокус на позитивных сторонах. Многое из того, что вы найдете в этой книге, направлено на развитие позитивных эмоций, убеждений и действий. Мы акцентируем внимание на позитиве не потому, что мы такие приятные люди, а потому, что это работает. Оказывается, такой подход – это отличный способ познакомиться с людьми, узнать их индивидуальность и помочь им построить лучшую жизнь и лучшее «Я» (Grant & Inverso, in press; Grant, Perivoliotis, Luther, Bredemeier, & Beck, 2018). Страдающие от серьезных психических расстройств люди имеют множество причин не обращаться за помощью. Часто бывает, что люди не доверяют врачам – ведь они могли быть разочарованы медицинской помощью в прошлом (Dixon, Holoshitz, & Nossel, 2016). Мы фокусируемся на позитивных сторонах, и это помогает преодолеть отсутствие доверия. Фокус на позитивных сторонах, которого мы придерживаемся, может помочь вам преодолеть эти проблемы недоверия; он служит связующей и поддерживающей силой, жизненной силой КТОВ.

Рис. 1. Пересечения КТОВ с другими подходами. КПТ, когнитивно-поведенческая терапия; КПТп, когнитивно-поведенческая терапия психозов; ДПТ, диалектическая поведенческая терапия; АСТ, терапия принятия и ответственности

• Ориентация на действие. В этой книге самое главное – это действие. Действовать нужно, чтобы начать строить желаемую жизнь, чтобы двигаться к благополучию. Но мало просто что-то делать. Нужно действовать стратегически, чтобы добиться радикальных позитивных изменений.

• Расширение возможностей через убеждения. Действия тесно связаны с убеждениями. Положительный опыт помогает выработать и укрепить положительный взгляд на себя, других и будущее. Укрепить убежденность в том, что человек хорош, достаточно силен, что он способен справляться с трудностями – значит расширить его возможности. В этой книге вы найдете рекомендации, которые помогут этого достичь.

• Инновационные подходы к проблемам. Бред, дезорганизация, агрессивное поведение, в том числе аутоагрессия, употребление психоактивных веществ – со всеми этими проблемами мы можем работать.

• Применимость к реальным трудностям. Люди сталкиваются со множеством проблем. Наш подход основан на когнитивной модели Бека (2019b). За почти 60 лет своего существования эта модель показала свою эффективность. Вы увидите, что никто не слишком сложен, никто не испытывает слишком серьезных проблем. Каждый человек может продвинуться на пути к жизни, которую он хочет проживать.

• Фокус на человеке в целом. Работая с позитивными действиями и убеждениями, формулируя проблемы клиента, мы создаем карту, которая поможет человеку восстановиться. Мы не рассматриваем проблемы в отрыве от интересов, устремлений и достоинств человека. Мы создали форму, позволяющую сосредоточить внимание на человеке в целом, – Карту восстановления. Вы найдете такую карту в каждой главе. Это поможет организовать ваше мышление, поможет скоординировать действия многопрофильной команды, обеспечит непрерывность оказания помощи человеку, который в ней нуждается.

Эта книга поможет вам научиться ориентироваться в КТОВ. Всего в ней 15 глав, которые мы объединили в три части:

Часть I – Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление: модель преобразования и расширения возможностей. Первые шесть глав познакомят вас с базовой моделью КТОВ и принципами ее работы.

Часть II – Расширение возможностей для решения типовых проблем. Исходя из основных принципов КТОВ мы сформулируем стратегию работы с распространенными трудностями: это может быть бред, галлюцинации, коммуникативные проблемы, травмы, самоповреждение, агрессивное поведение и т. д.

Часть III – Сферы применения КТОВ. В последних четырех главах мы подробно рассмотрим условия и режимы применения КТОВ: индивидуальную терапию, терапевтическую среду, групповую терапию и семью.

Язык имеет значение

Мы старались достичь баланса в отношении формулировок, то есть пользовались языком, который учитывает жизненный опыт людей и в то же время является достаточно точным. В психиатрии много негативно окрашенных терминов, способных снизить успех терапии. Некоторые выражения вводят людей в заблуждение, другие просто ложны, некоторые расстраивают, а некоторые – стигматизируют людей с диагнозом.

Наша цель – перейти на общение в дестигматизирующей и непредвзятой манере, подчеркнуть, что всегда есть возможность что-то улучшить. Мы действуем иначе, чем большинство авторов, которые занимаются психопатологиями. Общее мнение всех специалистов, вносящих вклад в развитие КТОВ в том, что слова имеют большую силу – мы предполагаем, что этот подход будет развиваться и дальше.

В этой книге мы называем тех, кому вы оказываете помощь, не «пациенты», а «люди». Люди, которым был поставлен диагноз и у которых есть проблемы с психическим здоровьем. Пытаясь найти баланс, мы назвали эту книгу «Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, для людей с серьезными психическими расстройствами». Мы используем местоимение «он», говоря о любом конкретном человеке в единственном числе⁴. Примеры, которые мы приводим в этой книге, основаны на реальных событиях, но не описывают ситуацию конкретного человека и не содержат закрытой медицинской информации. В приложении А даны определения некоторых общих терминов, которые мы используем.

Эта книга вышла в печать в непростое время, когда разразилась пандемия COVID-19.

Мы согласны с утверждением бывшего главного санитарного врача США Вивека Мурти (2020), что рецептом для борьбы с распространением вируса является не социальное, а физическое дистанцирование.

КТОВ – это подход, ориентированный на действия, подход, в котором очень важна связь между людьми. Решить эту задачу можно посредством телемедицины⁵, а также с помощью телефона. Даже если нужна физическая дистанция, социальная связь может быть успешной. Мы включили текст о телемедицине в главы 3 и 12. Кроме того, мы дадим рекомендации, которые помогут добиться успеха в практике КТОВ в «дистанционном режиме».